Медикаментозное лечение ожирения

Медикаментозное лечение ожирения                                                                              основные положения

 
   1).  Медикаментозное лечение не используется для получения кратковременного эффекта, так как пациенты, которые хорошо «отвечают» на лекарственные препараты, после прекращения их приема вновь набирают вес. Лечение эффективно только при длительном приеме препаратов.  
   2). Лекарственные средства необходимо принимать длительно, поэтому важно тщательно анализировать отдаленные факторы риска ожирения, течение сопутствующих ожирению заболеваний, побочных эффектов и стоимости лечения. Это трудно сделать, так как исследования действия препаратов продолжались не более 2 лет. 
   3). Если нет эффекта в течение 4 недель, то успех терапии маловероятен. 
   4). При постоянном приеме лекарств вес снижается, но примерно через год вновь начинает увеличиваться. Это говорит о том, что только медикаментозное лечение не дает длительного результата, что, видимо, объясняется снижением эффективности препаратов при продолжительном приеме и/или прогрессированием ожирения, как болезни. 
   5). Современные препараты имеют много побочных эффектов, "работают" не у всех и снижают вес довольно медленно. К концу первого года лечения масса тела снижается на несколько процентов, а количество пациентов, достигших клинически значимого снижения веса невелико.  
   6). Трудно судить об эффективности препаратов, так как нет четких критериев назначения, то есть подбирается "методом научного тыка", в исследованиях принимало участие  небольшое число людей, и сами исследования были непродолжительными - не более 2 лет.  
   7). Наиболее эффективно комплексное назначение препаратов в сочетании с изменением поведения, диетой и физическими упражнениями. При использовании только таблеток риск развития побочных эффектов выше, чем предполагаемая польза. 
 
   Лекарственная терапия не рекомендуется детям, при беременности и лактации, а также лицам старше 65 лет, так как в этих группах не изучены эффективность и безопасность применения препаратов для лечения ожирения. Не рекомендуется одновременный прием нескольких препаратов со сходным механизмом действия. 

                Показания для назначения таблеток для похудения:  

 •  ИМТ> 30 кг/м2, 
  •  ИМТ> 27 кг/м2 при наличии  с абдоминального ожирения (отложение жира в области живота), факторов риска, сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, инсульт и т.д.), наследственной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям.  

            Группы препаратов для                                                                              похудения:  

  1. Центрального действия – подавляют аппетит, действуют непосредственно на ЦНС (аноректики, сибутрамин, флуоксетин); 
   2. Периферического действия – блокируют усвоение определенных веществ в ЖКТ (орлистат, акарбоза); 
   3. Периферического и центрального действия - усиливают термогенез (эфедрин и кофеин, тиреоидные гормоны,  атипичные бета-адренэргические агонисты (BRL 26830А и BRL 35135), гормон роста). 
 
   В России в настоящее время официально зарегистрировано только 2 препарата для лечения ожирения:                                  сибутрамин и орлистат (Ксеникал). 
 
      Рассмотрим некоторые препараты подробнее. Информация приводится из медицинских справочников.

 
    Сибутрамин (меридиа, голдлайн, линдакса, редуксин, слимия и др.) - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Действие двойное - подавление аппетита и усиление термогенеза (ускорение обменных процессов). 
      Особые указания при приеме данного препарата: 
   -Препарат слабо эффективен, если не ограничить калорийность рациона питания на 20-40% и не совместить с физическими нагрузками.  
   -Лечение осуществляется только под жестким врачебным контролем и только в случаях, когда консервативное немедикаментозное лечение не принесло результата!  
   -При лечении, в первые два месяца необходимо контролировать артериальное давление (АД) и частоту пульса не реже одного раза в две недели, затем, не реже одного раза в месяц. При стабильном подъеме АД до 145/90 мм.рт.ст. лечение прекращается.  
  -При появлении боли в груди, усиливающегося диспноэ (нарушении дыхания) и отеке нижних конечностей – немедленное обращение к врачу для диагностики легочной гипертензии.  
   -Может уменьшаться слюноотделение, что способствует развитию кариеса, периодонтальных заболеваний, кандидоза и дискомфорта в полости рта.  
   -Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания. 
      Противопоказания: 
   Индивидуальная непереносимость (20% случаев), вторичные ожирения, нервные расстройства пищевого поведения, психические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, врожденные пороки сердца, декомпенсированная СН, тахикардия, аритмия, повышенное АД – больше 145/90 мм.рт.ст., инсульт, нарушение мозгового кровообращения), феохромоцитома, глаукома, гипертиреоз, нарушения в работе почек и печени, алкоголизм, наркомания, при приеме ингибиторов МАО, прием веществ действующих на ЦНС (антидепрессантов, нейролептиков, триптофана и др.), одновременный прием иных препаратов для снижения массы тела.  
     Ограничения к применению: 
   Эпилепсия, непроизвольные сокращения мышц или нарушение артикуляции (моторно-вербальный тик), детский и пожилой возраст (у лиц младше 18-ти лет и старше 65-ти безопасность и эффективность применения не известна), беременность и кормление грудью (категория действия на плод по FDA — C). С осторожностью назначается при гипокалиемии и гипомагниемии.  
     Побочные действия: 
   Наиболее частые проявления - сухость во рту, анорексия, инсомния, запор или диарея, головная боль. 

