Описторхоз

Введение

 

История изучения видов этого семейства показывает, что первое упоминание представителя известно их работ Шепарда (Sheppard,1823), как Bithynia leachi из северной Европы. Позже Пааш ( Paasch, 1842) указывает разновидность этого вида как Bithynia leachi var. trochelli, а позднее Хансен (Hansen,1845) отмечает еще одну и описывает ее как B. leachi var. inflata. При дальнейшем изучении этого семейства, Вестерлюнд ( Westerlund,1877) по материалам шведской экспедиции «Вега» отмечает для Западной Сибири B. Leachi var. sibirica.

Известный русский  паразитолог, профессор Н.Н. Плотников  так рассказывал историю открытия описторхоза.

В 1891 году сибирский  ученый, профессор К.Н. Виноградов, микроскопируя  желчь из трупа крестьянина, обнаружил  похожие на споры белых грибов очень мелкие яйца какого-то паразитического червя. Он исследовал печень и нашел небольших, не более 8 мм в длину, плоских, почти бесцветных гельминтов, похожих на маленькие дынные семечки... Виноградов опубликовал сведения о своей находке в специальной брошюре и назвал обнаруженных им червей «сибирской двуусткой». Всего несколькими годами раньше, в 1884 году, итальянский ученый Ривольта при вскрытии кошки обнаружил маленького паразитического плоского червя, которого он назвал «двуусткой кошачьей». Скоро стало ясно, что описания касаются одного и того же вида паразита.

Профессор Виноградов сделал доклад о найденном им паразите в Томском обществе естествоиспытателей  и предположил, что он совсем не так  уж редко встречается в Сибири. Как оказалось, он был совершенно прав, но лишь спустя многие годы стало ясно, насколько широко этот паразит – «описторхис фелинеус» – распространен на земном шаре, как много людей и животных поражены им и болеют тяжелым паразитарным заболеванием – описторхозом.

В конце 20-х годов XX века врачи А.В. Светлов и Р.К. Окулова установили, что в Тюменской области описторхоз отнюдь не редкость. В это же время в город Тобольск, а затем в Обдорск (ныне Салехард) приезжает для проведения исследований крупнейший русский ученый, гельминтолог, академик К.И. Скрябин. Его группа работала во многих городах и поселках Обского бассейна, и везде ученые сталкивались с массовыми случаями заболевания описторхозом. Чем дольше они работали, тем серьезней для России представлялась им эта проблема. Совсем скоро описторхоз был уже обнаружен на Украине (на Днепре) и в центральной России (на Волге и Каме). В конце концов К.И. Скрябин выдвинул лозунг: «Описторхоз должен быть искоренен во что бы то ни стало»!

Но чтобы  бороться с описторхозом, его следовало вначале хорошо изучить, а это оказалось совсем не просто. Еще профессор Плотников любил говорить, что по описторхозу защищена «уйма диссертаций, а описторхоз как был, так и есть»... К концу XX столетия диссертаций стало гораздо больше, а проблема как была, так и осталась... Это означает, во-первых, что данная проблема очень сложна, во-вторых, что заболевание распространено на большой территории, а в-третьих, что описторхоз требует изучения с разных сторон (биология паразита, экология его хозяев, влияние на паразитов и его хозяев разнообразных факторов антропопрессии, особенности географического распространения, воздействие паразитов на организм человека и животных, поиски способов лечения и профилактики и т.д.).

Еще раз подчеркнем, что территория, на которой распространен описторхоз, огромна. Она сопоставима с территорией Африканского континента. Причем описторхоз почти полностью, не менее чем на 95 % (в особенности если считать по интенсивности очагов заболевания), укладывался в границы одной страны (что бывает очень редко) – Советского Союза. На долю стран Западной Европы (Германия, Чехия, Италия и др.) приходилось всего 3–4 % всей заболеваемости.

В настоящий  момент на Россию приходится не менее 70% заболеваемости, Украину и Казахстан  – примерно по 7–10%, Беларусь – около 3–5% и на долю стран Западной Европы, включая страны Балтии, – оставшиеся 3–4%. Иными словами, Россия продолжает «держать первенство» по распространенности этого опасного заболевания.

