Методы исследования в гинекологии

Осложнения гистероскопии: травматические повреждения (разрывы шейки матки, перфорация матки, разрыв трубы); кровотечение (шеечное, маточное, интраоперационное, послеоперационное); инфицирование (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит); осложнения, обусловленные особенностями физико-химических свойств сред растяжения полости матки (газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью, электролитные нарушения; анафилактический шок; термические повреждения органов малого таза (электрохирургия, лазерная хирургия); стеноз шеечного канала и как его следствие – гематометра.

4. УЗИ в гинекологии

Ультразвуковое  исследование (эхография) является одним из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики. УЗИ органов половой системы женщины основано на том, что излучаемый генератором ультразвуковой пучок при отражении от тканей, отличающихся друг от друга плотностью, изменяется отраженная часть ультразвукового луча, попадает на преобразователь и превращается в электрические колебания, хорошо видимые на экране электронно-лучевой трубки. Это дает возможность воспроизвести структурные особенности исследуемого органа и определить его размеры. С помощью специальных приборов получают улучшенное изображение структуры органа.

Противопоказаний для  исследования нет. В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет получить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.

Основные показания:

• Уточнение данных о размерах матки и яичников.
• Врожденные аномалии.
• Внутриматочная патология.
• Наличие и локализация ВМС.
• Объемные процессы органов малого таза и др.

Новейшие модели УЗ –  аппаратов позволяют наблюдать  за ростом фолликулов, овуляцией, регитрируют  толщину эндометрия ит.д.

5. Тесты функциональной диагностики

1. «Феномен зрачка».  В течение менструального цикла  под влиянием эстрогенов и гестагенов происходит изменения шеечной слизи, что используется с диагностической целью. Количество слизистого секрета в канале шейки матки («феномен зрачка») зависит от эстрогенной насыщенности организма. Наибольшее его количество наблюдается во время овуляции, наименьшее – перед менструацией. «Феномен зрачка» основан на расширении наружного зева цервикального канала и появление в нем прозрачной стекловидной слизи. Это начинается в 1 фазу менструального цикла, максимально во время овуляции. Определяется «феномен зрачка» при осмотре  шейки матки в зеркалах. Наружный зев шейки матки расширяется, напоминая собой зрачок. «Феномен зрачка» в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (1-3). Тест не информативен при патологических изменениях шейки матки.

2. «Феномен папоротника» (кристаллизация). Феномен основан  на способности шеечной слизи  при высушивании подвергаться  кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менструального цикла и зависит от гормональной активности яичников. Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки маткина глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении 10*10 по трехбалльной системе: мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей – 1 балл (+), четко выраженный лист с ясным рисунком – 2 балла (++), грубые кристаллы, складывающиеся в «листья папоротника», где ветви отхтдят под углом 90 градусов – 3 балла (+++). Выраженный феномен папоротника связан с максимальной продукцией эстрогенов во время овуляции, в прогестероновую фазу постепенно уменьшается, а перед месячными отсутствует.

3. Симптом натяжении  слизи – это простой и информативный  метод определения эстрогенной насыщенности организма. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путем разведения браншей определяется ее эластичность (растяжимость). Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см – 1 балл (+), 8-10 см – 2 балла (++), более 12 см – 3 балла (+++). Максимальная длина нити бывает в период овуляции.

4. Тест базальной температуры основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. С помощью этого теста можно определить, произошла ли овуляция.

Температуру измеряют одним  и тем же термометром утром  натощак не поднимаясь с постели  в течение 10 минут. Полученные данные изображают графически.

При нормальном (овуляторном) цикле в течение его первой фазы базальная температура не поднимается выше 36,8⁰ С. Перед овуляцией наблюдается снижение ее до 36,2 – 36,3⁰ С, а после овуляции базальная температура в течение всей второй фазы цикла находится на уровне 37,1-37,4⁰ С со снижением перед менструацией до исходных показателей. При недостаточности второй фазы цикла, обусловленной дефицитом прогестерона, базальная температура на более низком уровне (37,0-37,1⁰С) и держится всего 3-4 дня вместо 8-10 дней. В случае отсутствия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.

6. Цитологическое исследование влагалищных мазков

Цитологическое  исследование влагалищных мазков позволяет  судить о функциональном состоянии  яичников. Оно основано на определении  в мазках отдельных видов клеток эпителия, а именно: поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные. Материал для гормональной кольпоцитологии забирают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой сьенке влагалища, переносят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают. Вначале клеточный состав изучают при малом увеличении (10*10), затем – при большом (10*20 или 10*40). Для интерпретации кольпоцитограмм подсчитывают 200 – 300 клеток, лучше всего из середины мазка.

У женщин репродуктивного  возраста во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки (I фаза – поверхностные, II фаза – промежуточные клетки преобладают). При выраженной эстрогенной недостаточности в мазке появляются парабазальные клетки.

Кариопикнотический  индекс (КПИ) – процентное отношение количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. В норме в I фазу менструального цикла КПИ = 25-30%, в период овуляции – 60-70%, во II фазу -  25-30%.

Типы мазков:

1. Эстрогенный – поверхностные клетки с пикнотическим ядром.
2. Прогестероновый – промежуточные клетки.
3. Смешанный – характерен для пременопаузы.
4. Регрессивный – парабазальные клетки, характерен для постменопаузы.
5. Андрогенный – мало поверхностных, много промежуточных, парабазальных и базальных клеток – при опухолях надпочечников и адрогенпродуцирующих опухолях яичников.
6. Воспалительный  (кольпиты) – могут обнаруживаться кокки, трихомонады, грибы, лейкоциты, эпителиальных клеток мало.

7. Бактериоскопическое исследование

Бактериоскопическое исследование выделений из нижних отделов  мочеполовой системы влагалища, канала шейки матки, уретры.

