Начальный кариес

План:

1. Начальный кариес
2. Очаговая деминерализация эмали 
3. Медленнотекущая деминерализация
4. Быстротекущая деминерализация 
5. Поверхностный кариес 
6. Клиническая картина. 
7. Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса. 
8. Лечение поверхностного кариеса
9. Профилактика кариеса
10. Реминерализирующая терапия
11. Простое фторирование 

 

 

1: Начальный и поверхностный кариес

Начальный кариес (кариес в  стадии пятна, очаговая деминерализация  эмали).  Авторы Е.В.Боровский и Г.Н.Пахомов предлагают отказаться от термина «белое пятно», поскольку он не отражает сути изменений, происходящих в тканях зуба на ранних стадиях кариеса зубов, и заменить его термином «очаговая деминерализация эмали». Для раннего кариеса характерна определенная локализация, и чтобы подчеркнуть этот признак, предложено называть деминерализацию очаговой.   Очаговая деминерализация эмали в зависимости от характера течения подразделяется на медленно- и быстротекущую. Дифференциальный диагноз между этими формами может быть поставлен на основании анамнеза, клинической картины (цвет, размер, форма поражения), данных окрашивания зубов раствором ме-тиленового синего.    Клиническая картина показывает, что деминерализация эмали зубов проходит по меньшей мере 3 стадии. Ранняя стадия - белое пятно размером 1-3 мм.    Во второй, развившейся стадии появляются отличительные признаки медленно- и быстротекущей деминерализации эмали.    Для медленнотекущей деминерализации характерна однородность изменений поверхности эмали: на нескольких зубах преобладает одна из стадий развития очаговой деминерализации эмали, что наводит на мысль о возможности одновременного возникновения очагов деминерализации. При зондировании поверхность эмали шероховатая, но плотная. Интенсивность окрашивания очагов деминерализации метиленовым синим соответствует в среднем 45 баллам по 10-бальной шкале оттенков синего цвета.    Быстротекущая деминерализация эмали во второй стадии отличается активностью процесса. Очаги деминерализации теряют четкие границы, их края становятся расплывчатыми. Поверхность эмали шероховатая, матовая. Зонд легко застревает в участке деминерализации. Эмаль теряет плотность, легко соскабливается экскаватором. Интенсивность окрашивания в среднем равна 60 баллам.    Усиление окрашивания связано с увеличением пористости эмали. Быстротекущая деминерализация переходит в третью стадию — стадию дефекта. На этой стадии также отмечаются характерные признаки для обеих форм поражения. Суммируя изложенное выше, предложена следующую классификацию поражений зубов с очаговой деминерализацией. Очаговая деминерализация эмали  зубов Медленнотекущая Быстротекущая I — начальная стадия I — начальная стадия II — развившаяся стадия II — развившаяся стадия III — стадия дефекта III — стадия дефекта   Очаги деминерализации выявлены в  возрасте 7-14 лет у 15,6% детей. Из них  медленнотекущая форма процесса зарегистрирована у 64% детей, быстротекущая - у 36%. Локализация пятен отмечена в пришеечной области вестибулярной поверхности зубов.    По форме белые пятна можно распределить следующим образом: полоскооб-разные пятна, округлые с четкими очертаниями и расплывчатые с неясными очертаниями.    Отмечена различная величина участков поражения эмали зубов - от доли миллиметра до половины или 2/3 площади коронки зуба. Для обеспечения четкого контроля за эффективностью терапии очаги деминерализации в зависимости от занимаемой площади пятна делят на три группы:    1) пятна величиной до 2 мм;  2) пятна величиной 2-3 мм;  3) пятна величиной более 3 мм.    Количество пораженных зубов с очаговой деминерализацией эмали у одного больного различно. Пятна располагаются преимущественно на зубах верхней челюсти.    У детей, часто потреблявших сладости, медленнотекущая форма деминерализации эмали встречалась в 1,7 раза чаще и быстротекущая форма - в 3,5 раза чаще, чем у детей, употреблявших сладости в меру. Участок поражения в большинстве случаев покрыт зубным налетом, который после окраски раствором, содержащим йод, приобретает темно-коричневый цвет. После снятия налета со всей поверхности зуба обнаруживают участок тусклой эмали белого или пигментированного (от серого до черного) цвета; поверхность гладкая, иногда шероховатая, но безболезненная и плотная. Поражение в стадии пятна на вестибулярной и пришеечной поверхности зуба чаще появляется у детей с III степенью активности кариеса на большой группе зубов, вплоть до поражения всех зубов, может наблюдаться у детей любого возраста. У малышей 1 -2 лет в первую очередь поражаются верхние резцы, позднее первые моляры, клыки и другие зубы. При активном течении кариеса, характерном для детей этого возраста, эмаль быстро деминерализуется и легко удаляется экскаватором, и стадия пятна переходит в поверхностный кариес.    В постоянных зубах меловидные пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов, первых постоянных моляров, а у детей 12-15 лет и в области шеек клыков, премоляров, реже - вторых моляров. В зависимости от индивидуальной активности патологического процесса пятна имеют различную величину, рисунок и яркость.    Пигментированные кариозные пятна наблюдаются у детей значительно реже меловидных (белых) и типичны лишь для передних поверхностей первых постоянных моляров.    Медленнотекущей формой деминерализации эмали поражались чаще резцы верхней челюсти (54,9%). На втором месте по частоте обнаружения пришеечного медленнотекущего процесса стояла группа нижних резцов (17,9%), а затем следовала группа малых коренных зубов нижней (8,7%) и верхней (6,7%) челюсти.    