Невропатия лицевого нерва

 

 

РЕФЕРАТ

на тему:

«НЕВРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА»

 

 

 

2014 г.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Невропатия лицевого нерва – частое заболевание. Оно встречается у 25 человек на 100тыс населения. Средняя длительность стационарного лечения при невропатии лицевого нерва составляет 21 день при средней степени тяжести заболевания и 30 дней при тяжелой. Если повреждение нерва было неглубоким (задета оболочка нерва), то в течение 3-6 недель его функции могут восстановиться. В более тяжелых случаях (повреждено тело отростка нерва), срок затягивается до 3-6 месяцев.

При параличе мимических мышц полное восстановление происходит в 55% случаев, неполное – в 40%. 5% больных не выздоравливают. Чаще всего они имеют опухолевый генез заболевания. При парезе (неполном параличе) лицевой мускулатуры восстановление происходит у 85% пациентов.

У 10% пациентов невропатия лицевого нерва рецидивирует.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

В большинстве случаев острой невропатии лицевого нерва причина остается неизвестной. В этих случаях используют термины "идиопатическая невропатия лицевого нерва" или "паралич Белла" (в честь английского невролога С. Bell, описавшего данное заболевание в 1836 г.). Паралич Белла относится к частым неврологическим заболеваниям – год регистрируются примерно 25 новых случаев на 100 000 населения. Женщины и мужчины поражаются в одинаковой степени. Лицевой нерв обычно повреждается в том месте, где он огибает нижний край челюсти, или непосредственно ниже скулового отростка, так как здесь он сравнительно легко уязвим для различных механических воздействий. Известны параличи, возникающие в результате сдавливания нерва при лежании животного в боковом положении. Ушибы палкой, кнутом, сдавливание недоуздком или трензельным ремнем также могут привести к развитию невритов, парезов и параличей. Воспалительные изменения в нерве с последующей дегенерацией осевых цилиндров могут вызвать охлаждение головы разгоряченной лошади на сквозняке в холодное время года (Меллер). Воспалительные или новообразовательные процессы в околоушной и глоточной областях, опухоли могу г вызвать, как осложнение, паралич лицевого, а также вестибулярного и слухового нервов. Сотрясения и контузии продолговатого мозга при падении лошади нередко сопровождаются развитием центрального паралича. Причиной параличей у крупного рогатого скота являются воспалительные инфильтраты в околоушной области, актиномикомы, паротиты, патологические разросты в пирамиде височной кости, а также сдавливание основания ушной раковины. У свиней и собак развитие воспаления среднего уха и височной кости, воспаления мозговых оболочек и продолговатого мозга возможно в результате чумы (послечумные параличи собак). Центральные параличи, как следствие ушибов головного и продолговатого мозга, могут возникнуть как осложнение при коликах (личные наблюдения).

Невропатия лицевого нерва может быть также проявлением боррелиоза, бруцеллеза, лептоспироза, дифтерии, сифилиса и ряда других бактериальных инфекций. В прошлом нерв нередко повреждался при остром среднем отите и мастоидите, но в последние годы подобные случаи встречаются нечасто. Возможно повреждение нерва при холестеатоме, хроническом среднем отите, поражении околоушных желез, невриноме преддверно-улиткового нерва (VIII) и других опухолях мостомозжечкового угла, синдроме Гийена-Барре, саркоидозе, реже при опухоли височной кости, первичной опухоли лицевого нерва (VII), метастатической опухоли, лимфоме, лейкемической инфильтрации. Следует отметить, что в случае опухоли возможен временный эффект при кортикостероидной терапии. У пожилых лиц со сниженным иммунитетом (например, больных сахарным диабетом), лицевой нерв (VII) может поражаться при некротизирующем злокачественном наружном отите, возбудителем которого обычно являются псевдомонады. Нередкой причиной поражения нерва бывает черепно-мозговая травма, как проникающая, так и закрытая. Травматическая невропатия лицевого нерва иногда возникает не сразу после травмы и должна в этом случае лечиться как идиопатическая невропатия лицевого нерва. Иногда невропатия лицевого нерва бывает одним из ранних проявлений рассеянного склероза, в этом случае страдает часть нерва внутри мозгового ствола.

