Осложнения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области

Оглавление

1 Введение. 3

2 Медиастинит. 3

3 Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса. 5

4 Внутричерепные осложнения. 6

5 Одонтогенный сепсис. 7

6 Список литературы. 10

 

 

1. Введение.

Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (ЧЛО) занимают значительное место в хирургической стоматологии, составляя от 85 до 95% всех воспалительных процессов.

К осложнениям острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО относятся:

1. Медиастинит.
2. Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.
3. Внутричерепные осложнения.

• Первичная риногенная гидроцефалия;
• Базальный арахноидит;
• Гнойный менингит;
• Менингоэнцефалит;
• Абсцесс мозга.

4. Сепсис.

2.  Медиастинит.

Гнойный медиастинит, как  осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области  чаще развивается у больных с  флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей.

Различают передние, задние и диффузные медиастиниты. Распространение  инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение.

Классификация медиастинитов  по А.А.Вишневскому:

1. Острый.

• Серозный;
• Гнойный.

2. Хронический.

Характерные симптомы медиастинита:

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.
2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.
3. Резко выраженная одышка в покое (до 45-50 дыхательных движений в минуту).
4. Повышение температуры тела до 39-40⁰С и более.
5. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).
6. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).
7. Характерное покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением/усилением боли при интенсивном откашливании.
8. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, поколачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.
9. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, выпот в плевральной полости, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

Лечение комплексное, включает предоперационную подготовку, хирургическую  санацию гнойных очагов, вскрытие и дренирование средостения и послеоперационную терапию. Вскрытие гнойного очага – медиастинотомия. Наиболее чаще используется шейная по Разумовскому – через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня верхнего края щитовидного хряща и на 2-3 см ниже грудино-ключичного сочленения. После вскрытия промывают фурацилином и дренируют.

3. Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.

В развитии данного осложнения основное значение имеет:

• богатое кровоснабжение челюстно-лицевой области;
• отсутствие клапанов на венах лица;
• наличие анастомозов между поверхностными венами лица, венами глазницы и венозными синусами твердой мозговой оболочки (пещеристым синусом), угловая вена (v. angularis) - между венами глазницы и лицевой веной.

Тромбофлебит лицевых  вен характеризуется появлением по ходу угловой или лицевой вены болезненных «тяжей» инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространением отека далеко за пределы инфильтрата. Отмечается повышение температуры тела, изменения в картине крови, характерные для воспаления.

Наиболее серьезным осложнением  тромбофлебита лицевых вен является тромбоз пещеристого синуса. Это  осложнение можно отнести к внутричерепным. Общими симптомами являются сильная головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 38-40°С, лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40-60 мм/ч.

Местно отмечаются:

• отек и гиперемия кожи век и лба;
• Инфильтрация мягких тканей орбиты;
• экзофтальм, хемоз конъюнктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка, гиперемия глазного дна;
• может отмечаться ригидность затылочных мышц.

При появлении первых признаков  заболевания назначают интенсивную антибактериальную (антибиотики широкого спектра, иммунотерапия), дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. При гнойно-септическом тромбофлебите лица применяют введение препаратов непосредственно в наружную сонную артерию. Внутриартериально кроме антибиотиков вводят антикоагулянты прямого действия (гепарин) для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови. При абсцедировании тромбированных вен и инфильтратов проводят хирургическое лечение с активным дренированием гнойников. Для предотвращения тромбоза пещеристого синуса при тромбофлебите лицевых вен рекомендуется перевязка угловой или лицевой вены. Лигатуру накладывают через всю толщу тканей без предварительного выделения вены.

Лечение больных с развившимся тромбозом пещеристого синуса проводят по тем же принципам. Необходим строгий постельный режим. Для усиления эффекта терапии антибактериальные препараты рекомендуется вводить внутриартериально. Необходимо отметить, что проведение активной антикоагулянтной терапии при тромбозе пещеристого синуса не является общепринятым, так как это небезопасно в связи с возможностью кровоизлияния и инфаркта мозга. Различные авторы предлагают использовать фибринолитические средства, «мягкие» антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота, бутадион).

4. Внутричерепные осложнения.

