Общая нозология

.   

 

ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

nosos - болезнь,   logos - учение, наука

   Нозология - это учение  о болезни, это наука о происхождении  заболевания. 

   Понятие "болезнь" является  интегральным понятием, основой  медицины. Понимание сущности болезни позволяет поставить правильный диагноз, назначить оптимальное лечение. Поэтому решение вопроса о происхождении и механизмах развития болезни имеет не только теоретическое, но и практическое значение

   Понятие о болезни складывалось  исторические и формировалось  исходя из основных достижений философской и естественнонаучной мысли своего времени.

   Состояние болезни и здоровья  взаимосвязаны и переходят друг  в друга:

                             здоровье                                болезнь

   Учитывая такую взаимосвязь  здоровья и болезни, для познания сущности болезни человека необходимо познания такого понятия как "здоровье". Эксперты Всемирной организации здравоохранения дали следующее определение понятию "здоровье": "Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия человека". Следовательно, здоровье - это состояние организма, которое характеризуется способностью систем регуляции поддерживать оптимальное состояние внутренней среды организма (гомеостаз). В отличие от четкого понятия "здоровье", которое дано экспертами ВОЗ, исчерпывающего определения болезни пока не дано. Одни определения болезни, принадлежащие крупнейшим философам и патологам, отражают понятие "болезнь" как основу общей патологии. Другие определения раскрывают только частные стороны этой большой, не до конца решенной проблемы. Так, И.М.Сеченов считал, что болезни возникают под влиянием "разрушительных раздражений" окружающей среды. По Р.Вирхову, болезнь - это повреждение клеток, от которых "зависит жизнь, здоровье, болезнь и смерть". Павлов И.П., анализируя понятие "болезнь", говорил о различных поломах структуры и функции, дисрегуляторных нарушениях при болезнях.

    Ряд определений болезни  отражает преимущественно нарушение  адаптационных механизмов. В частности, С.М.Павленко определил болезнь как "следствие полома адаптационных и приспособительных аппаратов организма в результате воздействия патогенного раздражителя". Близкое к этому определению болезни дал отечественный патолог И.В.Давыдовский: "Болезнь - это форма приспособления организма к новым  условиям существования". По Н.М.Амосову, "болезнь - это нарушение в организме обратных связей, то-есть нарушение регуляции".

    Учитывая эти взгляды  на понятие "болезнь", можно  предположить, что болезнь есть  нарушение нормальной жизнедеятельности организма при действии на него чрезвычайных раздражителей, в результате чего снижаются его приспособительные возможности, снижается активность процессов адаптации. Следовательно, болезнь - это новое качество, новая форма жизнедеятельности организма по сравнению со здоровым организмом.

    Отсутствие окончательного понятия "болезнь" требует анализа сущности болезни с различных сторон этого явления. Поэтому для понимания сущности болезни мы попробуем раскрыть различные аспекты, различные стороны этого патологического явления.

   В первую очередь развитие  болезни человека подчиняется  биологическим законам, поэтому  необходимо учитывать особенности  биологических процессов, развивающихся  в больном организме. Одним из методологических принципов, который позволяет понять сущность болезни человека, является принцип биосоциального детерминизма. Этот принцип учитывает не только биологические законы развития болезни, но и действие социальных факторов. Болезнь представляет собой совокупность патологических и защитных и приспособительных реакций. Они существуют в диалектическом единстве. Следовательно, познание сущности болезни возможно, используя философский, гносеологический подход. Наконец, любая болезнь возникает при действии причинного фактора, имеет свои механизмы развития и исход. С этих позиций для понимания сущности болезни мы должны использовать  врачебный, медицинский подход.

   Таким образом, в понимании возникновения болезни и ее сущности выделяют 4 аспекта:

     I. Биологический акспект

    II. Социальный аспект

   III. Философский, гносеологический  аспект 

   IY. Медицинский  аспект                                

БИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

    С точки зрения этого  аспекта развитие болезни связано  с фундаментальным свойством  живой материи - способностью изменяться под влиянием чрезвычайных раздражителей. Эта способность материи изменяться подчиняется двум основным законам: 1) закону наследственной изменчивости и 2) закону приспособительной изменчивости.