"Запущенные" инфекцией или иными причинами процессы воспаления и отека приводят к сдавлению нерва и его ишемии, мелким геморрагиям, периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации. Сдавлению нерва способствует узость костного лицевого (фаллопиевого) канала, через который проходит нерв в пирамиде височной кости. Возможна различная степень поражения нерва: у большинства больных развивается неврапраксия — демиелинизация, вызывающая блокаду проведения, но оставляющая аксон сохранным, что позволяет надеяться на полное и относительно быстрое восстановление. При нарушении целости аксонов (аксонотмезис) развивается валлеровское перерождение. В этих случаях восстановление бывает хорошим, но более медленным, так как зависит от регенерации аксонов, прорастающих внутри сохранной оболочки, и часто бывает неполным, что

определяется соотношением числа дегенерировавших аксонов и тех аксонов, которые реиннервируют концевые двигательные пластинки. В результате неправильного направления регенерации (аберрантной регенерации) при аксонотмезисе возникают синкинезии. Невротмезис характеризуется нарушением целости и аксона, и его оболочки. Восстановление в этом случае проходит гораздо хуже. Некоторые аксоны безвозвратно погибают, а регенерация чаще происходит в неправильном направлении.

ЛИЦЕВОЙ НЕРВ

Лицевой нерв (VII пара черепных нервов) относится к смешанным нервам и содержит двигательные, парасимпатические (секреторные) и чувствительные (вкусовые и общей чувствительности) волокна.

1 — внутреннее сонное сплетение; 2 — узел коленца; 3 — лицевой  нерв; 4 — лицевой нерв во внутреннем слуховом проходе; 5 — промежуточный нерв; 6 — двигательное ядро лицевого нерва; 7 — верхнее слюноотделительное ядро; 8 — ядро одиночного пути; 9 — затылочная ветвь заднего ушного нерва; 10 — ветви к ушным мышцам; 11 — задний ушной нерв; 12— нерв к стрсмечковой мышце; 13 — шилососцевидное отверстие; 14 — барабанное сплетение; 15 — барабанный нерв; 16— языкоглоточный нерв; 17— заднее брюшко двубрюшной мышцы; 18— шилоподъязычная мышца; 19— барабанная струна; 20— язычный нерв (из нижнечелюстного); 21 — поднижнечелюстная слюнная железа; 22 — подъязычная слюнная железа; 23— поднижнечелюстной узел; 24— крылонебный узел; 25 — ушной узел; 26 — нерв крыловидного канала; 27 — малый каменистый нерв; 28 — глубокий каменистый нерв; 29 — большой каменистый нерв

 

По выходе из моста волокна лицевого нерва вступают в мостомозжечковый угол, проходят через боковую цистерну моста и отсюда проникают вместе с преддверно-улитковым и промежуточным нервами во внутренний слуховой проход. Вместе они достигают дна внутреннего слухового прохода, откуда вместе с промежуточным нервом отделяются от слухового нерва и сквозь мелкие костные отверстия вступают в лицевой канал, залегающий в толще каменистой части височной кости.

Лицевой канал делится на четыре сегмента, имеющих большое клиническое значение для топической диагностики уровней его поражения, следовательно, и локализации основного патологического процесса (рис. 2).

1 — контуры ромбовидной ямки;

2 — ядро лицевого нерва: а  — двигательное, б — верхнее  слюноотделительное, в — ядро  одиночного пути (вкусовая чувствительность); 3, 10 — лицевой нерв (двигательные волокна); 4 — внутреннее слуховое отверстие; 5 — внутренний слуховой проход; 6 — дно внутреннего слухового прохода; 7 — лицевой канал в скалистой части височной кости: а — горизонтальная часть лицевого канала, б — лицевой канал, направляющийся назад после образования им первого колена, в — нисходящая часть лицевого канала, д — второе колено лицевого канала; 8 — шилососцевидное отверстие; 9 — лицевой нерв по выходе из шилососцевидного отверстия; 11 — секреторные парасимпатические волокна в составе лицевого канала; 12 — преганглионарные парасимпатические волокна; 13 — парасимпатические узлы; 14 — постганглионарные симпатические волокна; 15 — узел коленца: а — дендриты нервных клеток узла коленца, исходящие из рецепторов слизистой оболочки нёба и передних двух третей слизистой оболочки языка (преганглионарные волокна вкусовой чувствительности), б— аксоны нервных клеток узла коленца, направляющиеся к ядру одиночного пути;

I — двигательные волокна;

II — волокна общей чувствительности;

III — волокна вкусовой чувствительности;

IV — парасимпатические преганглионарные  волокна;

V — парасимпатические постганглионарные  волокна

 

Первый сегмент (лабиринтный) завершается на уровне первого коленца (г), в области которого расположен узел коленца. В этом сегменте расположены все нервы, входящие в VII пару. Поэтому поражение на этом уровне вызывает одностороннее нарушение двигательной,  чувствительной и секреторной функций, что проявляется парезом (параличом) мимической мускулатуры, нарушением вкусовой чувствительности на передних двух третях языка и секреции слюнных желез. В узел коленца (15) вступают из периферии вкусовые волокна (15а) и, минуя его, парасимпатические преганглионарные секреторные волокна (12), направляющиеся к парасимпатическим узлам (13), от которых отходят постганглионарные парасимпатические волокна к слюнным железам.

