Место плановой хирургии в язвенной болезни ДПК

 

Место плановой хирургии в язвенной болезни  ДПК.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кисловодск 2013г.

За последние 10-20лет в хирургическом  лечении язвенной болезни, в плановом порядке, произошли значительные изменения. Резко сократилось количество больных  оперируемых в плановом порядке. Так по нашим данным в РСО-Алания если в 1990 годах в плановом порядке  выполняли более 250операций по язвенной болезни ДПК, то уже 2000г. это количество сократилось до 40 в год.

Таблица №1.

Хирургия язвенной болезни желудка и ДПК в  РСО - Алания

 

Этот факт отмечают все практикующие хирурги. Многие исследователи, это  связывают с внедрением в практику современных достаточно эффективных  противоязвенных  медикаментозных международных стандартов лечения. В то же время количество больных с острыми осложнениями язвенной болезни не имеют тенденции к снижению, что несомненно противоречит выше сказанному. Бесспорным, положительным является резкое сокращение количества оперируемых больных по поводу хронических осложнений язвенной болезни ДПК. Сегодня выросло молодое поколение хирургов хорошо оперирующих на печени, желчном пузыре, поджелудочной железе, кишечнике, как открытым способом так и эндовидеоскопически и при этом не имеют практики операций на желудке, что несомненно сказывается на их профессиональное мастерство.

Многолетний мониторинг проблем язвенной болезни показывает, что полностью излечить больных язвенной болезнью, несмотря на применение современных лекарственных препаратов, удается не у всех больных. Определенный процент, по нашим данным до 20-25% больных плохо поддается современной противоязвенной терапии. У части из них наступает острые и хронические осложнения язвенной болезни ДПК. При этом количество больных с хроническими осложнениями (стеноз, пенетрация) значительно меньше, чем острые. Хотя при патогенетическом подходе к острым язвенным осложнениям можно констатировать у них наличие хронической язвы, как источник осложнений.

Итак, на сегодняшний день практикующие врачи, терапевты, гастроэнтерологи и  хирурги периодически встречаются  с больными с длительным язвенным анамнезом аккуратно или не очень  лечившимся, но плохо поддающимся  современным медикаментозным методам  лечения. Эта та категория больных которая нуждается в патогенетическом подходе к решению вопроса тактики лечения. У них консервативная терапия недостаточно эффективна, а вопрос хирургического лечения не решается. По нашему мнению в вопросе тактик и лечения хронической язвенной болезни проблемной остаются именно эта группа больных.

Считаем, у язвенных больных с  длительным анамнезом более 10 лет, на фоне проводимой современной терапии  частые обострения, более двух раз в год при наличии незаживающей язвы и признаков стеноза ДПК – надо ставить показания к хирургическому плановому лечению. Этих больных немного, но они есть. Как правило эти больные наблюдаются и лечатся у терапевта, гастроэнтеролога.

Вопрос о методе хирургического лечения язвенной болезни ДПК  также остается открытым. Большинство  исследователей отдают предпочтение резекционным методам лечения язвенной болезни  ДПК. Лишь небольшое количество авторов, в России, отдают предпочтение органосохраняющим  операциям с различными вариантами ваготомии. Несмотря на более чем 40 летнюю историю изучение вопросов физиологии ваготомии, ее патогенетическую обоснованность и фундаментальные работы всех ее аспектов, с изучением отдаленных результатов до сих пор у многих врачей она ассоциируется с пересечением седалищного нерва. Трудно после такого объяснения роли вагуса говорить с оппонентом.

Наш опыт хирургического лечения язвенной болезни ДПК более 40 лет. За это  время коллективом клиники по поводу язвенной болезни ДПК выполнено  более 1200 резекций желудка и 680 органосохраняющих  с ваготомией операций. Из них в плановом порядке выполнено 162 органосохраняющих и органощадящих операций с ваготомией.

У нас есть возможность сравнить непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка и различные  варианты ваготомии с дренирующими и пилоросохраняющими операциями. При изучении этих результатов получены достоверные данные в пользу органосохраняющих операций с ваготомией.

В отдаленном периоде не у одного больного после резекции желудка  не получены отличный результат с  высоким качеством жизни. В то время как после органосохраняющих  операций с ваготомией у 85,1% получены отличные и хорошие результаты, у 8,2% удовлетворительные и у 6,7% неудовлетворительные.

Физиологи и исследователи, изучающие язвенную болезнь ДПК с патогенетических позиций однозначно высказываются о негативных последствиях резекций желудка. К сожалению фундаментальные исследования Российских и Советских ученых (И.П.Павлов, Фишзон-РыссЮ.Н.) о роли секреции НCl в патогенезе язвенной болезни сегодня забыты.

Таблица№2 

Характер  выполненных операций в плановом порядке по поводу язвенной болезни  ДПК.