Первичная риногенная гидроцефалия – токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии – возникает под воздействием воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах. Клинически характеризуется интенсивной головной болью, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, симптомами со стороны глаз (снижение остроты зрения, поражение отводящего, глазодвигательного, тройничного нерва).

 Базальный арахноидит. Обусловлен гнойным и полипозным процессом в верхнечелюстных пазухах. Характеризуется резкими односторонними болями в области лица и головы, поражение V, VI и VII пар черепных нервов.

Гнойный менингит – обычно развивается при гнойном расплавлении стенок пещеристого синуса (вследствие его тромбоза). Характерно острое начало, повышение температуры тела до 39-40⁰С, сильная головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), изменения в ликворе (повышение давления, помутнение, плеоцитоз).

Менингоэнцефалит – характеризуется наличием признаков менингита, к

которым присоединяется очаговая симптоматика, потеря сознания. Отмечается тахикардия, аритмия, падение артериального давления.

Абсцесс мозга. Первые симптомы могут не иметь яркой клинической картины. К проявлениям одонтогенной инфекции присоединяется головная боль (энцефалитическая стадия). Далее наблюдаетсяобщее недомогание, усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота (латентная стадия). Эти симптомы могут наблюдаться довольно долгое время.

Прорыв гноя из участка  мозга под оболочки мозга или  в мозговые желудочки проявляется  резким ухудшением состояния больного, неадекватным поведением и развития токсико-инфекционного синдрома (терминальная стадия). Симптомы декомпенсации систем жизнеобеспечения, усугубляющие тяжелое состояние больного, паралич дыхательного центра могут явиться причиной смертельного исхода.

5.  Одонтогенный сепсис.

В настоящее время различают  следующие фазы сепсиса:

1. Гнойно-резорбтивная лихорадка - общий синдром, тесно связанный с местным гнойным процессом, характерный для всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-линевой области.
2. Начальная фаза сепсиса. Диагностируется при наличии гнойно-резорбтивной лихорадки после устранения гнойного очага, его дренирования и проведения медикаментозной терапии и высевании патогенной флоры из крови. В этой фазе при интенсивной терапии заболевание ликвидируется в течение 15-10 дней.
3. Септицемия – характеризуется тяжелым общим состоянием больного (температура тела выше 38⁰С, озноб, сильная головная боль, бессонница). Из крови высевается патогенная флора. Пиемические очаги не выявляются.
4. Септикопиемия. В этой фазе помимо явлений септицемии характерно появление метастатических гнойников в результате переноса бактерий гематогенным путем из первичного очага. Для данной стадии характерны следующие симптомы: температура тела выше 38⁰С, тахикардия выше 100 уд/мин, анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ более 60 мм/ч, гипопротеинемия, токсический гепатит и нефрит, выделение при посевах крови патогенных микроорганизмов.
5. Хронический сепсис.

Тяжелым осложнением сепсиса  является септический токсико-инфекционный шок. Пусковым моментом для развития шока является одномоментное или многократное наводнение кровотока микроорганизмами и их токсинами. При септическом шоке наблюдаются нарушения функции ЦНС, легочного газообмена, периферического и центрального кровообращения, органические повреждения. Летальность от септического шока в настоящее время остается очень высокой, составляя 50 % и более.

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включает в себя следующие компоненты:

• ревизия очагов гнойной инфекции и при необходимости «довскрывание» первичных флегмон, абсцессов, гнойных затеков;
• обеспечение хорошего дренирования гнойных очагов с помощью перфорированных полиэтиленовых и полихлорвиниловых трубок, введенных через основной разрез и выведенных через дополнительный, гнойный очаг промывают антисептиками;
• антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам;
• дезинтоксикационная инфузионная терапия;
• иммунотерапия (введение лейкоцитарной взвеси, гаммаглобулина, антистафилококковой плазмы если возбудитель - стафилококк);
• симптоматическая терапия (в зависимости от поражения различных органов и систем);
• полноценное питание, витамины.

 

6. Список литературы.

1. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология, М:«Медицина», 2003
2. Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии, М:«МИА», 2007
3. http://www.stomfak.ru/hirurgicheskaya-stomatologiya.html
4. http://www.karat-master.su/stati/oslozhnenija-vospalitelnyh-zabolevanij