Таблица 1. Очаги деминерализации эмали в различных группах зубов (в процентах к общему числу поражений эмали зубов) Группа зубов Очаги медленнотекущей деминерализации Очаги быстротекущей деминерализации    верхняя челюсть   М ± (%) нижняя челюсть   М ± (%) верхняя челюсть   М ± (%) нижняя челюсть   М ± (%) Резцы 54,9±1,5 17,9±1,2 45,8±1,6 21,5±1,3 Клыки 5,7±0,7 6,1±0,7 7,2±0,8 7,4±0,8 Малые коренные зубы 6,7±0,8 8,7±0,9 9,1 ±0,9 9,0±0,9 Всего 722 351 621 379   Очаги быстротекущей деминерализации  эмали чаще встречались на резцах верхней челюсти (45,8%), чем на резцах нижней челюсти (21,5%). Клыки верхней (7,2%) и нижней (7,4%) челюсти, а также  малые коренные зубы верхней (9,1%) и  нижней (9%) челюсти поражались в равной степени.    У малышей 1,5-2 лет в первую очередь поражаются верхние резцы, позднее - первые моляры, клыки и другие зубы. Участок поражения в преимущественном числе случаев покрыт зубным налетом, который после окраски раствором, содержащим йод, приобретает коричневый цвет. После снятия налета со всех поверхностей зуба обнаруживают пятна меловидные, без блеска, больших размеров; поверхность гладкая, иногда шероховатая, но безболезненная и плотная.    Пятна больших размеров, иногда захватывают всю вестибулярную поверхность, переходят на контактные и небную поверхности. Развивающийся кариозный процесс на стадии пятна, вследствие повышенной проницаемости в очаге деминерализации, впитывает метиленовые красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, метилрот и др.).    Интенсивность окраски определяется активностью развивающегося процесса.  В постоянных зубах меловидные пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов, первых постоянных моляров, а у детей 12-15 лет и в области шеек клыков, премоляров, реже - вторых моляров.    Пигментированные кариозные пятна наблюдаются у детей значительно реже меловидных и типичны лишь для передних поверхностей первых постоянных моляров. Эта поверхность становится доступной для осмотра после удаления или выпадения вторых молочных моляров.    При наличии множественных пятен на интактных зубах у ребенка, не имеющего кариеса, необходимо провести дифференциальную диагностику их с гипоплазией и флюорозом. Для этого используются методы витального окрашивания, высушивания, люминесцентная диагностика, трансиллюминация.    Витальное окрашивание основано на повышении проницаемости, в частности для крупномолекулярных соединений, пораженных кариесом твердых тканей зуба. При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализованных твердых тканей краситель сорбируется, тогда как неизмененные ткани не окрашиваются.    Для прижизненной окраски применяют 2% водный раствор метиленового синего. Поверхность зуба очищают от налета зубной щеткой с индифферентной зубной пастой или тампоном с перекисью водорода, высушивают поверхность зуба, зубы изолируют от слюны ватными тампонами. Маленьким ватным тампоном на исследуемые поверхности зубов наносят раствор красителя на 2-3 мин. Тампоны удаляют, рот ополаскивают водой. Деминерализованные участки прокрашиваются с различной интенсивностью. Оценку прокрашивания проводят по 10-балльной шкале синего цвета.    Метод высушивания покажет кариозное пятно тусклым, матовым. Кроме этих методик используют метод, основанный на эффекте люминесценции твердых тканей зуба в ультрафиолетовом излучении. Люминесцентная диагностика проводится в затемненной комнате с помощью люминесцентного излучателя ОЙ-18. Под влиянием УФО возникает люминесценция твердых тканей зуба, характеризующая появлением в норме нежного светло-зеленого свечения. Кариозное же пятно гасит люминесценцию, и на фоне блестящей эмали выделяется темное пятно.    Метод трансиллюминации основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для организма.    При исследовании в лучах проходящего света обнаруживаются признаки поражения кариесом: крапинки различных размеров с неровными краями от светлого до темного цвета. Участки поражения четко выделяются на общем фоне светящейся коронки зуба.    В зависимости от локализации очага начального кариеса изменяется трансиллюминационная картина. При фиссурном кариесе поражения в трансиллюминационном изображении дают темную расплывчатую тень, интенсивность которой зависит от выраженности фиссур: при глубоких фиссурах тень более темная. На апроксимальных поверхностях участки поражения в лучах проходящего света имеют вид характерных тенеобразований в виде полусфер коричневого света, четко ограниченных от здоровой ткани. На пришеечной поверхности, а также на буфах жевательных зубов очаги поражения представляются в виде отдельных темных пятнышек. При трансиллюминации временных зубов, пораженных начальным кариесом, также обнаруживаются характерные тенеобразования.    Поверхностный кариес (сaries superficiales) характеризуется размягчением пораженной эмали, которая при небольшом усилии удаляется экскаватором. Большинство детей при этой стадии жалоб не предъявляют. Некоторые из них указывают на боли от сладкого, кислого, а малыши 1 - 3 лет отказываются от кислых фруктов.              При осмотре обнаруживается дефект эмали, обычно округлой формы. При хроническом течении процесса его края пологие, а при остром — отвесные. Воздействие холодового и химических раздражителей нередко болезненно. При трансиллюминации всегда выявляется дефект эмали, даже скрытый. На фоне яркого свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, соответствующая дефекту. При электроодонтометрии отклонений от нормы не обнаруживается.

