Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

7.09.15 Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

 

Острые нарушения артериальной проходимости. Повреждение магистрального сосуда. Тромбоз и эмболия.

Если рана открытая, сопровождается кровотечением, будь то вена или артерия, необходимо провести остановку кровотечения путем наложения, если возможно, кровоостанавливающего зажима, асептическая повязка, иммобилизация конечности и доставка пострадавшего в лечебное учреждение хирургического профиля. При невозможности применения кровоостанавливающего зажима накладывают артериальный жгут.  При венозном кровотечении жгут венозный ниже кровоточащего сосуда.

Если тромбоз и эмболия, то применяют спазмолитики, аскорутин, баралгин (можно вводить в/в), придать горизонтальное положение.

Хронические нарушения артериальной проходимости

Принципы лечения делят на консервативные и хирургические.

Консервативное лечение: проводится с учетом особенностей заболевания, показаний и противопоказаний заболеваний: спазмолитики (ношпа, никошпан, никотиновая кислота) по схеме, дезагреганты (аспирин) и препараты, содержащие его: курантил, трентал; антикоагулянты: гепарин, фенилин.

Методы и препараты для улучшения реологических свойств крови: УФО, лазерное облучение крови, ангиопротекторы: агафурин и трентал. Препараты, повышающие устойчивость тканей к кислородному голоданию: солкосерил, актовегин (в инъекциях, в/в капельно и таблетированные препараты), физиотерапия на поясничные симпатические ганглии.

Назначаются препараты, снижающие уровень холестерина в крови: аторвастатин. Препараты понижающие АД, препараты понижающие свертываемость крови, снижающие риск тромбообразования в сосудах: аликор на основе чеснока, эокор, зокор.

Препараты, расширяющие сосуды, улучшающие текучесть крови и уменьшающие риск образования тромбов (пентоксифиллин, курантил, аспирин и реополиглюкин), дозированная ходьба, уменьшение тяжелой физической нагрузки.  

Рекомендуют с целью профилактики развития гангрен нижних конечностей, проводить инфузионную терапию, включая актовегин по 10 мл в/в капельно на 250 мл физиологического раствора 0,9 % и одновременно церебролизин по 10 мл в/в капельно на 250 мл 0,9% физиологического раствора. Если нет возможности прокапать систему, тогда в/в инъекции актовегина разводят на 15 мл 0,9% физиологического раствора и в/в через день (один день актовегин, другой церебролизин, чередуется). Ежедневно в/м назначают мексидол по 2 мл в/м на курс 10 инъекций. После этого назначают цероксон по 1 г (4 мл) и вводят в/м 10 инъекций. Эти препараты оказывают и лечебное действие в комплексном лечении трофических язв конечностей.

Хирургические методы лечения

Зависят от стадии и характера заболевания и общего состояния больного. Назначают шунтирование и протезирование. Пораженный участок сосуда замещается протезом или в сосуд вшивают шунт, замещающий пораженный участок сосуда выше и ниже места его стеноза. В этом случае используют участок большой подкожной вены бедра.

Хирургический метод лечения – эндартекэктомия.

Это удаление внутренней стенки пораженной артерии вместе с атеросклеротической бляшкой. Используется при локальном сужении сосуда с помощью петли дезоблитерротома. При этом освобождается просвет артерии от бляшки и восстанавливается нормальный кровоток.

Ангиопластика и стентирование. Этот метод имеет определенные показания. В артерию вводятся специальный катетер с надувающимся баллоном на конце, в месте сужения ставится стент цилиндрической формы, который служит каркасом для стенки сосуда.

Аммпутация – в экстренных случаях при быстром развитии гангрены вследствие закупорки артерии, когда выполнение реконструктивных операций поздно проводить.

Поясничная симпатэктомия прерывает симпатическую иннервацию, уменьшает спастическое сокращение сосудов нижних конечностей. Способствует раскрытию коллатералей. Этот метод лечения не радикальный и этот метод близок по сути к консервативному лечению заболевания. Эти больные подлежат лечению в сосудисто – хирургических отделениях и таких больных надо своевременно туда направлять. Эффективность лечения можно оценить по жалобам больных, которые предъявляли до лечения и дополнительным методам диагностики: УЗИ сосудов нижних конечностей. В клиническом исследовании больных необходимо следить за уровнем холестерина и сахара крови и обязательно у больных, страдающих длительной ГБ.

Назначают диету, исключающую повышение холестерина

Нарушение венозного оттока

Острое нарушение венозного оттока: острый тромбофлебит, флеботромбоз и повреждение магистрального сосуда.