Второй сегмент лицевого канала (барабанный) начинается после первого коленца (г) и направляется в сторону медиальной стенки барабанной полости, в толще которой он залегает над вестибулярным окном. В этом месте над лицевым каналом расположено костное возвышение бокового полукружного канала. Здесь лицевой канал определяется в виде белесоватого костного валика диаметром 1 х 1,5 мм. Наблюдаются случаи аномального расположения лицевого канала, например его нависание над задней частью основания стремени, что затрудняет проведение слухоулучшающей операции стапедопластики при отосклерозе. В барабанном сегменте лицевого канала проходят секреторные, двигательные и вкусовые волокна. Поэтому при нарушении целости лицевого нерва в области этого сегмента нарушаются все три указанные функции.

Третий, или барабанно-сосцевидный, сегмент лицевого канала расположен горизонтально в толще задней стенки барабанной полости в пределах пирамидального выступа и барабанного синуса и содержит двигательные (мимические) волокна. Нарушение лицевого нерва в данном сегменте приводит только к нарушению мимической мускулатуры.

В пирамидальном выступе горизонтальная часть лицевого канала (третий сегмент) образует второе колено(д) и переходит в четвертый сегмент (нисходящий или сосцевидный), который направляется к шилососцевидному отверстию и выходит из него, образуя многочисленные разветвления к мимической мускулатуре и к шилоподъязычной и двубрюшной мышцам, а также задний ушной нерв.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Невропатия лицевого нерва – заболевание не редкое, им страдает примерно 25 человек на 100 000 населения. Средний возраст заболевших – около 40 лет.

В зависимости от причины заболевания выделяют:

• Идиопатическую невропатию (паралич Белла). Это наиболее частая форма, она регистрируется более чем у 70 % обратившихся с невропатией. Точная причина ее неизвестна, но известно, что развивается она обычно после перенесенных простудных заболеваний или переохлаждения. Также для этой формы характерна сезонность заболеваемости.
• Отогенную невропатию. С этой проблемой сталкиваются около 15 % всех обративших. Чаще всего лицевой нерв повреждается при воспалительных заболеваниях уха (отит, мастоидит) и во время хирургических вмешательств.
• Инфекционную невропатию. Это довольно редкая патология (10 % случаев). Чаще всего она вызвана действием вирусов. Но ее причиной могут быть и сифилис, и туберкулез, и полиомиелит, и паротит.
• Может повредиться лицевой нерв и при черепно-мозговых травмах (чуть менее 5 % случаев).

Течение заболевания, как правило, имеет несколько стадий развития: острая стадия (длится она около двух недель), подострая (более двух недель) и хроническая стадия, длительность которой составляет более месяца.

По степени тяжести различают три вида невропатии лицевого нерва:

• Легкая степень. Пациент может зажмурить глаза, поднять брови и наморщить лоб. На пораженной стороне эти действия получаются хуже, но получаются. Рот едва заметно перетягивается на здоровую сторону.
• Средняя степень тяжести. Пациент не может полностью закрыть глаз. У него видна полоска склеры. Он еще может надуть щеку, но слабо. Есть незначительные движения при попытке нахмурить бровь и наморщить лоб. При оскале видны 2-3 зуба.
• Тяжелая степень. Больной не может полностью закрыть глаз, видна полоска склеры шириной 3-5 мм, не может двигать бровью и морщить лоб на пораженной стороне, при оскаливании видны 1-2 зуба.

ФУНКЦИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Лицевой нерв в основном двигательный, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного нерва (синонимы - нерва Врисберга, нерва Саполини, XIII черепно-мозгового нерва).

Соответственно в лицевом нерве проходят волокна от нескольких ядер. Его основная (двигательная) часть в каудальных отделах покрышки варолиевого моста имеет одно двигательное ядро, состоящее из нескольких клеточных групп, каждая из которых обеспечивает иннервацию определённых мимических мышц. Те части ядра лицевого нерва, которые дают начало веточкам для лба и век имеют билатеральную корковую иннервацию. Мышцы лба представляют прекрасный пример для синергического акта обеих областей; равным образом и круговая мышца глаза при обыкновенных условиях сокращается одновременно справа и слева. Напротив, нижняя часть ядра лицевого нерва, которая отдаёт волокна ко рту и щекам имеет перекрёстную корковую иннервацию; при еде, мимике и т.п. одноимённые мускулы часто функционируют асимметрично. Также следует отметить, что ядроподъязычного нерва принимает участие в иннервации круговой мышцы рта, участка который иннервируют нижние ветви лицевого нерва. Поэтому парезгуб, наблюдающийся рядом с нуклеарным параличом подъязычного нерва не доказывает поражения лицевого нерва, если нет других симптомов паралича.