   Как реализуются эти законы  и почему с точки зрения биологического аспекта развивается  болезнь? Ведущую роль в реализации этих законов в развитии болезни с точки зрения этого аспекта играют мутации. Происходящие при действии патогенных факторов внешней среды мутации являются не только фактором, формирующим наследственную изменчивость, но и фактором сохранения этой изменчивости, так как прежде всего они влияют на генетический аппарат клетки. Под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды образуются новые гены, меняется генетический код. Нарушается репликация ДНК, изменяется последовательность нуклеотидов. Мутации влияют на цепочку "ДНК-РНК-белок", что приводит к образованию нового белка с новыми свойствами и изменением его структуры. Таким образом, этот белок имеет качественные и количественные отличия от нормального белка. Вновь образовавшийся белок формирует и новую реактивность организма, изменяется реакция клетки, ткани и органа на действие чрезвычайного раздражителя (мутагена). Происходит полом адаптационных механизмов, изменяется гомеостаз. Следовательно, изменение реактивности организма при мутациях предопределяется изменением метаболизма, функции или структуры.

   В развитии болезни играют  роль вредные, патологические, мутации  и полезные, приспособительные мутации.

 

                                                         Мутации

 

             Патологические                                                                       Приспособительные

 

Летальные            Рецессивные                                  Благоприятные            Неблагоприятные

                                                        

                            Наследственные

                                 болезни

 

Хромосомные                     Соматические                   Абсолютное                        Типовые

                                                                                           здоровье                       патологические

 Хромосомные                   Соматические                                                                 процессы                                                                                                                                                                                                                  

     болоезни                             болезни                                                                                        

 

                  Предрасположенность                                                                              Болезнь                             

   

        

   В группе патологических  мутаций большую долю, почти 50%, занимают летальные мутации. Они связаны со спонтанными абортами. К этой группе мутаций можно отнести полулетальные (в первые годы жизни) и  мутации, проявляющиеся в более позднем возрасте, когда неблагоприятные условия внешней среды активируют патологический ген.

   Ряд мутаций бывает рецессивными, скрытыми. Они в определенных  условиях предопределяют образование гомозиготы и развитие в этом случае наследственных заболеваний, например, гемофилия.

   Третью группу патологических мутаций составляют хромосомные мутации, возникающие при абберации, нерасхождении хромосом. При повреждении хромосом возникают хромосомные заболевания. К этой группе заболеваний относится болезнь Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом). Заболевание характеризуется отставанием в физическом и умственном развитии.

   Наследственные и хромосомные  болезни связаны с мутациями  в гаметах. 

   Мутации могут возникать  в соматических клетках. Это  приводит к развитию соматических, ненаследственных, болезней, например, опухолей, лейкозов

   Мутации могут менять биологическое состояние клетки, что определяет предрасположенность организма к болезни. Такая предрасположенность к болезни формируется в виде патологической конституции.

   Приспособительные, или  полезные, мутации бывают благоприятными  и неблагоприятными. Благоприятные  мутации повышают резистентность  организма, его устойчивость к  действию факторов внешней среды.  Они соответствуют "абсолютному"  здоровью. Большинство же приспособительных мутаций являются неблагоприятными. Они снижают жизнеспособность организма, ослабляют его резистентность.. При этих мутациях снижается синтез белка (ДНК-РНК-белок), изменяется реактивность клетки, ткани, что в конечном итоге определяет степень и характер ответных реакций и развитие типовых патологических процессов. Они являются основой развития болезни.

   Таким образом, неблагоприятные  приспособительные мутации как  бы "наделяют" организм способностью  болеть. Происходит приспособление организма через болезнь. Такое приспособление тесно связано с факторами внешней среды, фенотипом. Даже при патологически измененном генотипе благоприятные факторы могут снизить риск заболевания, повысить резистентность организма. В то же время неблагоприятные условия внешней среды снижают устойчивость организма, способствуют преобладанию патологических реакций над защитными, приспособительными, что приводит к развитию болезни. Поэтому важнейшим звеном в раскрытии сущности болезни является понимание особенностей влияния на биологические процессы факторов внешней среды, в частности, социальных факторов.