 2. дифференциальная диагностика

Клиническая картина. Для поверхностного кариеса возникновение кратковременной боли от химических раздражителей (сладкого, соленого, кислого) является основной жалобой. Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с наиболее тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жесткой щеткой. При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект в пределах эмали. Он определяется при зондировании поверхности зуба по наличию шероховатости эмали. Нередко шероховатость выявляется в центре обширного белого или пигментированного пятна. При локализации кариозной полости на контактной поверхности зуба имеет место застревание пищи и воспаление зубо-десневого сосочка — отек, гиперемия, кровоточивость при прикосновении. Значительные затруднения возникают при диагностике поверхностного кариеса в области естественных фиссур. В таких случаях допускается динамическое наблюдение — повторные осмотры через 3—6 месяцев. При трансиллюминации всегда выявляется дефект эмали, даже «скрытый». На фоне яркого свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, соответствующая дефекту эмали. При электроодонтометрии отклонений от нормы не обнаруживается (N=2—6 мкА). Дефект, локализованный на контактной поверхности зуба, определяется рентгенографически. 
 
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса. Поверхностный кариес дифференцируется с начальным кариесом. В отличие от начального, при котором видно пятно, а целостность поверхности эмали не нарушена, для поверхностного кариеса типично образование дефекта эмали. 
Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с эрозией эмали. В отличие от поверхностного кариеса, эрозия эмали имеет форму овала, длинник которой расположен поперечно на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки. Дно эрозии гладкое, блестящее, плотное. Границы дефекта белесоватые, имеют тенденцию к распространению вширь, а не вглубь, как при кариесе. Эрозия чаще наблюдается у людей среднего возраста, одновременно поражая несколько зубов, обычно иммунных к кариесу. Нередко процесс захватывает и симметричные зубы. Из анамнеза выявляется чрезмерное употребление цитрусовых, соков и фруктов, кислой пищи.

Поверхностный кариес дифференцируют с гипоплазией эмали, при которой поверхность зуба гладкая, плотная, дефекты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов.

