Огнестрельные ранения

 Экономно иссекают  кожу, более радикально – жировую  клетчатку и фасцию; мышцы иссекают  до появления кровоточивости  и сократимости. При иссечении  раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мышечной ткани.

 Второй этап – хирургическая  обработка костной раны. Она заключается  в окончательном удалении свободно  лежащих костных осколков, освежении  и адаптации краев костных  отломков. Обязательным является  удаление костных осколков, утративших  связь с надкостницей. Удаляют  также костные осколки, жесткая  фиксация которых невозможна.

 Следующим элементом  второго этапа является обработка  костных отломков: острые края  их аккуратно скусывают с учетом  последующей репозиции, при необходимости  адаптируют друг к другу, ущемленные  между отломками мягкие ткани  освобождают. Удаляют зубы либо  их корни, расположенные в области  перелома челюсти.

 При хирургической  обработке огнестрельных ран  верхней челюсти, если раневой  канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий  проводят ревизию верхнечелюстной  пазухи с наложением широкого  соустья между пазухой и нижним  носовым ходом.

 Третий этап – репозиция  и жесткая фиксация костных  отломков челюстей. Этот этап  является элементом восстановительной  операции, которая становится составной  частью первичной хирургической  обработки раны.

 При линейных переломах  челюстей в средних отделах  и наличии зубов фиксацию переломов  выполняют назубными ленточными шинами. В случаях сложных или множественных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов и периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификациями. Преимуществами способа следует считать: возможность введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная широта использования.

 Четвертый этап –  дренирование раны. Дренирование  раны является важным элементом  любой первичной хирургической  обработки огнестрельной раны, поскольку  удалить все нежизнеспособные  ткани хирургическим путем невозможно  с учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение этот элемент операции приобретает при хирургической обработке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей осуществляется экономно и предполагает первичное восстановление тканей с наложением глухого шва.

 Одномоментная исчерпывающая  первичная хирургическая обработка  раны включает два способа  дренирования.

1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации  костных отломков челюстей определяют  зону с наибольшим дефектом  тканей, обычно в области перелома  кости. К нижнему отделу раны  через отдельный прокол подводят  отводящую трубку, внутренним диаметром  5-6 мм, с 3-4 отверстиями на конце  и укладывают горизонтально на  дне раны под костными отломками.  К верхнему отделу раны также  через отдельный прокол подводят  приводящую трубку внутренним  диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями  на конце и укладывают горизонтально  над костными отломками. Визуально  проверяют функционирование приточно-отливной  системы.

2. Профилактическое дренирование  смежных с раной клетчаточных  пространств подчелюстной области  и шеи по методике Н.Н.Каншина. Такой способ дренирования предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Необходимо дренировать клетчаточные пространства, топологически связанные с раной. Методика профилактического дренирования состоит во введении двухпросветной трубки в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообщается.

 Пятый этап – ушивание раны. Ушивание раны осуществляется послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизистую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.

 Первичный шов на  кожу накладывается при следующих  условиях:

 отсутствие в ране  воспалительных изменений, т.е.  при выполнении первичной хирургической  обработки в первые сутки после  ранения;

 отсутствие натяжения  кожи при наложении обычного  шва, пластике местными тканями  методами встречных треугольных  лоскутов или ротационного лоскута,  т.е. при размерах дефекта тканей  в пределах 10-12 см2. Когда этих условий нет, рана заполняется угольным сорбентом, а на кожу накладываются провизорные швы.

 Если при хирургической  обработке края раны не удается  сблизить обычным шовным материалом, а также при наличии отечности  и инфильтрации тканей накладываются  пластиночные швы.

 Разновидности пластиночных  швов:

 первично разгружающие  – для уменьшения натяжения  краев раны при сшивании их  капроновыми нитями;

 первично направляющие  – для временного удерживания  кожно-мышечных лоскутов;

 сближающие – для  постепенного сближения краев  раны с дефектом тканей;

 ранние вторичные швы  – для закрытия гранулирующих  ран.

 Пластинчатые швы на  лице со времен Великой Отечественной  войны не применяются. Это обусловлено  тем, что для наложения такого  шва используют металлическую  нить, которая не отвечает требованиям,  предъявляемым к шовному материалу,  а, кроме того, накладываемые пластинки  вызывают пролежни в подлежащих  тканях, что ведет к ухудшению  косметического результата

 Показания к удалению  инородных тел:

поверхностное их расположение;

 инородное тело расположено  в щели перелома или вблизи  крупных кровеносных сосудов;

 инородное тело вызывает  болевые ощущения, ограничивает  движения нижней челюсти, нарушает  функции приема пищи и дыхания;

 инородное тело вызывает  или поддерживает воспалительный  процесс в тканях;

 инородное тело залегает  в верхнечелюстной пазухе или  в носовой полости.

 

 Медикаментозное лечение  огнестрельных ран (по Б.М.Костюченку)

1. Первая фаза - фаза воспаления.

 С целью отторжения  погибших тканей: гипертонические  растворы; мази на водорастворимой  основе; протеолитические ферменты.

 С целью подавления  инфекции: многокомпонентные мази  на водорастворимой основе; химиопрепараты, антисептики.

 С целью эвакуации  содержимого: дренирование, гипертонические  растворы.

2. Вторая фаза – фаза  регенерации:

 С целью подавления  инфекции: мази с химиопрепаратами  и антисептиками.

 Рост грануляций: комбутек, альгипор, индифферентные мази.

 

3. Третья фаза:

 Организация рубца  и эпителизация: индифферентные мази, солкосерил.