Описторхоз - природно-очаговое заболевание млекопитающих, преимущественно собак, кошек, пушных зверей, редко свиней, а также человека, вызываемое трематодой Opisthorchis felineus сем. Opisthorchidae, паразитирующей в желчных ходах печени, желчном пузыре и реже в протоках поджелудочной железы.

Распространение на территории бассейнов рек оби,Иртыша, реже –Печоры, Днепра, Дона, Волги, Лены.Природная очаговость - явления когда возбудитель специфический переносчик и животные в течение смены своих поколений долгое время существуют в природных условиях, вне зависимости от человека, как по ходу своей уже прошедший эволюции, так и в настоящий ее период (Е. Н. Павловский). Экономический ущерб в звероводстве складывается в основном из потери пушнины, ухудшение ее качества и нередко гибели животных.

 

 

Морфология возбудителя

 

Для Opisthorchis felineus характерно продолговатое тело, заметно суживающиеся к переднему концу. Длину 8-13 ширина 1,2-2,5 мм. Специфический признак – наличие 2 – лопастных семенников расположенные наискось в задней части тела. Между ними проходит экскреторный канал S-образной формы. Петли матки расположены впереди семенников. Яйца мелкие 0,01-0,02 х 0,002-0,003 мм бледножелтого цвета, с нежной двухконтурной оболочкой, крышечкой на одном и бугорочном на противоположенном полюсе. Яйца при выходе наружу уже инвазионны т.к. содержат мирацидии.

 

 

Яйца Opisthorchis filineus

 

Opisthorchis felineus сем. Opisthorchidae

 

 

Промежуточный хозяин

 

Первый промежуточный  хозяин - пресноводный моллюск (Vogel, 1932 г.) рода Bithynia inflata, по современному определению Cadiella (Мефодьев, 1988 г.). Это переднежаберный моллюск, обитатель мелководных, хорошо прогреваемых, богатых растительностью водоемов со стоячей водой или слабым ее течением, особенно пойменных водоемов, пересыхающих стариц, глубиной максимально до 2 - 3 метров. Биотопы кадиелл возникают при рН воды не более 7,5, при содержании хлора не более 50 мг/л. Битинии мигрируют при высыхании грунта, за месяц они способны переместиться на 4 м, в анабиозе пребывают до 7 - 10 месяцев в году. Они хорошо переносят низкие температуры, зимуют в промерзающем грунте. Время пробуждения моллюска зависит от температуры воды не ниже 10 - 20°С. Половозрелость наступает на втором году жизни (С. А. Беэр). Второй промежуточный хозяин (или дополнительный) - рыбы семейства карповых (доказано Брауном в 1893 г.): язь, линь, плотва, елец, голавль, густера, лещ, красноперка, подуст, чехонь, уклел, синец, белоглазка, верховка, шиповка и др. У окончательного хозяина описторхи паразитируют в протоках печени (100%), желчном пузыре (43 -60%), в протоках поджелудочной железы (32 - 36%). Половозрелые особи выделяют яйца, которые с испражнениями инвазированного выходят во внешнюю среду и попадают в воду, на дно водоема. В яйце развивается мирацидий, Моллюск проглатывает яйцо, в его теле мирацидий превращается в спороцисту. В спороцисте из зародышевой массы формируется несколько десятков редий, в которых дальше образуются до 100 120 церкариев. Церкарии достигнув зрелости, выходят в воду, активно движутся, проявляя положительный гео- и фототаксис. В результате, плавая в нижних слоях воды, они нападают на проплывающую мимо рыбу, тень которой при ее движении активизирует хвостатую личинку. Попав на кожу рыбы, церкарии укрепляются, прилипают к ней, теряя хвост, вбуравливаются в ее толщу. Не исключается проникновение церкариев в тело рыбы через естественные отверстия боковой линии или при проглатывании моллюсков со зрелыми церкариями. В подкожной клетчатке и мышечной ткани зараженных рыб образуются метацеркарии - инцистированные личинки округлой или овальной формы (0,24 - 0,34 × 0,18 - 0,24 мм), локализующиеся в спинных наружных мышцах. Через 6 недель метацеркарии становятся инвазионными для окончательных хозяев. Дальнейшее их развитие происходит в организме окончательного хозяина, который, поедая инвазированную метацеркариями рыбу, заражается описторхозом. В двенадцатиперстной кишке под действием желудочного сока и пищеварительных ферментов ткани рыбы перевариваются и метацеркарии, освободившиеся от оболочки, по общему желчному протоку проникают в печень и желчный пузырь, по вирсунгову протоку - в ходы поджелудочной железы. Продвижение метацеркариев идет быстро (3-5 часов), а через 1,5 - 2 недели они достигают половой зрелости.

