Осложнения
эндоскопической холецистэктомии.
Вопросы тактики.
Кафедра
госпитальной хирургии ИГМА
История
- Е. Мюге, Германия,1985 год, первая эндоскопическая холецистэктомия.
- П. Мюре, Франция, 1987 год.
- Э. Реддик и Д. Олсен, США, 1988 год.
- Ю.И. Галлингер, Россия, 1991 год.
Частота
осложнений эндоскопической холецистэктомии.
- Конверсия при освоении методики ЛХЭ при хронических заболеваниях-3%-5% и до 30% при остром холецистите(J. Flowers с соавт., 1991г.)
- Осложнения эндоскопических холецистэктомий по данным Борисова А.Е и соавт.(2002г.)- 3,6%( от 0,63% до 5,3%).
- «Большие» повреждения отмечаются у 1-5% больных: повреждение ЖП-0,1-,1.5%; кровотечение из крупных сосудов-0,2-4,0%; повреждение внутренних органов-0,1-0,3%; инфекционные внутрибрюшные осложнения-0,4-2,0% .
Виды
осложнений ЛХЭ
- ранение внутренних органов и крупных сосудов;
- кровотечение (во время операции и в послеоперационном периоде);
- желчеистечение (включая повреждение внепеченочных желчных путей);
- Инфекционные послеоперационные осложнения.
Возможные
причины осложнений ЛХЭ
- Умения и навыки лапароскопических операций хирурга.
- Состояние и качество оборудования.
- Срочность оперативного вмешательства.
- Время, прошедшее с момента возникновения заболевания, до оперативного вмешательства.
Тактические
вопросы осложнений ЛХЭ
- Резолюция Х съезда эндоскопических хирургов (2007 год).
- Резолюция совещания хирургов Центрального Федерального Округа (2009 года)
Конверсия(
переход на лапаротомию)
- Ранение сосудов;
- Ранение внутренних органов;
- Повреждение внепеченочных желчных путей;
- Кровотечение.
- Внутрибрюшное кровотечение;
- Желчеистечение при повреждении или полном пересечении желчных протоков.
Осложнения,
диагностируемые в ходе ЛХЭ
Осложнения,
диагностируемые в послеоперационном
периоде
Определение
хирургической тактики при желчеистечении
- Объем желчи, поступающей по дренажу.
- Динамика желчеистечения.
- Наличие синдром желтухи.
- ВАЖНО: общее состояние больного не имеет решающего значения. Количество желчи по контрольному дренажу может быть меньше реального его поступления в брюшную полость.
Желчеистечение
менее 100мл в сутки (ложе желчного пузыря,
дополнительный проток):
- УЗИ-для оценки наличия жидкости в брюшной полости(контроль адекватности дренажа).
- Если жидкости нет - наблюдение за количеством желчи (до 3 суток).
- Если определяется свободная жидкость по УЗИ или сохраняется её поступление в дальнейшем- РПХГ ( переход в следующую группу).
Желчеистечение
100-500 мл (несостоятельность культи пузырного,
ранение протока:
- РПХГ (возможна фистулография под защитой антибиотиков).
- УЗИ-для оценки наличия жидкости в брюшной полости(контроль адекватности дренажа).
- 1.Дерево сохранено (нет препятствия):
- эндоскопическое трансдуоденальное дренирование;
- транспеченочное дренирование;
- лапаротомия-наружное дренирование;
- релапароскопия- наружное дренирование.
- 2. Дерево сохранено (есть препятствие):
- ПСТ+ эндоскопическое трансдуоденальное дренирование;
- Холедохотомия лапароскопическая или обычная- наружное дренирование.
- 3. Дерево не сохранено или нет данных:
- Лапаротомия или лапароскопия с целью востановления структуры ил отведения желчи.
Желчеистечение
более 500 мл.(персечение магистральнфх
желчных протоков):
- РХПГ для оценки структуры желчных протоков с последующей операцией открытым или лапароскопическим методом.