Предметные  стекла для мазков должны быть хорошо вымыты, протерты спиртом и высушены (по 2 стекла). Специальным карандашом каждое предметное стекло делят на 3 части, каждую из которых обозначают.

Для взятия мазков используется только стерильный инструментарий (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Мазок берут  у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным  во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал на глубину не более 1,5-2 см кончик бранши пинцета или специальную ложечку Фолькмана. Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят на его в виде кружочка на два предметных стекла.

После взятия мазков из уретры обнажают шейку матки в  зеркалах, протирают ватным шариком, а затем берут мазок из цервикального  канала (легкое поскабливание необходимо, потому что некоторые возбудители располагаются под эпителиальным покровом). Для мазка из влагалища берут выделения из заднего свода шпателем. Отделяемое из шейки матки и влагалища наносят на предметное стекло с определенной меткой в виде штриха. Мазки высушивают и отправляют в лабораторию. В лаборатории мазки окрашивают метиленовым синим и по Граму. После чего они подвергаются бактериологическому исследованию.

При бактериоскопическом  исследовании мазков из заднего свода  влагалища определяют степень чистоты  влагалищного содержимого, мазки из уретры и шеечного канала используют для исследования на флору, гонококки.

8. Взятие  мазков на онкоцитологию

Цитологическому исследованию подвергается мазок с  поверхности влагалищной части  шейки матки, с границы плоского многослойного эпителия с цилиндрическим эпителием слизистой цервикального канала и из нижней трети цервикального канала. Такое обследование проводят у всех женщин после начала половой жизни при массовых профилактических обследованиях, а также в случае заболеваний шейки матки.

Для получения  мазка с поверхности шейки  матки используют шпатель Эйра или  его модификации.

Методика. После введения влагалищных зеркал необходимо ватным или марлевым тампоном протереть поверхность шейки матки, при этом удалив с нее слизь, кровь, гной и т.д. Затем при помощи шпателя Эйра берут мазок-соскоб вокруг входа в цервикальный канал. Полученный материал бережно наносят на предметное стекло и фиксируют. Мазок не следует тщательно растирать, так как это будет разрушать клетки.

9. Фракционное диагностическое выскабливание слизистой матки

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки относится к малым гинекологическим операциям и представляет собой инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с возможными патологическими ее образованиями. Диагностическое выскабливание производится в условиях стационара при соблюдении асептики и антисептики под общим обезболиванием.

Данный метод  является одним из основных диагностических  и лечебных в гинекологии, так как в результате получают материал для гистологического исследования слизистой оболочки матки.

Показания: маточные кровотечения, нарушения менструального цикла, подозрение на рак матки, плацентарный и децидуальный полипы, гиперплазию  и полипы слизистой матки, неполный выкидыш и др. При полипах, гиперплазии, неполных абортах выскабливание производят не только с диагностической, но и с лечебной целью.

Для выполнении операции необходим следующий набор  инструментов: влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегара, пулевые щипцы, маточный зонд, набор кюреток (№ 2 и №4), два корнцанга.

Техника операции:

• После обработки наружных половых органов и влагалища раствором антисептиков шейку матки обнажают с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.
• Фиксируют шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу (если матка в положении ретрофлексии, то лучше захватить шейку за заднюю губу). Подъемник удаляют, влагалищное зеркало во время операции держит операционная сестра.
• Маточным зондом измеряют длину матки и положение тела матки относительно шейки матки.
• Приступают к расширению цервикального канала, используя расширители Гегара до № 9-10. Расширители вводят, начиная с малых размеров, только силой пальцев, а не всей руки. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд.
• Для диагностического выскабливания слизистой матки используют кюретки № 2 и № 4, вводят их через цервикальный канал в полость матки и осуществляют выскабливание слизистой оболочки.
• Соскоб тщательно собирают в баночку с 10% раствором формалина и отправляют в патоморфологическую лабораторию, указав необходимые паспортные данные, место соскоба, дату операции.

При раздельном диагностическом выскабливании  слизистой оболочки шеечного канала и тела матки, которое производят у больных с подозрением на рак матки, вначале до расширения цервикального канала делают соскоб слизистой оболочки шеечного канала, затем расширяют его и выскабливают слизистую оболочку тела матки. Соскобы помещают в разные баночки, на которых указывают, откуда получен соскоб, отправляют в патоморфологическую лабораторию, отметив паспортные данные и дату операции.

10. Пункция  брюшной полости через задний  свод влагалища.

Пункция брюшной  полости производится при подозрении на наличие свободной жидкости в полости малого таза, внематочной беременности при нечетко выраженной клинической картине, при подозрении на наличие рака яичника; в случаях трудной дифференциальной диагностики; с целью определения места разреза при кольпотомии. Пункция через задний свод влагалища осуществляется в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Пункцию производят толстой иглой длиной 10-12 см, надетой на 10-миллиметровый шприц.

Техника: больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку  матки обрабатывают раствором антисептика. При помощи зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки  матки, заднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами, подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы подтягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступая на 1 см от места перехода заднего свода во влагалищную часть шейки матки, вводят иглу через свод на глубину 2-3 см. При проколе свода должно быть ощущение проваливания иглы в пустоту. После этого нужно подтянуть поршень шприца на себя. Если жидкость в шприц не идет, можно осторожно продвигать иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать, одновременно потягивая поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое или биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета с мелкими сгустками.

11. Гистеросальпингография

Гистеросальпингография (ГСГ) – это контрастное изображение  полости матки с помощью рентгенографии. Показанием к применению данного  исследования является наличие патологических процессов, вызывающих изменение формы  и величины матки. Его используют также для диагностики проходимости маточных труб.