Методология и методика клинического диагноза

 

 

 

 

 

Методология и методика  клинического диагноза

 

Значение теории  диагностики

 

0. Чем больше массив знаний, тем больше потребность в методологии (анализ, обобщение, классификация и др.).
1. Научная медицина не одна из успешно практикующих других самостоятельных школ: древняя китайская, древняя индийская, тибетская медицина, суфистская школа, иглорефлексотерапия и др.
2. Теория освещает путь познания.  
   В нормальных условиях она предшествует углублению в специальные вопросы клинической медицины.

 

Знания врача 
объем информации в памяти врача относительно:

 

0. Количества различных нозологических форм патологии, симптомов и синдромов.
1. Этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний.
2. Медикаментозных и немедикаментозных средств лечения и механизма их лечебного действия.
3. Умения поиска сведений по всем перечисленным разделам в справочной литературе, руководствах.

 

Размышления врача

 

способность представлять (или воображать) предполагаемый  объем информации, превышающий его  конкретные знания  
по данному разделу клинической медицины на основе знаний:

 

0. Общей и частной семиологии болезней.
1. Свойств симптомов, синдромов и диагноза.
2. Основных законов логики, философии,  
   общей биологии и патологии.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ  ИЗУЧЕНИЯ НАУК, РАЗВИВАЮЩИХ СПОСОБНОСТИ  ВРАЧА РАЗМЫШЛЯТЬ

 

 

       

 

 

 

 

 

 

логика

 

философия

 

теория диагностики

 

общая и 

частная 

семиология

 

факультетская

 клиника

 

госпитальная

 клиника

 

Фундаментальные науки

Клиническое мышление:

 

Это содержательно  – специфицированный процесс  диалектического мышления, придающий  целостность  
и законченность медицинскому знанию.

 

Специфика клинического  мышления

 

0. Предмет исследования – организм человека, отличающийся особой сложностью.
1. В процессе диагностики обсуждаются малоспецифические симптомы.
2. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования.
3. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию.

 

Стиль клинического  мышления

 

По содержанию соответствует  термину методика, но в более  конкретном выражении: традиционная  последовательность исследования  
(1-опрос, 2 – объективные исследования,  
3- лабораторное и инструментальное исследования), а также последовательность анализа клинической картины.

Особенности стиля  клинического мышления

 

0. Античная медицина – прогноз.
1. XIX век, начало XX столетия – наблюдение за больным.
2. Современная медицина – оперативная диагностика и лечение.
3. Профилактика и реабилитация – медицина завтрашнего дня.

Особенности современной  клинической медицины

 

0. Резко возрастает объем знаний и их глубина.
1. Высокая оперативность диагностики и лечения.
2. Обострение морально-этических проблем:
• Пересадка органов и наука о душе человека,
• Право пациента лечиться у опытного врача,
• Можно ли всегда говорить больному диагноз,
• Ветеринаризация в медицине.
3. Изменение стиля клинического мышления.

Изменение стиля  клинического мышления

 

0. Диагноз заболевания все больше становится морфологическим.
1. Ранний диагноз (доклинический диагноз,  
   т.е. предболезни) преимущественно функциональный.
2. Скрининговое исследование предполагает, что лабораторное и инструментальное исследование опережает опрос и объективное исследование.

          
СИМПТОМ – признак болезни. 
 
СИНДРОМ – относительно устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. 
 
ДИАГНОЗ – определенная  причинно-следственная связь между синдромами. 

 

ОСНОВНЫЕ КАТЕГОРИИ  ТЕОРИИ ДИАГНОСТИКИ

УРОВНИ ТВОРЧЕСКОЙ  РАБОТЫ  
В ПРОЦЕССЕ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГОДИАГНОЗА

 

0. Поиск симптомов.
1. Группировка симптомов  
   в синдромы и выявление основного.
2. Поиск причинно-следственной связи между синдромами и формулировка диагноза.

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ  СВОЙСТВ СИМПТОМОВ, СИНДРОМОВ, ДИАГНОЗА

 

СВОЙСТВА ДОЛЖНЫ  ХАРАКТЕРИЗОВАТЬ  
ВЕСЬ ОБЪЕМ ИНФОРМАЦИИ 
(всех симптомов, синдромов и диагнозов)

 

0. Однозначное классифицирование по методам исследования (субъективные, объективные и параклинические).
1. Специфичность в отношении нозологических форм (конкретных заболеваний).
2. Степень изученности механизма симптомов, синдромов и причинно-следственной связи.

J. MACKRENZIE (1923)

 

Симптомы:

0. Рефлекторные;
1. Функциональные;
2. Структурные (физические  
   или объективные).

 

ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ  СИМПТОМОВ

И.Н. ОСИПОВ (1951)

 

Симптомы

 

Субъективные                   Объективные

 

Достоверные Вероятные       Достоверные Вероятные

 

Достаточновероятные  Маловероятные   Достаточновероятные  Маловероятные

 

ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ  СИМПТОМОВ

БМЭ (1984)

 

Симптомы:

• Неспецифические
• Специфические
• Патогномоничные

 

ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ  СИМПТОМОВ

 

 

• Явные
• Скрытые
• Ранние
• Поздние

 

 

 

• Субъективные
• Объективные

 

 

 

В.Х. ВАСИЛЕНКО (1984)

 

Синдромы:

 

ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ  СИНДРОМОВ

 

• Простые
• Сложные
• Большие

СВОЙСТВА СИМПТОМОВ

 

0. Возможны 3 категории симптомов:
• субъективные,
• объективные,
• параклинические
1. Симптомы – неспецифическое проявление болезни.
2. Механизмы симптома различные, в том числе и неизвестные.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМОВ

 

0. Простые (сформированные  
   из симптомов одного уровня исследования).
1. Сложные (сформированные  
   из симптомов двух-трех уровней исследования).

ПРОСТЫЕ СИНДРОМЫ

 

0. Субъективные

 

0. Объективные

 

0. Параклинические

СЛОЖНЫЕ СИНДРОМЫ

 

0. Субъективно-объективно-параклинические
1. Субъективно-объективные
2. Субъективно-параклинические
3. Объективно-параклинические

СВОЙСТВА СИНДРОМОВ

 

0. Содержание синдрома весьма гибкое,  
   оно может детализироваться с помощью различных методов исследования.
1. Синдром – неспецифическое проявление болезни.
2. Механизмы синдрома различные, в том числе и неизвестные.

ЧТО ТАКОЕ КЛИНИЧЕСКИЙ  ДИАГНОЗ? 
 
МОЖНО ДАТЬ ТРИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИАГНОЗА:

 

0. ОПИСАТЕЛЬНОЕ – это медицинское заключение о состоянии здоровья человека  
   и его заболевании.
1. СОДЕРЖАТЕЛЬНОЕ – это определенным образом выстроенная совокупность различных компонентов (описательного, анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, индивидуального и др.).
2. МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ – это определенная причинно-следственная связь между синдромами.

СВОЙСТВА КЛИНИЧЕСКОГО  ДИАГНОЗА

 

0. Не все компоненты его отражены в формулировке.  
   Часть из них:
• подразумевается,
• нельзя определить,
• неизвестна.
1. В клиническом диагнозе всегда имеется элемент гипотезы. Формулировка нозологической формы опирается  
   на критерии, принятые научным сообществом.
2. Причинно-следственные связи между синдромами преимущественно неизвестны, предположительные.