СПВ+ПП Финнея	112
СПВ+ДП	43
АЭ+ТВ	7
ВСЕГО	162

 

Таблица №3

Показания к хирургическому плановому лечению хронической  язвенной болезни

Патоморфологические изменения в  ДПК	Объем выполненной операции			ВСЕГО
	СПВ+ПП Финнея	СПВ+ДП Оноприева	ТВ+АЭ
1.Постязвенный стеноз пилорического жома II-IIIстепени	65			65
2.Постбульбарный, постязвенный стеноз ДПК II-IIIстепени		43		43
3.Пенетрирующая язва ДПК с признаками  стеноза	47			47
4.Сочетание язвенной болезни ДПК  с функциональной дуоденальной  непроходимости II-IIIстепени			7	7
ИТОГО:	112	43	7	162

 

Считаем что показания к хирургическому лечению язвенной болезни ДПК в каждом конкретном случае должно быть индивидуальным и основываться не только на клинике, но и патоморфологических изменения самой язвы и показателях продукции HCl. При этом отдавая предпочтение органосохраняющим операциям с СПВ не исключали и резекцию желудка, по абсолютным показаниям (функциональная ХДН)

Отдаленные результаты органосохраняющих  операций определены по методике Visik, а индекс качества жизни с использованием вопросника ИКЖ ФХК разработанный Кузиным Н.М. и Крыловым Н.Н., а также вопросника Центра болезней пищеварения Медицинского университета штата Южная Каролина (США) (DDA-15).

Таблица №4

Отдаленные результаты органосохраняющих и органосберегающих операций язвенной болезни в плановом порядке, по Visik

Результат	Кол-во больных	%
отличный	110	68,1
хороший	27	17,0
удовлетворительный	13	8,2
плохой	12	6,7
ИТОГО	162	100%

 

По срокам наблюдения больные распределились следующим образом: до 3лет-24(15%); 4-10лет - 74(46%); 11-15лет - 45(27%); более 16лет – 19(12%).

Оценка отдаленных результатов  в зависимости от характера операции представлена в таблице №5

результат	Характер операции
	СПВ+ПП Финнея	СПВ+ДП	АЭ+ТВ	ВСЕГО
отличный	79 (70,5%)	31 (72,2%)		110 (68,1%)
хороший	18 (16,3%)	7 (16,3%)	2	27 (17,0%)
удовлетворительный	5 (4,4%)	3 (6,9%)	5	13 (8,2%)
плохой	10 (8,8%)	2 (4,6%)		12 (6,7%)
ИТОГО	112 (100%)	43 (100%)	7	162

 

Как видно  из таблицы достоверных различий между СПВ+ПП по Финнею и СПВ+ДП, нами не получено. И не получено ни одного отличного результата после ТВ+АЭ, хотя они признаны вполне удовлетворительными и среди них нет больных с рецидивом язвенной болезни.

При выборе метода операции на равне с патоморфологическими изменениями язвенного субстрата основывались на базальную и стимулированную секрецию желудочного сока.

 

Таблица №6

Желудочная секреция и  характер операций

секреция	операция			ВСЕГО
	СПВ+ПП	СПВ+ДП	ТВ+АЭ
Гиперсекреция (БПК7,2; МПК16,0)	112	38	7	157
Нормосекреция (БПК 3; МПК14,0)		3		3
Гипосекреция (БПК1,4; МПК8,4)		2		2
ИТОГО	112	43	7	162

Желудочную секрецию определяли аспирационно-титрационным методом в ммоль/час, а стимуляцию HCl проводили пентагастрином. Как видно из таблицы, только у 5 больных показатели желудочной секреции не были повышенными, а у всех остальных они в пределах гиперсекреции.

При анализе отдаленных результатов  хирургического лечения на равне с эндоскопической, рентгенологической диагностикой состояние желудка и ДПК, определяли состояние желудочной секреции.

Таблица №7

Отдаленные результаты органосохраняющих и органосберегающих операций

Результат	Состояние желудочной секреции			количество
	гиперсекреция	нормосекреция	гипосекреция
Отличный		98	12	110
Хороший		24	3	27
Удовлетворит.	11	1	1	13
Плохой	12			12
ИТОГО	23	123	16	162

 

Как видно из таблицы № у всех больных с отличными и хорошими отдаленными результатами базальная  и максимальная продукция соляной  кислоты находится в норме  и гипосекреции. И наоборот у всех больных с плохими отдаленными результатами выявлено гипероцидное состояние, что говорит о неадекватно выполненной операции и ведущей роли HCl в патогенезе язвенной болезни ДПК.

При определении индекса качества жизни, в отдаленном периоде, после  операции высокий уровень качество жизни получено после СПВ и  дренирующей операции у 82,4%. У всех больных после антрумэктомии с стволовой ваготомией индекс качества жизни ниже чем после органосохраняющих операций.

Многолетнее изучение хирургических  аспектов язвенной болезни ДПК позволяет  нам сделать некоторые выводы:

1. За последние 20 лет в лечении язвенной болезни ДПК произошли значительные позитивные изменения. Связанно это с применением современных противоязвенных препаратов.
2. Позитивным фактом является резкое снижение плановых операций при язвенной болезни.
3. Не решенным остается своевременное определение показаний к хирургическому лечению больных с длительным язвенным анамнезомс частыми обострениями, с признаками стеноза и пенетрации.
4. Патогенетически наиболее обоснованным хирургическим методом операции следует признать СПВ с органосохраняющей операцией.