Повреждение магистральных вен: остановка кровотечения путем наложения жгута, иммобилизация конечности и транспортировка в хирургический стационар.

При тромбофлебите на догоспитальном этапе: но-шпа, аксорутин, аспирин, транспортировка на носилках.

Тромбофлебит и флеботромбоз требует хирургического лечения: экстренная операция - тромбэктомия. Тяжелое осложнение флеботромбоза и тромбофлебита – ТЭЛА. Часто со смертельным исходом, поэтому таким больным назначают дезагреганты и антикоагулянты на весь период лечения и в послеоперационном периоде препараты для улучшения реологических свойств крови

Хронические нарушения венозного оттока

Это варикозное расширение вен, клапанная недостаточность, но и при этом тоже глубокий и поверхностный тромбофлебит, сюда же относятся заболевания сердца, вызывающие нарушение кровообращения.

Принципы лечения: направлены на улучшение макро и микроциркуляции с обязательным подключением дерматологов и фармакологов. Рекомендуется ношение эластичных бинтов, лечебных повязок, а при наличии трофических язв – местное лечение с применением повязок, улучшающих микроциркуляцию в ране (троксевазин, актовегин, метилурациловая мазь и гепариновая мазь). Консервативная терапия: антиагреганты, спазмолитики и антикоагулянты. При наличии трофических язв 2 раза в год проводят активную терапию с применением актовегина, цераксона и церебролизина.

К хирургическому методу лечения относят: склерозирующую терапию, то есть блокада варикозно расширенных вен, которые приводят к лимфостазу и нарушению венозного оттока. Применяется видеоэндохирургия (малотравматичная новая методика), метод лечения – флебоэндохирургия, она чаще показана при хирургическом лечении трофических язв и значительных изменениях кожи голени. Разрез проводится вдали от патологически измененных тканей. Этот метод лечения, как профилактика кожных некрозов, рожистого воспаления, лигатурных свищей, лимфорреи, а также для создания косметического эффекта в нижних конечностях.

Компрессионная терапия: метод лечения венозной недостаточности при всех видах и формах заболевания. Носят компрессионные изделия в виде чулок и колготок. Дает равномерное распределение давления. Устраняет микроциркуляторные и флебогемодинамические нарушения. Этот вид изделия подбирается индивидуально.

Нарушение микроциркуляции

Заболевания: сахарный диабет (диабетическая ангиопатия), декубитальные гангрены (пролежни), системные васкулиты

При диабетической ангиопатии процесс всегда сопровождается образованием трофических язв с некротическими поверхностями, лечение проводится местном и обще. Лечение основного заболевания и улучшение микроциркуляции: мексидол, актовегин, церебролизин. Снижение уровня сахара крови, лечение фоновых заболеваний.

Пролежни

Ишемический некроз с повреждением кожного покрова над близко расположенной к поверхности кожи кости. Заболевание развивается там, где выступающие поверхности, которые подвержены длительному сдавлению.

При первой степени лечение направлено на восстановление микроциркуляции: противопролежневый матрац, уход за кожей, изменение положения в постели, уменьшение давления не выступающие части тела.

При второй степени: растирание мест, где ещё нет пролежней, а там, где образовались пузыри – их надсекают; жидкость опорожняется, поверхность обрабатывают антисептиками и прижигаются 5% раствором перманганатом калия или раствором бриллиантовой зелени. Обязательно место изолируются от давления, подкладывают круг.

При третьей степени: лечат по типу гнойных ран. При образовании некротических тканей некроэктомия, обработка антисептиками. При обработке применяют кислородообразующие ЛС: перекись водорода (2-3% раствор), рана высушивается, производится некрэктомия, и влажно высыхающие повязки с антисептиками. Перевязки дважды в сутки.

Свищи

 

Патологический ход в тканях, соединяющий естественную и патологическую полость с внешней средой или органы между собой. Метод лечения – хирургический, метод исследования – фистулография с введением контрастного вещества с целью определения хода этого свища. Лигатурные свищи могут образовываться в послеоперационном периоде, когда не рассосавшийся кетгут выходит наружу. Свищ удаляется только после удаления инородного тела.

 

Некрозы лечатся хирургическим методом – некрэктомия(удаляются патологические ткани в области органа или покровных тканей), а гангрена лечится: влажная – только хирургическое в ранние сроки, сухая – тактика выжидательная. После образования четкой демаркационной линии.