Методы диагностики дыхательной системы

План:

Введение

1.Пальпация

2.Перкуссия

3.Аускультация

Заключение

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Прежде всего у больного выясняют предполагаемую причину либо события, предшествующие заболеванию. Очень важно обратить внимание на заболевания дыхательной системы, отмечавшиеся в течение жизни, наличие профессиональных вредностей (силикатной, асбестовой, угольной пыли, вдыхания паров кислот и щелочей, работы в горячих цехах или на открытом воздухе) и вредных привычек (при курении нужно выяснить, как давно и по сколько сигарет в день пациент курит), пребывание в местах лишения свободы или контакт с больными туберкулезом. Большое значение могут иметь условия проживания, питания больного. После этого выясняют, как (остро или постепенно) и с каких симптомов началось заболевание, какие симптомы присоединились позднее. При выяснении жалоб важно различать жалобы общего характера и жалобы, непосредственно связанные с болезнью бронхов или легких.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Каковы основные этапы пальпации грудной клетки?

1.    Пальпация трахеи.

2.    Оценка проведения голосового дрожания.

3.    Оценка объема дыхательных движений обеих половин грудной клетки; его возможной асимметрии и асинхронии.   

В чем заключается клиническое значение пальпации:

1.    Для дополнения данных, полученных при осмотре, их подтверждения или опровержения, в основном при пальпации трахеи и оценке движений грудной клетки. Оба эти метода обследования дают важную информацию об анатомических особенностях легких и движениях грудной клетки.

2.    Для получения новой информации о паренхиме легких и о плевре, в основном с помощью оценки голосового дрожания.  

Как оценивают  смещение трахеи?

Больной сидит, наклонившись вперед и запрокинув голову. Врач устанавливает  мизинец в углубление между медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной  мышцы и латеральной частью трахеи. Там находится небольшой карман, который можно легко нащупать кончиком пальца. В норме расположение этих карманов справа и слева симметрично. При асимметрии (то есть если карман с одной стороны больше, чем  с другой) диагностируют смещение трахеи. Более мелкий карман слева  означает, что трахея смещена влево, и наоборот (см. рис. 13.7).

Каковы причины  смещения трахеи?

Две основные причины следующие: 1) увеличение объема противолежащего  легкого; 2) уменьшение объема легкого, расположенного на стороне смещения. Уменьшение объема обычно обусловлено  ателектазом, а увеличение — пневмотораксом, массивным плевральным выпотом, значительным уплотнением ткани  легкого. В большинстве случаев  причину смещения трахеи без проведения других этапов обследования грудной  клетки установить невозможно.

Рис. 13.7. Пальпация  трахеи (ее смещения)

 Как оценить  подвижность трахеи?

1.    Спонтанная подвижность состоит в рострокаудальном смещении трахеи синхронно с сердечным сокращением (симптом Оливера). Обычно этот симптом свидетельствует об аневризме дуги аорты, перегибающейся через левый главный бронх и смещающей бронхиальное дерево книзу при каждом сокращении сердца.

2.    Индуцированная подвижность состоит из смещения трахеи в сторону, чтобы оцепить ее действительную способность к смещению. Ригидная и фиксированная трахея свидетельствует о фиброзе верхнего средостения, часто являющемся следствием медиастинита, но также может быть заметна у больных с карциноматозом. 

Что такое голосовое  дрожание?

Голосовое дрожание (ГД) —  по-латыни называемое fremitus — это пальпируемая вибрация грудной стенки, обусловленная проведением к ней голоса обследуемого. ГД можно определить, помещая кисть руки на различные участки грудной стенки и пальпируя вибрацию, образующуюся при разговоре пациента. Чаще всего его просят сказать «Э», или «раз, два, три», или даже «99». В действительности не так уж важно, что именно говорит обследуемый, но важно понимать физиологические механизмы образования голосового дрожания. Звук при этом образуется в гортани. Затем звуковая волна перемещается вниз по трахеобронхиальному дереву, через плевру, плевральную полость, грудную стенку,

и, наконец, достигает руки обследующего. Любая патология на этом пути может изменять проведение звука, вследствие чего дрожание будет мягче и менее интенсивно. Например, при обструкции дистального бронха (опухолью или слизистой пробкой), значительном скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, и даже при утолщении кожи проведение звука будет нарушено, и дрожание станет более слабым.

Заболевания усиливающие голосовое дрожание

 Например, альвеолярная  пневмония (то есть проходимый  для воздуха бронх, окруженный  отечной легочной тканью). Жидкость  или плотная ткань вокруг проходимого  для воздуха бронха лучше, чем  воздух, передает звук (в старых  вестернах о приближении конницы  противника узнавали, прикладывая  ухо к земле). По этой причине  в области уплотнения альвеол  (например, при пневмонии) голосовое  дрожание проводится лучше. Однако, если пневмония распространяется не только на альвеолы, но и на бронхи (бронхопневмония), как это обычно бывает при легочных инфекциях, вызванных Hemophilus influenzae, слизистые пробки закупоривают бронхи и нарушают передачу звука, ослабляя и делая более слабым голосовое дрожание.