Эрозивная форма эндемического  флюороза, как и поверхностный  кариес, характеризуется дефектом в пределах эмали. Различия дефектов очевидны. При флюорозе дефекты эмали локализуются как правило на вестибулярных поверхностях передних зубов, иммунных к кариесу. Эрозии, расположенные хаотично на фоне измененной (пятнистой) эмали, отличаются строгой симметричностью поражения, которое не сочетается с кариесом. Таким зубам несвойственна гиперестезия. Поскольку эрозивная форма эндемического флюороза формируется лишь при употреблении воды с очень высоким содержанием фтора (более 3 мг/л), то и признаки флюороза наблюдаются у большинства жителей региона.

3:Лечение поверхностного кариеса

При поверхностном  кариесе глубина поражения находится  в пределах эмали зубов. Поэтому  доктор, чаще всего, осторожно снимает (сошлифовывает) пораженную эмаль, после этого наносится фторосодержащее средство, например, фтористую пасту.

После этого, как правило, эмаль зубов восстанавливается  до нормального состояния, и кариозное  пятно исчезает полностью. Рекомендуется  также провести курс восстановительной  терапии с помощью препаратов, которые содержат соли фосфора и  кальция, кроме того, не помешает расширенный  курс витаминов.

Вообще  классифицируют три возможных сценария поведения при обнаружении поверхностного кариеса:

• Лечение, чтобы остановить дальнейшее разрушение зуба, о способах лечения мы писали выше;
• Наблюдение. Можно наблюдать на профосмотрах за начальным кариесом несколько месяцев или даже лет, если он не будет прогрессировать. В случае, если кариес станет увеличиваться, то применяется лечение;
• Герметизация. Если существуют сомнения или есть большой риск появления кариеса в фиссурах, то проводят такой вид профилактической процедуры, как герметизация фиссур.

 
Каждый должен помнить, что лечение  зубов с поверхностным кариесом является несложной процедурой, а  вот лечение среднего и глубокого  кариеса требует намного большего и серьезного вмешательства стоматолога. Поэтому следует вовремя посещать стоматолога с профилактическими  визитами. 

Профилактика  кариеса

Профилактика  кариеса состоит из нескольких важных составляющих. О зубах будущего ребенка  нужно думать женщине еще в  период беременности, то есть нужно  употреблять необходимое количество витаминов, а также насыщать организм солями фосфора и кальция.

Важным  фактором профилактики является иммунитет  человека, гигиена полости рта, рацион питания. Если придерживаться всех профилактических мер, то лечение десен и зубов во многих случаях удастся избежать.

 

 

 

 

 

 4: Реминерализирующая терапия.      

