Описторхоз. Симптомы описторхоза. Диагностика. Лечение

 

 

 

Картина заболевания

 

 

 

Клиническая картина описторхоза полиморфна и зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности инвазии.

 

Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны — от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Острая стадия с клиническими проявлениями обычно развивается у приехавших в очаг из неэндемичных районов. У местного населения, как правило, отмечается первично-хроническое течение. Гиперлейкоцитоз эозинофильного типа и лихорадочная реакция различной степени выраженности (температура от субфебрильной до 40—41°С) наблюдаются у всех больных острым описторхозом.

 

 

 

Острый описторхоз

 

 

 

При легком течении острой фазы появляются кратковременный подъем температуры до 38°С, эозинофилия до 15—25% на фоне умеренного лейкоцитоза. При среднетяжелом течении (40—50% больных) отмечаются лихорадка постоянного или ремиттирующего типа (до 38—39°С), высыпания на коже, зуд, эозинофилия (до 20—25%), лейкоцитоз (10—15х10х9/л), ускорение СОЭ. Через 1—2 нед, как правило, наступает латентный период, когда перечисленные выше симптомы исчезают, но появляются боли в правом подреберье. При тяжелом течении острого описторхоза (у 10—15% больных) наблюдается один из 3 перечисленных выше вариантов.

 

Для тифоподобного варианта характерны высокая стойкая температурная реакция, резко выраженная интоксикация, гепатолиенальный синдром. Заболевание начинается остро, повышение температуры тела (38—40°С)

нередко сопровождается ознобом. В дальнейшем лихорадка приобретает постоянный, неправильно ремиттирующий или интермиттирующий характер. Резко выражены симптомы интоксикации. При осмотре могут отмечаться легкая субиктеричность, кожные высыпания (розеолезная, розеолопапулезная, петехиальная сыпь), лимфаденопатия, умеренное увеличение печени и селезенки. В легких могут обнаруживаться летучие эозинофильные инфильтраты. В анализе крови: лейкемоидная эозинофильная реакция (лейкоцитоз до 20 — 30х10х9/л, эозинофилия до 80—90 %), ускорение СОЭ до 30— 40 мм/ч.

 

При гепатохолангитическом варианте острого описторхоза доминируют симптомы поражения гепатобилиарной системы. Более характерно подострое начало, также сопровождающееся высокой температурой, общей интоксикацией, эозинофилией до 40 — 60%. Больные жалуются на боли в правом подреберье (иррадиирующие в спину, правое плечо), реже — в эпигастральной области. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси часто положительные. Более чем у 80% больных выявляется цитолитический синдром с повышением активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) в 2—7 раз по сравнению с нормой, развивается мезенхимально-воспалительный печеночный синдром, может наблюдаться холестаз.

 

Гастроэнтероколитический вариант острого описторхоза характеризуется непродолжительным лихорадочным периодом. В большей степени выражены изменения со стороны желудка и кишечника. Больные жалуются на боли и ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, изжогу, отсутствие аппетита, появляются частый жидкий стул, метеоризм, боли вокруг пупка и по ходу толстой кишки. При фиброгастроскопии обнаруживают эрозивно-геморрагический гастродуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Часто различные формы поражения ЖКТ сочетаются.

 

У некоторых больных в клинической картине в острой фазе описторхоза доминируют симптомы поражения легких — так называемый легочный вариант болезни. Возбудитель в данном случае в легочной ткани отсутствует, а патологический процесс носит аллергический характер. Поражение легких в острой стадии описторхоза протекает по типу астмоидного бронхита, очаговых поражений по типу мигрирующих эозинофильных инфильтратов, васкулита. Иммунопатологические реакции лежат также в основе развития (правда, в редких случаях) аллергического миокардита, поражения почек с появлением при остром описторхозе протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии.

 

 

 

Хронический описторхоз

 

 

 

Хронический описторхоз клинически проявляется преимущественно симптомами хронического холецистита, гастродуоденита (в том числе эрозивно-язвенного), панкреатита. Холецистопатический вариант заболевания встречается в 72 % случаев и протекает по типу хронического рецидивирующего холецистита, холангиохолецистита с присоединением в некоторых случаях симптомов гепатита. Ведущие клинические проявления — болевой и диспепсический синдромы: постоянные боли в правом подреберье, часто описываемые больными как ощущение тяжести, давления или, наоборот, интенсивные, приступообразные, напоминающие желчную колику, иррадиирующие в правую половину грудной клетки, возникающие после погрешностей в диете (употребление жирной, жареной, острой пищи). У большинства больных (80—90%) отмечается диспепсический синдром. Объективное обследование также позволяет выявить симптомы поражения билиарной системы: болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Для большинства больных (> 80%) с длительностью инвазии 5 лет и более характерна гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Наличие воспалительных дискинетических изменений со стороны билиарной системы подтверждается при проведении инструментальных исследований: УЗИ желчного пузыря, фракционного хроматического дуоденального зондирования, гепатобилисцинтиграфии.