  В период лечения необходимо ограничивать употребление алкоголя – снижается анорексигенный эффект и дополнительно токсически поражается печень!                                                                                                                                                           
 
    Орлистат (Ксеникал)- действует на желудочную и панкреатическую липазы, препятствуя расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. 

  Побочные действия препарата: 
   -маслянистые выделения из заднего прохода, 
   -жирный стул (стеаторея), 
   -учащение дефекации, 
   -императивные позывы на дефекацию (внезапное желание опорожниться), 
   -жидкий стул, 
   -недержание кала.                                                                                                                                                                               
   Эти эффекты непосредственно связаны с количеством жира, потребляемого пациентами с пищей. Применение Ксеникала одновременно с пищей, содержащей большое количество жира (>30% калорийности суточного рациона), сопровождается вышеперечисленными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. При четком соблюдении рекомендаций по питанию (потреблении жира не более 30% от суточной калорийности), у большинства пациентов побочные эффекты при приеме препарата обычно проходят через несколько месяцев. Так же необходимо помнить о существовании «скрытых» жиров во многих продуктах (мясных, молочных и т. д.). 

   Флуоксетин ( апо-флуоксетин, депрекс, депренон, портал, продеп, прозак, профлузак, флоксет, флувал, флуксонил, флуоксетина гидрохлорид, фрамекс и др.) - селективный ингибитор обратного захвата серотонина, ускоряет чувство насыщения, снижает количество потребляемой пищи, улучшает настроение, устраняет нервную булимию.   
     Особые указания: 
   -Во время лечения прием алкоголя противопоказан!  
   -Не рекомендуется лицам старше 65-ти лет и младше 18-ти (отмечены тяжелые побочные явления).  
   -При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, функциональных нарушениях печени и почек, при лечениях депрессий у пациентов с недостатком массы тела (препарат обладает анорексигенными свойствами).  
   -С особой осторожностью применяется у больных с суицидальными наклонностями! Так же, риску суицида подвержены пациенты ранее употреблявшие другие антидепрессанты или, если появляются признаки высокой утомляемости, сонливость или двигательное беспокойство в результате лечения флуоксетином.  
   -Не рекомендовано совмещение с электросудорожной терапией - высок риск возникновения длительных эпилептических припадков.  
   -Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, чья профессия связана с повышенной концентрацией внимания. 
      Побочные действия: 
   Наиболее частые проявления- потеря массы тела, потливость, гиперемия лица и шеи с ощущением жара, злокачественный нейролептический синдром, зевота, озноб, лихорадка, гриппоподобный синдром, гипотермия, лимфоаденопатия, в т.ч. увеличение миндалин, фарингит. 
     Описаны летальные исходы! 
 
    Акарбоза (глюкобай) - это гипогликемическое средство, которое инактивирует фермент альфа-глюкозидазу и блокирует всасывание простых сахаров (глюкозы и других моно- и дисахаридов) из кишечника. Акарбоза назначается при сахарном диабете типа 1. При сахарном диабете типа 2 - в составе комбинированной терапии или при преддиабетических состояниях, но только в том случае, если диетотерапия в сочетании с производными сульфонилмочевины не дали никакого результата после 6-ти месяцев лечения.                       
   Самое частое осложнение у здоровых людей, принимающих акарбозу – гипогликемия, она проявляется обильным потоотделением, мучительным чувством голода, покалыванием в пальцах и губах, мелкой изнуряющей дрожью, ощущением постоянного холода, общей слабостью, неспособностью сконцентрироваться и повышенной утомляемостью, ростом количества пуринов в крови. Если гипогликемия затянулась (не важно по какой причине), то начинается поражение центральной нервной системы (ЦНС): повышенная раздражительность, психозы, депрессивные и тревожные расстройства психики, головные боли, затуманивание и двоение зрения, частая зевота, судороги, дремотные состояний днем и бессонница в ночное время. 