 Многие пациенты стоматологических  клиник нуждаются в дополнительном  укреплении эмали зубов. Показаниями  для укрепления зубной эмали  может быть профилактика кариеса  или повышенная чувствительность  зубов – гиперестезия. Необходимость  укрепления зубов обуславливается  недостатком фтора и кальция.  Одна из процедур укрепления  зубной эмали – это реминерализирующая терапия фторсодержащими и кальцийсодержащими растворами и лаками. Ионы фтора и кальция усиливают устойчивость зубов к воздействию кислой среды и значительно уменьшают обмен веществ бактерий. Реминерализация зубов позволяет насытить зубную эмаль ионами кальция и фтора, что заметно замедляет процессы образования кариеса и разрушения зубов. 
       Реминерализующая терапия - это одно из перспективных направлений профилактики кариеса зубов. Она основывается на использовании эффекта реминерализации для повышения резистентности зубных тканей. Процессы реминерализации эмали возможны благодаря двум свойствам эмали - проницаемости и способности к восстановлению своего состава или изменению его в направлении усиления ее резистентности. Проникновение и оседание в различных слоях эмали минеральных ионов кальция, фосфата и фтора извне ведет к постоянной нормализации проницаемости в результате новообразования кристаллов гидроксиапатита в случае их разрушения при начальной стадии кариеса. В интактную эмаль ионы извне поступают значительно медленнее и в меньших количествах. 
       В целях профилактики и лечения начальных стадий кариеса в своей работе стоматологи-гигиенисты используют смеси, содержащие элементы, необходимые для восстановления и укрепления состава эмали. Основными компонентами реминерализирующих смесей являются кальций, фосфаты и фториды в ионизированной форме, входящие в состав гидроксифторапатита эмали и способствующие ее восстановлению и укреплению. Концентрация ионов в реминерализирующих смесях не должна превышать 3-5%. Реминерализацию эмали проводят такими методами: аппликация, полоскание, нанесение геля или лака, ротовые ванночки, электрофорез, чистка зубов, флосинг. 
       Для проведения реминерализирующей терапии используют 10% раствор кальция глюконата и 0,2% раствор натрия фторида, которые, чередуя друг с другом , вводят как с помощью аппликаций, так и электрофореза. 
       Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент. Ремодент - препарат, полученный из костей животных, содержит комплекс макро - и микро - элементов, необходимых для реминерализации эмали. Примерный элементарный состав: кальция 4,35%, фосфора 1,35%, магния 0,15 %, калия 0,2%, натрия 16 %, хлора 30 %, органических веществ 44 %, микроэлементов до 10%. Белый порошок, растворим в воде. При контакте с эмалью зубов неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, что ведет к благоприятному изменению его биофизических свойств -проницаемости и растворимости в кислотах. После завершения всей процедуры не рекомендуют принимать пищу в течение 2ч. Курс реминерализирущей терапии состоит из 15-20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. После завершения курса реминерализирующей терапии поверхность зубов целесообразно покрыта фторлаком. Повторный курс лечения показан через 5-6 мес. Можно вводить 10% раствор кальция глюконата и 0,2% раствор натрия фторида в поверхностный слой эмали с помощью электрофореза. Детям рекомендуется использовать 5% раствор кальция глюконата, так как он приятен на вкус и не вызывает отрицательных реакций у ребенка. 
       Фторирование зубов бывает простым и глубоким.  
       Простое фторирование - распространённый и абсолютно безболезненный процесс, который можно провести двумя способами. При первом способе фторирования зубов используются индивидуальные «ложки» - восковые слепки зубов, которые заполняются фторсодержащим препаратом, например, фтористым натрием. «Ложка» накладывается на зубы и выдерживается в течение 10-15 минут. Кабинет стоматолога в данном случае придется посетить 10 - 15 раз. 
        Второй способ – это использование специального лака, который наноситься кисточкой на поверхность зубов. При данном способе процедура проводится в 3 - 4 сеанса. Оба способа простого фторирования не позволяют осуществить отложения высокодисперсного фтористого кальция в глубине пор начавшейся разрушаться зубной эмали.  
Сделать это можно только лишь при помощи глубокого фторирования.  
Впервые термин «глубокое фторирование» и собственно саму технологию разработал немецкий профессор А.Кнаппвост. При глубоком фторировании применяются эмаль-запечатывающие препараты. Для начала обязательно производят чистку зубов и межзубного пространства от налета и зубного камня. Затем осушают зубы теплым воздухом и наносят тампоном эмаль-запечатывающую жидкость, оставляют на 1 – 2 минуты и опять просушивают теплым воздухом. Потом зубы тщательно тушируют тампоном с молочком гидроокиси меди кальция и ополаскивают рот водой. При тушировании зубов эмаль-запечатывающей жидкостью раствор проникает в поры разрушающейся эмали. Гидроокись меди кальция реагирует внутри пор с комплексом фтористого силиката с образованием мельчайших кристалликов фтористого кальция и геля кремниевой кислоты. Образующиеся кристаллики в силу своих физико-химических особенностей имеют настолько малую величину, что успешно проникают в поры разрыхленной эмали, создавая концентрацию ионов фтора в 5 раз выше, чем при применении простого фторирования зубов. При проведении глубокого фторирования не происходит повреждений минеральной субстанции зубов, так как не удаляется кальций. 
       Как известно, фтор принимает активное участие в процессе формирования зубов. Дефицит фтора в воде и пище благотворно способствует быстрому образованию кариеса у детей. Поэтому специалисты стоматологических клиник рекомендуют регулярно проводить комплексную систему фторирования зубов, начиная с раннего возраста. По статистике каждый третий ребенок нашей страны в возрасте 10 – 12 лет имеют нарушения структуры зубов, тогда как в Европе, благодаря методам фторирования воды, кариес имеет один ребенок из ста. В зависимости от клинической ситуации можно применять как простое, так и глубокое фторирование зубов детей. В результате глубокого фторирования твердость эмали детских зубов улучшается в 10 раз, значительно снижается риск заболевания кариесом, снижается гиперчувствительность зубов. 
       Комплексную систему глубокого фторирования зубов детей и взрослых рекомендуется проводить один раз в год.

 

Литература :

(Сайфуллина Х.М., 2000;

Сунцов В.Г. с соавт., 2001;

БазинА.К., Железный П.А., 2004; 

Боровский Е.В., Лукиных Л.М., 2004; 

Лукиных Л.М., 2006).