 

6. Огнестрельные травматические  остеомиелиты

 Огнестрельный остеомиелит  - гнойно-некротический процесс в  поврежденных участках кости,  не потерявших связи с надкостницей  и мягкими тканями, а также  подвергшихся молекулярному сотрясению  в результате бокового удара  ранящего снаряда.

 При огнестрельном  остеомиелите челюстей характерны  следующие патологические процессы: деструкция, некроз кости, выраженные  продуктивные (пластические) процессы.

 От огнестрельного  остеомиелита следует дифференцировать  нагноение костной ткани, которое  следует рассматривать как фазу  раневого процесса, протекающего  по типу вторичного очищения  гнойной раны, без образования  истинных секвестров.

 Классификация огнестрельных  остеомиелитов: острые, подострые, хронические, обострение хронического.

 В костной огнестрельной  ране выделяют:

 первичные секвестры  – свободно лежащие костные  осколки, утратившие связь с  мягкими тканями;

 вторичные секвестры,  представляющие участки поврежденной  кости, которые не потеряли  связь с надкостницей, но некротизируются и отделяются в процессе нагноения раны;

 третичные секвестры,  которые возникают из видимо  неповрежденных участков кости,  которые подверглись молекулярному  сотрясению в момент ранения.  Они некротизируются и отделяются от основного массива в ходе нагноительного процесса.

 Оптимальным временем  для секвестрэктомии при огнестрельном остеомиелите челюстей является такой период, когда происходит четкое отграничение секвестров, максимально проявляются регенеративные способности тканей. У молодых людей и лиц среднего возраста это происходит через 6-8 недель после ранения, у пожилых – несколько позднее.

 Профилактика: Решающее  значение в профилактике огнестрельного  остеомиелита челюстей имеет  своевременная радикальная хирургическая  обработка раны с удалением  свободнолежащих костных отломков  и надежным закреплением отломков  челюсти на срок, достаточный  для полной их консолидации.

 

7. Питание раненых в  челюстно-лицевую область

 Диета челюстная первая (зондовая) – назначается больным,  у которых в результате обширной  травмы повреждены все компоненты  приема пищи – сосание, жевание  и глотание. Такие нарушения бывают  при повреждении языка, неба, дна  полости рта при выраженном  отеке тканей. В таких случаях  введение обычной пищи в рот  не только бесполезно, но и  опасно, так как возможна аспирация. Пища измельчается не только с помощью мясорубки, но и протирается через густое сито и процеживается, чтобы исключить попадание в нее трудно измельчаемых компонентов (прожилки мяса, растительной клетчатки). Консистенция пищи должна быть сливкообразной и вводится через зонд.

 Диета челюстная вторая  назначается больным, у которых  достаточно хорошо сохранены  функции сосания и глотания. Пища  при этой «диете» должна быть  кашицеобразного состояния, разбавляется  молоком, бульоном или водой.

 По составу пищевых  продуктов обе «диеты» одинаковы,  готовятся из основного ассортимента  продуктов. Разница между ними  лишь в степени размельчения  продуктов.

 Общий стол. Назначается  при отсутствии нарушений функций  глотания и жевания, а также  в период консолидации отломков.

 Пострадавшие в тяжелом  состоянии в течение 3-4 дней  после травмы испытывают боль  при кормлении, они не могут  питаться без помощи медицинского  персонала. Более удобно кормить  таких больных с помощью поильника,  на носик которого насаживают  резиновую или полихлорвиниловую  трубку, длиной 20-25 см. Оптимальное количество  пищи – 8-10 мл, необходимое для  полного глотка. Прием пищи (1 глоток) чередуется с 1-2 вдохом и выдохом.  Наиболее оптимальная температура  пищи – 45-50 градусов. В случаях  отсутствия дефекта в зубных  рядах, резиновая трубка продвигается  к естественной щели позадимолярного пространства.

 Парентеральное питание  применяется в тех случаях,  когда по каким-либо причинам  необходимо ввести в организм  питательные вещества, минуя желудочно-кишечный  тракт, а также больным, находящимся  в бессознательном состоянии.  Парентеральное питание следует  рассматривать как дополнительное  к основному, так как оно  не может в полной мере восстановить  нарушенный обмен веществ при травме. Парентеральное питание может осуществляться в течение 7-10 суток.

 

8. Организация наблюдения и оказания экстренной помощи раненым

Медицинский персонал должен четко знать свои обязанности  по оказанию помощи раненому при возникновении  кровотечений.

 Раненых, у которых  могут возникнуть вторичные кровотечения, размещают ближе к посту медицинской  сестры (для наблюдения) и к перевязочной.

 Инструменты и материалы, необходимые для перевязки сосудов, трахеотомии и тампонады глотки, должны находиться в перевязочной в постоянной готовности. Дежурный персонал должен уметь им пользоваться.

 Рядом с тяжелыми раненым желательно помещать другого раненого из числа выздоравливающих, физически крепкого, который в случае необходимости был бы в состоянии быстро помочь медицинской сестре, например, зажать кровоточащий сосуд и доставить раненого в перевязочную.

 Для предупреждения  легочных осложнений, особенно при  тяжелых ранениях, в первые дни  постельного режима необходимо  придавать возвышенное положение  верхней части туловища, чаще  поворачивать раненого в постели,  проводить дыхательную гимнастику (лечебный массаж).

 Для уменьшения слюноотделения  применяют средства, подавляющие  саливацию. Следует предохранять  раненых от охлаждения, принимать  меры, предотвращающие аспирацию  раневого отделяемого, осуществлять  антибиотикотерапию.

 Важной частью ухода  за раненными в лицо является поддержание гигиены полости рта. После каждого приема пищи и перед каждой перевязкой производят механическое очищение полости рта от остатков пищи, слизи, раневого отделяемого и орошение ее слабыми дезинфицирующими растворами.