 

 

Биология возбудителя

 

Выделившиеся  во внешнюю среду яйца трематоды  содержат сформировавшийся мирацидий. Из проглоченного моллюском яйца мирацидий выходит в кишечник промежуточного хозяина, проникает через кишечную стенку в полость, где и формируется в спороцисту. Через 1 месяц из спороцисты образуются редии, в которых начинают развиваться церкарии. Редию покидают церкарии, будучи ещё неинвазионными; в пищеварительной железе моллюска они дозревают до инвазионной стадии. Затем примерно через 2 месяца церкарии выходят из моллюска и плавают близ дна водоёма. Такие церкарии нападают на дополнительных хозяев – пресноводных рыб, проникают через их кожные покровы в мышечную и соединительную ткани, где инцистируют и развиваются в метацеркарии. Метацеркарии достигают инвазионной стадии лишь через 6 недель; локализуются они в поверхностных и глубоких спинных мышцах, межреберной мускулатуре, жабрах, плавниках, стенке кишечника и икре.

Дефинитивные  хозяева заражаются описторхозом при  поедании сырой, мороженной или вяленой  рыбы , инвазионной метацеркариями. В тонком кишечнике окончательного хозяина личинки трематод освобождаются от цист и проникают в желчные ходы печени через желчный проток. Здесь паразиты задерживаются, ратут и через 3-4 недели достигают половой зрелости. Таким образом, весь цикл развития Opisthorchis filineus от яйца до половозрелой стадии длится 4-4,5 месяца.

 

 

1 — половозрелый  гельминт (в организме больных  описторхозом человека и животных);

2 — яйцо описторхиса,  попавшее в водоем;

3 — яйцо с  развившимся в нем мирацидием;

4 — три стадии  развития мирацидия в моллюске  битинии:

а — спороциста

б — редия,

в — церкарий;

5 — метацеркарий  в ткани рыбы.

 

Эпизоотологические  данные

 

Описторхоз  распространён очагово в бассейнах  рек ; ареал O. Felineus – от бассейна Оби до Западной Европы. Основной источник инвазии – человек, заражённый описторхисами. Кроме того, водоёмы инвазируют собаки и кошки. Основной биотоп битинии – пойменные водоёмы. Битинии обитают в реках с медленным течением и богатой растительностью. Человек описторхозом заражается при поедании сырой или недостаточно прожаренной и проваренной рыбы. Способ употребления в пищу рыбы в виде строганины(замороженная, мелко нарезанная сырая рыба), широко распространённый в Сибири, часто приводит к заболеванию описторхозом.

Рассматривая  региональные особенности заболеваемости описторхозом в России, можно выделить несколько типов территорий:

Регионы, где  в последние три года заболеваемость описторхозом не регистрировалась.

Регионы со спорадической  заболеваемостью, имеющей завозной характер.

Регионы, занимающие маргинальную зону ареала распространения описторхоза с низкой заболеваемостью.

Регионы в пределах основного  ареала описторхоза с повышенной и высокой заболеваемостью описторхозом.

Регионы, в которых находится  эпицентр ареала описторхоза с очень  высокой заболеваемостью.