  Анорексигенные вещества (аноректики) - подавляют чувство голода, «помогают» соблюдать диету, но при этом не происходит стойкой нормализации пищевого поведения. После их отмены восстанавливается прежний стереотип питания, прежний вес и плюс - дополнительные килограммы.  
    Представители - амфетамин и его производные. 
  Амфетамин - стимулятор центральной нервной системы, аналог гормонов адреналина и норадреналина. Сульфат амфетамина называется фенамин. Амфетамин можно рассматривать как синтетический аналог эфедрина. Он был получен в 1932 году как средство, которое подавляет аппетит, а вскоре после этого появились сообщения о злоупотреблении им. 
  Стимулирующий эффект заключается в повышении активности и бодрости, снижении утомляемости, приподнятом настроении, увеличении способности концентрировать внимание, понижении аппетита и снижении потребности во сне. 
  Высокие дозы могут вызвать судороги, стереотипные (навязчиво повторяющиеся) движения или психоз. При окончании действия препарата за этими поведенческими реакциями почти всегда следуют депрессия и утомление, что индивидуально для каждого человека. 
  Длительное применение (более одного месяца) способно привести к истощению как психическому, часто проявляющемуся в виде психозов, так и физическому, в виде слабости, сильного похудения. Кроме того возможно нарушение работы почек, печени, снижение иммунного ответа, ухудшение зрения, легочная эмболия, поражение сердечной мышцы и др. Амфетамин и его производные, даже при одноразовом применении, крайне опасны для гипертоников, лиц старше 50-ти лет или страдающих чрезмерным ожирением – могут спровоцировать гипертонический криз или инсульт.

  Амфетамин и его аналоги входят в состав ряда средств для контроля массы тела, не сертифицированных в России, а также содержатся во многих препаратах «для похудения», продаваемых под видом лекарств, биологически активных добавок и пр. 
    Они противопоказаны практически во всех случаях осложненного ожирения. 

  Перечень  препаратов, которые успешно использовались  раньше, а сейчас запрещены к обороту на территории РФ:  
    • Фенамин (актедрин, алентол, амфамин, амфедрин, амфетамина сульфат, бензедрина сульфат, бензопрамин, эуфадин, изоамин, ортедрин, психедринум, психотон, рацефен, рафетамин, симпамин, симпатедрин и др.); 
    • Фепранон (абулемин, амфепрамон, анорекс «орто», данулен, диэтилпропион, добесин, керамин, наторексик, параболин, регенон, тануэйт, тепанил, тулинал и др.); 
    • Дезопимон (адеран, адипекс, апседон, авикол, авипрон, зантил, ионамин, люкофен, обеникс, обефен, оби-кап, оби-трим, рибал, терамин, фастин, фентеркот, фентермин, фентрайд, фенфлюрамин, хлорфентермин гидрохлорид и др.;) 
    • Мазиндол (тепенак, теронак, афилан, димагрир, магрилан, самонтер, санорекс, теренак). 
 
   Эти препараты запрещены из-за низкой эффективности и развития серьезных побочных эффектов (препараты на основе амфетамина):  
   -Для достижения эффекта требовалось постоянное увеличение дозы; 
   -Психологическая зависимость ; 
   -Бессонница, общее повышенное возбуждение, судороги ; 
   -Истощение ЦНС, а при длительном регулярном применении (свыше трех месяцев) психозы; 
   -Поллакиурия и общее обезвоживание организма, диарея или запор, сухость во рту ; 
   -Повышение артериального давления, поражения сердечной мышцы или сердечных клапанов, тахикардия и аритмия; 
   -Отсутствие эрекции у мужчин из-за сильного сужения периферических сосудов; 
   -Легочная эмболия (тромбом закупоривается ответвление артерии) или легочная гипертензия; 
   -Тяжелые поражения печени (токсический гепатит); 
   -Подавление иммунной системы (снижение ответа); 
   -Поражение органов зрения и др. 

В связи  с ростом ожирения во всем мире существует высокая потребность в эффективных, безопасных при длительном применении медикаментозных препаратах. Поэтому  поиск новых средств для снижения веса продолжается. 

 Таким  образом, медикаментозное лечение  - это не 100% гарантия похудения. Этот метод лечения работает только у небольшой категории пациентов и в обязательном сочетании со сбалансированным питанием и физической нагрузкой. Удержание достигнутой в процессе похудания массы тела является наиболее трудновыполнимой частью программы по лечению ожирения. Прежде чем принять "красивую пилюлю", хорошо подумайте о последствиях для своего здоровья.