Организация работы медицинских учреждений в условиях медицинского страхования

Министерство образования и науки Российской Федерации

 

 

 

Курганский государственный университет

 

 

 

Контрольная работа по дисциплине: Основы социальной медицины.

 

 

 

 

На тему: Организация работы медицинских учреждений в условиях медицинского страхования.

 

 

 

Студентки 3 курса юридического факультета

Специальность 030401 – «Социальная работа»

Заочная форма обучения

Группа ЮЗ – 386

 

 

 

                                                                            Рахманская Лейла Алиевна

 

Преподаватель:                                                  Ваганова-Наймушина Л. А.    

 

Тема № 20.                                                         Зачетная книжка № 378490

                                                        

 

 

 

 

Курган – 2010

Содержание.

Введение………………………………………………………………….3

Принципы медицинского страхования………………………………..4

Виды медицинского страхования……………………………………...4

Субъекты медицинского страхования………………………………...6

Страхователь как субъект медицинского страхования. Права и обязанности…………………………………………………………………….7

Страховая медицинская организация как субъект медицинского страхования. Права, обязанности и порядок финансирования……………9

Порядок финансирования страховых медицинских организаций…12

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования….15

Список использованной литературы………………………………....19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Медицинское страхование является формой социальной защиты населения  в сфере охраны здоровья. Медицинское страхование (страховая медицина) – это система профилактических и лечебных мероприятий, осуществляемых за счет средств страхования здоровья граждан, формирующихся на основе периодических целевых денежных взносов.

Страховая медицина характеризуется децентрализованным управлением, прямым участием потребителей в финансировании здравоохранения, разнообразием организационных форм, возможностью потребителей влиять на организацию медицинской помощи. Потребность в развитии страховой медицины определяется показателями общественного здоровья, экономическими трудностями в здравоохранении, в охране здоровья населения в целом, необходимостью повышения качества  медицинской помощи, привлечения населения к управлению здравоохранением и решением многих других актуальных задач.

Цель введения медицинского страхования – повышение качества,  расширение объема помощи населению за счет:

- Радикального  увеличения ассигнований на здравоохранение;

- децентрализации  управления охраной здоровья  населения;

- экономической  заинтересованности и повышения  ответственности медицинских работников  за конечные результаты своей  деятельности;

- заинтересованности  предпринимателей в здоровом  трудящемся;

- экономической  заинтересованности самого населения  в сохранении здоровья.

 

 

 

 

 

 

Принципы медицинского страхования

1. Медицинскому страхованию подлежит все население (работающее и неработающее).
2. Застрахованный, имеющий страховой полис, имеет право на получение медицинской помощи в любом медицинском учреждении России независимо от места проживания.
3. Система обязательного медицинского страхования строится на безвозвратной основе, т.е. предприятию страховая сумма не возвращается, а идет на расширение услуг.
4. Каждый гражданин имеет право на дополнительное медицинское страхование сверх установленного минимума. Эти взносы могут быть возвратными или частично возвратными.
5. В условиях медицинского страхования каждый гражданин имеет право выбирать страховую организацию, лечебно-профилактическое учреждение и врача.

Виды медицинского страхования

1. Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объемах и на условиях, соответствующих программе обязательного медицинского страхования.

Принципы обязательного медицинского страхования:

1. Наличие гарантированного минимума медицинской помощи.
2. Охват всего населения в рамках программы обязательного медицинского страхования.
3. Свободный выбор застрахованным страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача. В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан» каждый гражданин получает медицинские услуги в объеме, предусмотренном программами обязательного медицинского страхования, гарантирующими соответствующий объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи.

Гарантированный объем медицинской помощи предусматривает:

1. Необходимую диагностическую, лечебную и консультативную медицинскую помощь всем категориям больных (с острыми и хроническими заболеваниями).
2. Проведение профилактической работы (включая вакцинацию) среди декретированных контингентов населения.
3. Диспансеризацию и реабилитацию больных, перенесших тяжелые заболевания и нуждающихся в этом виде медицинской помощи (III группа диспансерного учета).
2. Добровольное медицинское страхование

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» определяет, что добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг (социальных, сервисных и т.д.) сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным, может осуществляться за счет средств застрахованного или за счет средств работодателя. Добровольное страхование может быть смешанным. Условиями договора может быть оговорена возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании.

Фонды добровольного медицинского страхования используются для финансирования страховой медицинской организации, медицинских и иных услуг, оказываемых в соответствии с договором. Юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, а также членов их семей и лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, предоставляются налоговые льготы. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по согласованию сторон между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права, как и граждане РФ. Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан. Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется в порядке, установленном правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ.

Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования

В статье 2 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» определено, что в качестве субъектов медицинского страхования выступают: а) гражданин; б) страхователь; в) страховая медицинская организация; г) медицинское учреждение.

Субъекты медицинского страхования

Каждый гражданин Российской Федерации имеет право:

• На обязательное и добровольное медицинское страхование;
• Выбор страховой медицинской организации;
• Выбор медицинского учреждения и врача;

• Получение медицинской помощи на сей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству программе обязательного медицинского страхования;
• Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба здоровью. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией, хранится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории РФ.

Страхователь как субъект медицинского страхования.

Права и обязанности

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

а) для неработающего населения:

• Органы государственного управления и местная администрация территорий;

б) для работающего населения:

• Организации, учреждения, предприятия независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями;
• Крестьянские (фермерские) хозяйства;
• Родовые семейные общины малочисленных народов Севера;
• Граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;
• Граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью) (адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы);
• Граждане, использующие труд наемных работников;
• Лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, предприятия, организации, учреждения всех форм собственности, представляющие интересы граждан.

Права и обязанности страхователя

Страхователь имеет право на:

• Участие во всех видах медицинского страхования;

• Свободный выбор страховой организации;

• Осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• Возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора;
• Привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

• Пройти регистрацию в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, предусмотренном законодательством РФ (в течение 30 дней со дня учреждения и создания территориального фонда) – заполнить карту постановки на учет – получить регистрационный номер и письменное извещение о постановке на учет, размере страховых взносов (платежей);
• Начислять страховые взносы в установленных законодательством РФ размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной натуральной форме, включая договоры подряда, до вычета соответствующих налогов и независимо от источников финансирования;
• Уплатить страховые взносы один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы;
• Представлять в банк платежные поручения на перечисление страховых взносов одновременно с документами на выдачу средств на оплату труда (независимо от наличия средств на текущем или расчетном счете);
• При реорганизации или ликвидации письменно заявить об этом в территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
• По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов начислять пени за каждый день просрочки (1% для работодателей и иных плательщиков; 0,1% - для органов исполнительной власти);
• Вести учет расчетов по средствам страховых взносов с фондами обязательного медицинского страхования;
• Составлять ежеквартально расчетные ведомости по страховым взносам в двух экземплярах и за подписью руководителя и главного бухгалтера, один экземпляр представлять в территориальный фонд;
• Принимать меры по устранению воздействия неблагоприятных факторов на здоровье граждан;
• Предоставлять информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.