 

Желудок и кишечник не являются местом постоянного обитания описторхисов, однако вовлекаются в патологический процесс более чем в 90% случаев, что проявляется признаками гастродуоденита и клинической дисфункции.

 

Симптомы вовлечения поджелудочной железы наблюдаются при хроническом описторхозе у 2/3 пациентов. Объясняется это не только наличием описторхисов в протоках поджелудочной железы у 1/3 больных, но и тесной анатомо-функциональной связью железы с гепатобилиарной системой и гастродуоденальной зоной. У больных описторхозом функциональные и морфологические изменения двенадцатиперстной кишки, а также характерные морфологические изменения фатерова соска способствуют развитию патологического билиарно-панкреатического и панкреатобилиарного рефлюкса.

 

Из симптомов системного характера для клинической картины описторхоза характерны астеновегетативный и аллергический синдромы. Описторхозная инвазия может приводить к нарушению деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы, о чем свидетельствуют частые жалобы больных на повышенную утомляемость, раздражительность, бессонницу, головную боль, головокружение. Наблюдаются признаки лабильности вегетативной нервной системы: потливость (часто локальная — потные руки), слюнотечение, выраженный дермографизм, тремор век, языка, пальцев рук, проявления вазомоторных сосудистых реакций, субфебрильная температура. В ряде случаев неврологическая симптоматика выступает на первый план, и больным ставят диагноз нейроциркуляторной дистонии, вегетативного невроза и т.д.

 

Некоторые авторы выделяют особую форму хронического описторхоза, которая протекает под маской нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по кардиальному типу, при этом поражение гепатобилиарной системы уходит на второй план. Астенический синдром почти всегда сопровождает кардиальные проявления. Он проявляется в жалобах на быструю физическую и умственную утомляемость, общую слабость. Необходимо отметить, что у больных

вторичной НЦД при хроническом описторхозе выявляется четкое несоответствие между обилием жалоб и скудной объективной симптоматикой.

 

Аллергический синдром при хроническом описторхозе может проявляться кожным зудом, крапивницей, рецидивирующим отеком Квинке, артралгией, пищевой аллергией, умеренной эозинофилией.

 

К тяжелым осложнениям описторхоза относятся: гнойно-деструктивный холангит и холецистит, желчный перитонит, абсцессы печени, цирроз печени, первичный рак печени; возможны осложнения и со стороны поджелудочной железы: острый деструктивный панкреатит, очень редко — рак поджелудочной железы.

 

 

 

Диагностика описторхоза

 

 

 

Поскольку клинические проявления описторхоза характеризуются неспецифичностью и большим полиморфизмом симптомов, диагностика сопряжена со значительными трудностями. Обязательно учитывают эпидемиологический анамнез: проживание или пребывание когда-либо в эндемичном очаге, употребление в пищу плохо термически обработанной рыбы карповых пород (мороженой, соленой, вяленой и т.д.), принадлежность к группе повышенного риска — рыбаки, этнические группы (ханты, манси, ненцы, коми и др.).

 

В комплексное обследование, помимо тщательного сбора анамнеза и осмотра, должны включаться следующие инструментально-лабораторные исследования:

 

1. Клинический  анализ крови 

 

2. Биохимический  анализ крови:

исследование печеночных проб (уровень билирубина и его фракций)

активность аминотрансфераз (АЛТ, АСТ)

щелочная фосфатаза

исследование белкового состава плазмы

определение уровня холестерина

α-амилаза крови

 

3. Общий  анализ мочи 

 

4. Копрология

 

5. Фиброгастродуоденоскопия

 

6. Комплексное  УЗИ органов брюшной полости

 

7. ИФА исследования  крови на наличие антител к  Opisthorchis felineus

 

8. Рентгенологические  исследования, КТ, эндоскопическая  ретроградная панкретохолангиография, радиоизотопные, аллергологические  и другие методы исследования (по показаниям)

 

 

 

Диагностика описторхоза, это ВАЖНО знать

 

 

 

Паразитологическая диагностика, основанная на выявлении яиц гельминтов в фекалиях и(или) дуоденальном содержимом, является в настоящее время единственным средством подтверждения диагноза (на 4-й неделе после заражения при копроовоскопии и микроскопии дуоденального содержимого).

