Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей

Фармакотерапия 

Фармакотерапию необходимо начинать сразу при поступлении  пациента в стационар, независимо от того, предполагается ли реконструктивная операция или нет. Целесообразно  назначение дезагрегантных препаратов (препараты ацетилсалициловой кислоты вместе с тиклопидином или клопидогрелем), тем более, что подавляющее большинство больных страдают ИБС и им прием этих препаратов показан пожизненно. Стандартная схема внутривенной инфузионной терапия включает в себя введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина) 400,0 и пентоксифиллина (трентала) 10,0 - 15,0 ежедневно. Объем инфузии при наличии тяжелой сопутствующей кардиальной патологии или ХПН можно уменьшить до 200,0 мл.

Не было проведено клинических  исследований применения антикоагулянтов  в изолированной терапии при  лечении пациентов с критической  ишемией, хотя в литературе упоминаются  случаи успешной консервативной терапии  критической ишемии с помощью  низко молекулярных гепаринов. Есть сведения о хорошем эффекте применения сулодексида (Вессел Дуэ Ф) при синдроме диабетической стопы.

Некоторые авторы сообщают об эффективности внутриартериального  введения различных реологических  растворов и регионарной венозной крови из пораженной конечности; в  одной работе гипербарическая оксигенация (Fiedenucci P., 1985) позволила купировать ишемические боли покоя и заживить небольшие по размеру язвы у 1/3 из 2000 пациенте в через 4-6 недель после начала лечения. Это единичные исследования и на них ориентироваться тяжело. Тем не менее, большинство авторов сходятся во мнении, что изолированная традиционная консервативная терапия малоэффективна при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей, а отдаленные результаты неудовлетворительны.

Лечение вазапростаном у пациентов с критической ишемией целесообразно в качестве предоперационной подготовки воспринимающего сосудистого русла предполагаемой операции, после проведения реконструктивных сосудистых операций для улучшения результатов лечения и в случае, когда по каким-либо причинам невозможно выполнение сосудистой реконструкции. Первоначально предпочтение отдавалось внутриартериальному введению простагландина Е1, так как был известен факт быстрой инактивации препарата в легких; затем стало известно, что после временной инактивации активного вещества в организме вновь образуется его активный аналог. В дальнейшем в одном из испытаний было доказано преимущество внутривенного введения препарата у пациентов с ишемией III степени. В настоящее время наиболее часто применяемая дозировка-60 мкг (от 20 мкг до 80 мкг в сутки) в сутки в течение 10 дней, возможно продление курса до 30 и более дней. Препарат разводится в 150-200 мл физиологического раствора и вводится внугривенно в течение не менее 2 часов. Более быстрая инфузия недопустима. В отечественных публикациях нет сведений о проведении рандомизированных исследований простаноидов. В работах российских исследователей (Покровский А.В. и соавт., 1996), посвященных лечению критической ишемии, сообщается о 91,4% хороших и удовлетворительных результатах у 170 пациентов с различной этиологией, но у половины из этих пациентов вазапростан использовался в качестве предоперационной подготовки. Авторы отмечают, что препарат наиболее эффективен при поражении артерий ниже паховой связки, при транскутанном напряжении кислорода больше 5-10 мм рт. ст., хотя существуют и противоположные мнения.

В целом, можно констатировать, что вазапростан хорошо применять при отсутствии возможностей оперативного лечения, а также в качестве предоперационной подготовки; при рецидивах ишемии на фоне тромбозов трансплантатов. Препарат фактически является альтернативой ампутации и поэтому целесообразно его широкое использование в лечении критической ишемии нижних конечностей. Следует учитывать, что эффекты от введения препарата нивелируются в сроки от б мес. до 2 лет после проведенной терапии, поэтому при рецидивах ишемии рекомендованы повторные курсы лечения.

При выявлении активности воспалительного процесса у пациентов  с облитерирующим тромбангиитом  необходимо проведение курса противовоспалительной  пульс-терапии. Повышение С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgG, IgM свидетельствует об активности аугоиммунного воспаления. Для его купирования проводят пульс-терапию, заключающуюся в введении больших доз депо-преднизолона (солюмедрол 1,0 №3 внутривенно капельно) и цитостатиков (циклофосфан 1,0 внугривенно капельно на первый день лечения). Возможно проведение до трех курсов подобной терапии, интервала между курсами можно не делать. О ее результативности, помимо клинической картины, судят по нормализации перечисленных выше иммуно-логических показателей. Следует отметить, что изменения СОЭ в данном случае непоказательны.

У пациентов с диабетической  полинейропатией целесообразно добавление к лечению препаратов альфа-липоевой кислоты (эспа-липон) и витаминов группы В (мильгамма). Эспа-липон назначается в дозе 600-1200 мг внутримышечно или внутривенно в сутки в течение 2-4 недель с переходом на таблетированную форму препарата в той же дозе в течение 3 мес. Мильгамма применяется по 2 мл раствора в сутки внутримышечно в течение недели.