Важнейший признак при  определении голосового доржания — его неодинаковое изменение на симметричных участках грудной клетки справа и слева. Следовательно, определение голосового дрожания на каждой стороне нужно проводить на одном уровне, смещаясь по грудной клетке симметрично. Выявление участка измененного (усиленного или ослабленного) дрожания позволяет приблизиться к диагнозу.

На заметку. Голосовое дрожание усиливает только альвеолярная пневмония; при бронхопневмонии голосовое дрожание уменьшается.

 

Рис. 13.8. Участки  определения голосового дрожания на задней поверхности грудной клетки  

Каковы другие задачи пальпации?

1.    Необходимо выявить участки болезненности грудной стенки, ребер и грудины. Болезненность может выявляться при остеохондрите (синдром Титце) и имеет важное значение при атипичных симптомах заболеваний грудной клетки. Пальпация межкостных промежутков и ребер также позволяет выявлять опухоли.

2.    Необходимо выявить участки крепитации (указывающей на подкожную эмфизему).

3.    Необходимо выявить участки флюктуации и даже фистулы (образуются при empyema necessitatis; см. выше).

4.    Наконец, пальпация грудной клетки позволяет выявлять увеличение лимфатических узлов и систематически обследовать надключичные и подмышечные ямки.

ПЕРКУССИЯ 

Каково значение перкуссии?

Хотя перкуссия изучена  намного меньше аускультации, она  остается ключевым компонентом обследования грудной клетки. Лаэннек предполагал, что перкуссия должна дополнять аускультацию в дифференциальной диагностике эмфиземы, пневмоторакса и плеврального выпота.

Каковы физические основы перкуссии?

Физическая основа состоит  в передаче определенного количества энергии на грудную стенку. Грудная стейка отражает эту энергию в виде звуковой волны. Характеристики этой волны (амплитуда и частота) связаны обратным соотношением, а их сумма постоянна. Оба параметра зависят от особенностей перкутируемых тканей. Другими словами, отраженный звук может иметь либо высокую частоту и низкую амплитуду, либо низкую частоту и высокую амплитуду, в зависимости от подлежащей ткани:

1.    Если ткань наполнена воздухом и содержит мало плотных структур или жидкости(высокое соотношение воздух/жидкость), перкуторный звук имеет высокую амплитуду и низкую частоту, его называют резонантным. Он довольно громкий и обычно выявляется над нормальными легкими.

2.    Если воздуха больше, чем в норме, перкуторный звук называют гиперрезонантным, илитимпаническим. Его амплитуда выше, а частота ниже, чем у нормального перкуторного звука. Гиперрезонаитный звук можно получить при перкуссии газового пузыря желудка или надутой щеки. Кроме того, его можно выслушать при пневмотораксе, эмфиземе и над крупными полостями в легких.

3.    Если соотношение воздуха и жидкости/плотной ткани низкое (жидкости/плотной ткани больше, чем воздуха), перкуторный звук называют притупленным или тупым. Ему свойственна высокая частота и низкая амплитуда, и поэтому он кажется тихим. Этот перкуторный звук выслушивают в области уплотнений, спадения легкого или плеврального выпота.

Перкуссию проводят, помещая  дистальную фалангу среднего пальца на грудную клетку, поднимая другие пальцы (чтобы они не ослабляли  вибрацию) и слегка ударяя средним  пальцем другой руки под прямым углом  по дистальной фаланге прижатого  к грудной клетке пальца; при этом кисть работает как шарнир. Перкуссия  обеспечивает важную информацию вдобавок к полученной при осмотре и  пальпации.

 

Рис. 13.9. Методика перкуссии Особенности перкуторного звука

 

Непосредственная  перкуссия — это и есть метод, изобретенный Ауэнбругге-ром во время работы в испанском военном госпитале Вены, чтобы выбирать место на грудной клетке для проведения операции торакоцентеза. Его метод заключался в постукивании по грудной клетке плотно сомкнутыми кончиками пальцев. Иногда Ауэнбруггер даже пользовался кожаными перчатками, если ему приходилось перкутировать обнаженную кожу. Пользуясь этим методом, он выяснил, что в норме грудная клетка дает резонантный звук, а при патологических изменениях в грудной клетке — более высокий или более низкий звук. Перкуссией пользовались редко, пока Корвизар не сделал ее обязательной частью обследования больного, используя метод непосредственной перкуссии Ауэнбруггера.