 

 

 

Для улучшения выявляемости гельминтов применяют провокационные тесты: 1 таблетка (600 мг) бильтрицида (празиквантела) накануне дуоденального зондирования.

 

 

 

Иммунологические (ИФА кровь) методы диагностики описторхоза недостаточно специфичны и чувствительны; их целесообразно использовать только как дополнение к паразитологическим методам.

 

 

 

Лечение описторхоза

 

 

 

Лечение описторхоза только комплексное. Оно включает 3 этапа:

 

 

 

I этап - подготовительный (базисная патогенетическая терапия). Задачами 1-го этапа являются купирование аллергического синдрома, воспаления желчевыводящих путей и ЖКТ, обеспечение адекватного оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы, проведение дезинтоксикационной терапии, а также патогенетической (по ведущим синдромам).

 

От качественного проведения этого этапа во многом зависит эффективность следующего.

 

Основополагающие 1 этапа:

диета с ограничением жиров;

десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты);

дезинтоксикационная терапия (внутривенные инфузии гемодеза, 5% раствора глюкозы, солевых растворов);

по показаниям (при присоединении симптомов вторичной инфекции) назначают антибиотики широкого спектра действия коротким (5-дневным) курсом ;

для улучшения дренажа билиарной системы используют желчегонные препараты с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: холеретики, холекинетики, препараты смешанного действия.

 

При синдроме холестаза назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), гептрал. По показаниям применяют прокинетики (метоклопрамид, домперидон — мотилиум, мотилак), спазмолитики — как традиционные (но-шпа, дротаверин, баралгин, бускопан, метеоспазмил), так и селективные (дюспаталин), пищеварительные ферменты (мезим-форте, креон, панкреофлат, пензитал и др.), пре- и пробиотики. На подготовительном этапе с учетом спазмолитического, десенсибилизирующего, нейротрофического и микроциркуляторного действия может использоваться физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия, магнитотерапия (дифференцированно), диадинамические токи и др. Продолжительность подготовительной патогенетической терапии, объем назначаемых лекарственных препаратов зависят от фазы инвазии, тяжести течения и клинической формы болезни, наличия сопутствующих заболеваний, непереносимости лекарственных препаратов и других факторов у конкретного больного. В хронической фазе при субклиническом течении, при ремиссии холангита, холецистита подготовительная терапия проводится в течение 10—14 дней, при холангите, панкреатите, гепатите — 2—3 нед.

 

 

 

II этап - специфическая химиотерапия. Единственным средством специфической терапии описторхоза остается празиквантел (билтрицид) — производное изохинолина. Это высокоэффективный антигельминтик широкого спектра, действующий на большинство трематод и цестод. Механизм его действия заключается в повышении проницаемости клеточных мембран паразитов для ионов кальция, что приводит к развитию спастического паралича мышц гельминтов, откреплению их от стенок холангиол и последующей эвакуации с желчью. Препарат быстро всасывается при приеме внутрь; максимальная концентрация в плазме наблюдается через 1—2 ч. Он быстро метаболизируется; выводится почками преимущественно в виде метаболитов в течение 4 сут, при этом до 70% — в первые 24 ч. В небольшом количестве поступает в материнское молоко. У пациентов с нарушением функции почек возможно замедление выведения препарата. У празиквантела не выявлено канцерогенных, мутагенных и эмбриотоксических свойств, однако в соответствии с общими правилами безопасности препарат не следует назначать в первые 3 мес беременности, а также детям до 2 лет. Можно его назначать и кормящим матерям, но в дни лечения и в течение 48 ч после его окончания необходимо отказаться от грудного вскармливания.

 

В 1 таблетке содержится 600 мг празиквантела; 3 бороздки разлома на таблетке позволяют точно дозировать препарат. Курсовая доза составляет 40—75 мг/кг; оптимальная — 60 мг/кг (в 3 приема с интервалом 4 ч в течение 1 сут). При щадящей методике применения празиквантела курсовую дозу делят на 6 приемов в течение 2 сут: 3 приема в 1-е сутки с интервалом 4 ч и 3 — на 2-е сутки. Антигельминтная эффективность при этом остается такой же. Препарат можно назначать днем или ночью, взрослым — лучше в ночное время (например, в 22, 2 и 6 ч).