Лечение пациента после выписки  из стационара

После выписки из стационара необходим категорический отказ  от курения, так как это позволяет  не только сохранить конечность, но и продлить жизнь пациента. Целесообразна  лечебная ходьба. Показан пожизненный  прием препаратов ацетилсалицилловой кислоты (тромбо-АСС, аспирин-кардио) в дозе 50-100 мг в сутки вместе с тиклопидином (тиклид) в дозе 500 мг в сутки или клопидогрелем (плавике) 75 мг в сутки (при отсутствии противопоказаний); пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки (вазонит 600 мг, трентал 400 мг) курсами в течение 2-3 мес.. Желательно проведение в течение года одного-двух курсов внутривенных инфузий вазоактивных препаратов, физиотерапии. Необходимо продолжать лечение ИБС и артериальной гипертензии. Необходимо проведение гиполипидемической терапии для достижения следующих цифр: обший холестерин < 5,2 ммоль/л (< 200 мг/дл), ЛПНП 100 мг/д, ЛПВП > 1,0 ммоль/л (> 40 мг/дл), триглицериды < 1,7 ммоль/л (< 150мг/д). Повышение атерогенных липидов крови ассоциируется с увеличением частоты возникновения артериальной недостаточности нижних конечностей. Естественно, что в процессе стационарного лечения достичь компенсации липидов крови не удастся, поэтому это, скорее всего, задача поликлинических врачей. Первоначально пациент должен соблюдать строгую антиатеросклеротическую диету. Если через 2 мес. не удается достичь нормализации липидного профиля, то следует начать применение гиполипидемических средств, лучше всего группы статинов. Следует учитывать, что прием этих препаратов должен быть пожизненный.

Ампутации

Желательно любую ампутацию  у пациента с критической ишемией  нижних конечностей выполнять только после консультации сосудистого  хирурга. Безусловно, это касается необходимости  ампутировать конечность на уровне бедра  или голени, так как у таких  больных должно быть выяснено состояние  магистральных сосудов пораженной конечности и определены возможности  выполнения реконструктивной сосудистой операции или консервативной терапии. Только после исчерпания всех средств спасения конечности возможна ампутация у больного с критической ишемией. Следует еще раз подчеркнуть, что предварительная реваскуляризация конечности позволяет снизить уровень предполагаемой ампутации или ограничиться малой ампутацией (палец, стопа). Уровень ампутации должен быть выбран с учетом сохранения максимально функциональной культи конечности и в то же время должны существовать определенные гарантии первичного заживления культи. Чаще всего речь при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента идет об ампутации на границе верхней и средней трети бедра, при поражении артерий ниже паховой связки - либо об ампутации на уровне верхней трети голени (что предпочтительнее), либо на границе верхней и средней трети бедра. Первый способ предпочтительнее, та к как сопровождается меньшей ближайшей и отдаленной летальностью и большее количество пациентов встают на протезы. Определение уровня ампутации основывается на клинических и инструментальных данных, в частности, измерения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации. Если цифры Тср02 на этом уровне превышают ЗО ммрт. ст., то можно ожидать первичного заживления культи. В настоящее время существуют несколько способов инструментального определения уровня ампутации. Первый основан на определении регионарного систолического давления, при использовании цифры 50 мм рт. ст. в качестве критической несколько исследователей сообщили о 100% заживлении культи. Следующие сообщения опровергли столь оптимистичные заявления. Платонов Д.В. с соавт. использовали для этих целей индекс регионарного давления и сообщают, что с точностью 91% и выше можно прогнозировать заживление культи голени при индексе, равном 56. Для бедра это значение несколько выше и составляет 61-65. Второй способ - определения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации - применяется чаще. Считается, что Тср02, равное 30 мм рт. ст., обычно бывает достаточным для первичного заживления культи. Для большей точности предпочтительнее измерять напряжение кислорода в нескольких точках.

Реабилитация после ампутации  занимает около 9 мес., но через два  года, тем не менее, 30% больных не пользуются протезами. Ближайшая послеоперационная  летальность при ампутациях ниже колена варьирует от 5 до 15%, увеличиваясь до 11-39%, если конечность ампутируется на уровне бедра.

Судьба пациента с хронической  критической ишелшей нижних конечностей зависит от эффективности консервативной терапии или реконструктивного сосудистого вмешательства.

Выживаемость пациентов  после успешного лечения критической  ишемии и после ампутации бедра  или голени.

Выживаемость 

Через 1 год 

Через 3 года

Через 5 лет 

После успешного лечения 

84%

75%

57-78%

После ампутации 

76%

51-56%

34-36%

Выживаемость пациентов  после успешного лечения дистального  типа критической ишемии, то есть при  поражении артерий ниже паховой  связки, через два года составляет 84%, через 3 года-43-75%, через 5 лет-57-78%.

Результаты значительно  улучшаются у больных, которые отказались от курения, независимо от предыдущего  стажа курения.

Если же лечение пациента оказалось неэффективным, но он был  выписан с сохраненной конечностью, то уже через один месяц будут  сохранены только 81%, а через 3 мес. - 70% пораженных конечностей. Через год  эта цифра снизится до 54%. Выживаемость через год будет составлять уже 46%.

Через год после ампутации  бедра выживают 76% больных, через  три года - 51%-5б%, через пять лет - до 34-36%. Через два года после ампутации  на уровне голени 15% потребуется реампутация выше колена и у 15% больных будет ампутирована контрлатеральная конечность.

Таким образам, можно констатировать, что лечение критической ишемии нижних конечностей представляет собой  тяжелую задачу, решение которой  позволяет не только сохранить пациенту конечность и улучшить качество его  жизни, но и существенно продлить срок жизни.