 

 

Патогенез

 

Личинки описторхисов при  поступлении со съеденной рыбой  в кишечник выходят из окружающих их оболочек и по общему желчному и панкреатическому протокам проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где через 2 недели достигают половой зрелости и через месяц начинают откладывать яйца. Основную роль в патогенезе описторхоза играют:

— аллергические реакции (особенно выраженные в ранней фазе болезни), которые возникают в  результате выделения гельминтами  продуктов их обмена веществ;

— механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы;

— нервно-рефлекторные влияния  посредством раздражения гельминтами  нервных элементов протоков, в  результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся прежде всего на желудок и двенадцатиперстную кишку;

— возникновение условий (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное прекращение тока желчи), благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей;

— железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических про-токов, которую следует рассматривать как предраковое состояние.

 

Клиника

 

Исследованиями последних  лет установлено фазное течение  описторхоза. Ранняя фаза. Заболевание  начинается обычно через 2 - 3 недели после  употребления в пищу необезвреженной рыбы. Основными симптомами в первые дни болезни являются: общая слабость, лихорадка,повышениями температуры. Длительность периода лихорадки колеблется от нескольких дней до двух месяцев.

В первую неделю болезни  появляется болезненность в эпигастральной области или по всему животу, нередко рвота и расстройства стула.

Более постоянными для  этого периода болезни являются симптомы поражения печени. У большинства  отмечаются боли в правом подреберье и увеличение размеров печени, почти  у половины больных выявляется желтушность склер или кожи. С первых же недель заболевания нарушаются функции печени. Повышается содержание билирубина в сыворотке крови больных (в отдельных случаях до 9 мг%). Заметно снижается уровень альбуминов и повышается содержание альфа-2-глобулинов, а начиная с третьей недели болезни - количество гамма-глобулинов.

Выявляется также повышение  активности аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы (АЛТ и  АСТ) с максимальным подъемом до 140 ед. и последующей нормализацией  показателей с 5-й недели болезни. Соотношение АСТ и АЛТ у большинства больных оказывается меньше 1, что свидетельствует о печеночном происхождении гипертрансаминаземии. Повышение активности альдолазы, как правило, бывает умеренным и лишь у отдельных больных достигает 20 - 22 ед. В ряде случаев снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Более постоянно и длительно повышается активность щелочной фосфатазы (максимально до 32,6 ед.). Это связано, очевидно, с затруднениями оттока желчи в результате аллергического отека стенок холангиол, скопления в просвете протоков слизи, слущенного эпителия и гельминтов.

Одним из постоянных симптомов  ранней стадии описторхоза является высокая эозинофилия, появляющаяся с 5 - 13-го дня болезни и достигающая  своего "расцвета" (15 - 92%) на 3 - 4-ой неделе болезни. Одновременно с нарастанием количества эозинофилов или несколько позднее увеличивается общее число лейкоцитов, в ряде случаев до 50 - 70 тыс. в 1 куб. мм крови. У половины больных в крови выявляются молодые эозинофильные клетки - миелоциты, метамиелоциты и палочкоядерные формы.

В костно-мозговом пунктете содержание эозинофильных клеток иногда достигает 50 - 70%.

Очень часто  в первые недели болезни РОЭ ускоряется до 20 - 40 мм/час. Указанные изменения  в периферической крови держатся в течение 1 2, реже 3 месяцев, причем в первую очередь снижается количество лейкоцитов. Относительная эозинофилия при отсутствии лечения сохраняется многие годы. Необходимо помнить, что у отдельных больных после заражения описторхозом эозинофилия может быть весьма уменьшенной, а количество лейкоцитов - нормальным. Примерно у трети больных в остром периоде отмечаются катаральные явления верхних дыхательных путей. В дальнейшем присоединяются боли в грудной клетке, кашель, одышка. В легких выслушивается ослабленное или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. Иногда при рентгенологическом исследовании удается выявить усиленный легочный рисунок, расширение корней легких, "летучие" инфильтраты. Тяжелые случаи болезни сопровождаются миокардитом. При физикальном обследовании выявляются увеличение лимфатических узлов, селезенки.