Опосредованная (непрямая) перкуссия была разработана в 1828 году французским терапевтом Пиорри (Piorry). Согласно этому методу, грудную клетку постукивали не непосредственно, а через приложенное к ней плотное тело. Это тело, названное плессиметром, полагалось изготовлять из слоновой кости, диаметром 5 см и толщиной 2,5 мм. Плессиметры часто буквально привинчивали к кончику лаэинековского стетоскопа, чтобы не потерять (что случалось нередко). Уильям Стокс (Stokes) и Джеймс Хоун (Норе), обучавшиеся у Пиорри, упростили его метод, пользуясь в качестве плессиметра средним пальцем левой руки. Хотя эта модификация не понравилась Пиорри, она постепенно стала в Европе общепринятой, в основном под влиянием Шкоды (Skoda), ставшего главным проповедником непрямой перкуссии. Шкода описал четыре основных типа перкуторного звука, выделяемых и в настоящее время.

Что такое аускультативная перкуссия?

Аускультативная перкуссия — это разновидность перкуссии, предложенная Джоном Гуарино (Guarino). При этом методе производят легкое постукивание по рукоятке грудины кончиком пальца, выслушивая стетоскопом звук, проводящийся на другую сторону грудной клетки. Снижение амплитуды звука считается признаком патологических изменений легких. Гуарино мог выявлять поражения диаметром менее 2 см (что почти невозможно сделать при обычной двухпальцевой перкуссии).

Однако исследования этого  метода дали противоречивые результаты. Поэтому в настоящее время  нет убедительных доказательств, что  аускультативная перкуссия должна заменить более традиционные методы перкуссии.

Рис. 13.10. Методика аускультативной перкуссии

 
Аускультация

 

Что такое основные дыхательные шумы?

Это шумы, выслушиваемые  над грудной клеткой здоровых (и больных) людей. На них в некоторых  случаях наслаиваются дополнительные шумы.   

Каковы важнейшие  виды основных дыхательных шумов?

1.    Везикулярное дыхание

2.    Бронховезикулярное дыхание (см. ниже)

3.    Бронхиальное дыхание

4.    Амфорическое дыхание (над полостями в легких)

5.    Трахеальное дыхание

Эта традиционная классификация, предлагаемая в большинстве учебников, основана на разделении шумов по месту  образования и по физическим свойствам. В современной классификации  предлагается только два типа дыхательных  шумов [9]: нормальный дыхательный (или  везикулярный) шум и нормальный трахеальный (или тубулярный) шум. Последняя категория  состоит из подвариантов: трахеального, бронхиального и амфорического шумов.

Рис. 14.1. Современная класификация дыхательных шумов

 Какими типами  движения воздуха обусловлено  образование основных дыхательных  (легочных) шумов?

Тип определяется калибром воздушных путей. В целом в  трахеобронхиальном дереве может происходить  три типа движения воздуха. Образованием шумов сопровождаются не все из них:

1.    Ламинарное движение воздуха. Это очень медленное и упорядоченное движение воздуха, наблюдающееся в мелких воздушных путях. Оно настолько медленное, что в альвеолах скорость движения воздуха практически нулевая. Этот тип движения воздуха не сопровождается шумами.

2.    Смешанное движение воздуха. Оно происходит несколько быстрее, чем ламинарное, и обычно наблюдается в области разветвления воздушных путей. При разветвлении различные слои воздуха разделяются с разной скоростью. Взаимодействие этих слоев вызывает затем вихревое движение воздуха, сопровождающееся шумом. Этот тип движения воздуха называют смешанным, поскольку ему свойственны черты как ламинарного, так и турбулентного.

3.    Турбулентное движение воздуха. Воздух при этом движется очень быстро и по сложной траектории. Такое движение воздуха наблюдается в крупных центральных воздушных путях (трахее и крупных бронхах). Молекулы воздуха случайным образом сталкиваются между собой и со стенкой воздушных путей. Этот тип движения воздуха сопровождается значительным шумом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

Как правило, наиболее часто  обращают внимание на боли в грудной  клетке. Они могут иметь разнообразные  характеристики и быть проявлением  различных заболеваний – как  дыхательной системы, так и других органов. Боли в грудной клетке, связанные  с заболеваниями органов дыхания, обусловлены вовлечением в патологический процесс плевральной оболочки, содержащей болевые рецепторы. Одной из причин является и непосредственно воспалительный процесс плевры (сухой или экссудативный  плеврит). Боли при сухом плеврите колющего характера, при экссудативном– более тупые, возникает ощущение тяжести. Они не иррадиируют, локализуются в зависимости от места воспалительного процесса – в боку, иногда животе, но всегда усиливаются при глубоком дыхании и уменьшаются при принятии больным положения лежа на больном боку, так как именно в таком положении устраняется трение висцеральной и париетальной плевры друг о друга, а именно это и вызывает болевые ощущения. Помимо плеврита, вовлечение плевры в патологический процесс наблюдается при воспалении легких, переходе воспаления на плевру при панкреатите. Плеврит может носить туберкулезную этиологию, объясняться опухолью плевры или метастазами опухоли других локализаций. Рана легкого, гангрена или абсцесс легкого также могут являться причинами возникновения плеврита.