                                                 СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

   Социальный аспект включает 2 группы факторов:

      1. Образ жизни. Это бытовые, производственные, экологические факторы.

    2. Нервно-эмоциональные  факторы отрицательного характера. 

    Социальные факторы могут  быть охарактеризованы как стресс. Они вызывают нервную напряженность, срыв процессов регуляции и адаптации. Социальные факторы оцениваются как мутагены. Каким образом они действуют на изменение биологических процессов и вызывают развитие болезни? Свое влияние они осуществляют через ЦНС и гормоны. В конечном итоге влияние социальных факторов проявляется в изменении генома.

 

                  Социальные                         ЦНС                         Гормоны                     Геном

                  факторы

 

                                                      ФИЛОСОФСКИЙ  АСПЕКТ 

 

   Отечественный ученый В.В.Пашутин определил патофизиологию как философию медицины. Этот аспект имеет не только теоретическое, но и практическое значение. С точки зрения этого аспекта болезнь - это внутреннее противоречие здоровью. С позиций философского аспекта болезнь как явление природы относится к категории необходимости. При изменении условий среды меняется и реактивность организма, его приспособление к новым условиям существования. Возникновение и само существование болезни в обществе подчиняется закону естественного отбора. Таким образом, болезнь существует всегда, на протяжении поколений. В то же время болезнь имеет и временную характеристику. С этой точки зрения болезнь для индивидуума  является случайностью. Человек может заболеть или не заболеть. Заболевание может возникнуть в детском, молодом или пожилом возрасте. Следовательно, болезнь как категорию необходимости можно оценить в ряде случаев и как категорию случайности.

 

                 Необходимость                                         Случайность 

 

    Возможность                                                         Действительность

 

                                                 Профилактика 

 

        Категория  необходимости существует в двух  формах: возможности и действительности. Возможность заболеть характерна  для индивидуума: человек может заболеть или не заболеть. Например, при эпидемии гриппа: одни люди болеют, другие не болеют. Форма действительности характерна для группы населения. В этой группе обязательно кто-то заболеет. В настоящее время болезнь довольно часто переходит из формы возможности в форму действительности. Какое практическое значение для врача имеет философский аспект в понимании сущности болезни? Задача врача сводится к тому, чтобы предотвратить переход болезни как возможности в форму действительности, реальности. Болезнь должна существовать только в форме возможности. Это может быть достигнуто благодаря проведению профилактических мероприятий и широкой диспансеризации населения. Их эффективное проведение должно способствовать  оздоровлению общества, снижению заболеваемости населения.

                                                МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ

    Это - основной, врачебный аспект понимания сущности болезни. Медицинский аспект более конкретен, чем другие аспекты. Он относится к данному, конкретному больному, так как течение болезни у каждого больного имеет свои особенности. На это указывал еще отечественный ученый М.Я.Мудров в начале XIX века Он считал, что "Надо лечить не болезнь, а больного". Какие основные принципы включает медицинский аспект?

        1. Раскрытие  причинности заболевания. 

     Решение  вопроса  причинности, этиологии заболевания  позволяет познать болезнь и  даст возможность предотвратить  ее начало и развитие.

        2. Раскрытие  механизмов развития болезни  (патогенеза).

    Научный диагноз не может быть правильным без понимания этих механизмов. Сложно поставить правильный диагноз, назначить оптимальное лечение.

        3. Раскрытие  закономерностей обратного развития  болезни. 

    Этот принцип основан  на основании механизмов выздоровления - саногенеза. Он отражает резистентность организма, его резервы. На познании саногенеза строится не только лечение болезни путем стимуляции защитных и приспособительных реакций организма, но и профилактика.

   Таким образом, понимание  этих аспектов формирует общепатологический подход к познанию сущности болезни, позволяет врачу поставить правильный диагноз, назначить адекватное лечение, успешнее проводить профилактику. Учитывая эти аспекты, при анализе болезни можно выделить следующие уровни абстракции в понимании этого патологического явления. IY уровень - болезнь анализируется как философское обобщение, III уровень - болезнь рассматривается как совокупность типовых патологических процессов. II уровень - болезнь рассматривается как нозологическая форма. I уровень абстракции касается характеристики болезни у данного индивидуума. На этом этапе окончательно врач ставит диагноз.