Осложнения язвенной болезни

При рентгенологическом исследовании желудок уже значительно расширен, имеет форму чаши, перистальтика  ослаблена. Имеется выраженное сужение  привратника, задержка эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку до 12-24 часов. Во время фиброгастродуоденоскопии желудок растянут, содержит жидкость и малопереваренную пищу. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3 - 0,8 см.

Декомпенсированный стеноз характеризуется резкой слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, многократной и обильной рвотой съеденной накануне пищей, которая приносит временное облегчение. В тяжёлых случаях могут наблюдаться судороги. Резко выражено похудание, вплоть до кахексии. Кожные покровы землистого оттенка. Желудок значительно увеличен в размерах, его контуры определяются при осмотре живота через переднюю брюшную стенку, отчётливо слышен шум плеска.

Вследствие выраженной гипокалиемии возможно развитие желудочной или хлорипривной тетании, проявляющейся возникновением парестезий и судорог, выявлением симптома Труссо (“рука акушера”)

В клинических и биохимических  анализах определяются грубые патологические изменения.

Прирентгенологическом исследовании имеется резкое расширение желудка, иногда он может занимать всю брюшную полость, а большая кривизна в виде чаши визуализируется в малом тазу. Пилорический отдел резко сужен или не заполняется контрастным веществом вообще. Задержка эвакуации из желудка - более 24 часов. На фиброгастроскопии желудок резко расширен, содержит много жидкости - до 8-10 литров. Пилорический канал рубцово сужен до 0,1 см.

Дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза проводится со стенозом на почве рака. Для ракового стеноза характерен более короткий анамнез, отсутствие клинических проявлений язвенной болезни. Окончательный диагноз устанавливается по данным рентгеноскопии и эндоскопии. Причиной пилорического стеноза могут быть также внежелудочные образования, например, опухоль головки поджелудочной железы. Клиника стеноза сочетается при этом с явлениями механической желтухи. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ.

Язвенный пилородуоденальный стеноз - абсолютное показание к операции. В задачи операции входит: устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник, восстановление пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку или в тонкую, снижение секреции соляной кислоты.

При язвенном пилородуоденальном стенозе обязательна предоперационная подготовка, объём и характер которой зависят от степени стеноза и имеющихся вследствие этого патологических нарушений изменений гомеостаза.

В обязательном порядке в течение 4-5 дней до операции, с целью механического  очищения и восстановления тонуса желудка, производят промывание его через  зонд растворами хлорида натрия, Рингера-Локка. Инфузионная терапия при значительных потерях жидкости (при рвоте) может достигать в объёме 6-8 литров. Она включает коррекцию водного электролитного состава крови вливанием раствора Крохалёва, физиологического раствора хлорида натрия, Рингера-Локка; коррекцию углеводного обмена с введением 5-10-20% раствора глюкозы; коррекцию гипопротеинемии с введением плазмы, альбумина, протеина; введением гемодеза, реополиглюкина, декстранов устраняются гиповолемические нарушения; при анемии переливается кровь; проводится витаминотерапия, общеукрепляющая терапия. Подготовка к операции предусматривает устранение и других нарушений, которые выявляются при обследовании.

Характер хирургического лечения  зависит от стадии стеноза.При компенсированном и субкомпенсированном стенозе предпочтительней выполнение органосохраняющих операций: стволовой или селективной ваготомии с дренирующей операцией - пилоропластикой, или экономной резекцией желудка - антрумэктомией. В некоторых случаях может выполняться резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II.

Придекомпенсированном стенозе, из-за значительного угнетения моторной функции желудка, показана его резекция, а ваготомия в данном случае нецелесообразна.

В тяжёлых случаях возможно выполнение дренирующей желудок операции - гастроеюностомии.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяется раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка  и кишечника, а также посиндромная коррекция нарушений гомеостаза.

МАЛИГНИЗАЦИЯ  ЯЗВ ЖЕЛУДКА

Малигнизация – перерождение язвы желудка в рак. Язвы двенадцатиперстной кишки малигнизируются крайне редко. Данное осложнение наблюдается у 5-10% больных язвенной болезнью при длительном течении заболевания. Наиболее часто малигнизируются каллёзные язвы малой и особенно большой кривизны (малигнизируется 80-90% язв), антрального и кардиального отдела желудка. Сами по себе размеры и локализация не могут быть решающими в дифференциальной диагностике язвы и рака, тем не менее при размерах язвенного дефекта в желудке более 2 см всегда следует думать о возможности озлокачествления и в связи с этим необходимо проводить тщательное обследование больного.

Патоморфологическими признаками малигнизированных язв являются следующие:

а) в области дна язвы имеется  полное разрушение мышечного слоя и  широкая зона рубцевания;

б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания;

в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита.

Гистологически малигнизированная язва представляет собой аденокарциному.

КЛИНИКА.

Клинические проявления ранних стадий перерождения язвы в рак не имеют  каких-либо особенностей, характерных  только для них. О возможности  малигнизации язвы может свидетельствовать  синдром “малых признаков” Савицкого: ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к некоторым  видам пищи, например, мясной, быстрая  утомляемость, психическая депрессия. В ранних стадиях малигнизации клинические  проявления незначительны, однако при  прогрессировании процесса они становятся выраженными в большей мере и  характеризуются нарастающей общей  слабостью, исхуданием, изменением характера  болей, снижением кислотности желудочного  сока. При этом наблюдаются признаки анемии, ускорения СОЭ, нередко отмечается положительная реакция на скрытую  кровь в кале.

Для распознавания природы язвы используют клинический метод, основанный на принципе изучения степени эффективности  проводимого консервативного лечения. Под влиянием активного терапевтического лечения в течение 4-6 недель доброкачественная  язва уменьшается в размерах и  в последующем рубцуется, в то время как малигнизированная язва существенно не изменяется.

В ранней диагностике рака и в  оценке эффективности консервативного  лечения наиболее эффективно использование  рентгенологических и эндоскопических  методов. При рентгенологическом исследовании в случае малигнизации язвы желудка  в одном из краёв язвенной ниши может выявляться дополнительный небольшой  дефект наполнения, околоязвенный воспалительный вал становится более широким, асимметричным. Малигнизированная язвенная ниша нередко имеет неправильную трапецевидную форму, высокие, подрытые, неровные края. Основную диагностическую роль в настоящее время играет фиброгастроскопия. Она позволяет не только осмотреть слизистую оболочку желудка, но и выполнить прицельную биопсию подозрительной на малигнизацию язвы. Обязательно берут минимум 4-5 кусочков из края язвы для последующего гистологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ.

В случае установления факта перерождения язвы в рак или подозрении на малигнизацию, даже при отсутствии гистологического подтверждения, показано оперативное  вмешательство. В своей классической монографии “Этюды желудочной хирургии”  С.С. Юдин так сформулировал принципы хирургической тактики при язве желудка, подозрительной на малигнизацию: “Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, чем ниже кислотность  – тем больше опасность возникновения  рака из язвы, а следовательно, тем скорее показана резекция желудка”.

Если во время операции предпринимаемой  по поводу язвы возникает сомнение в её природе, то для дифференциальной диагностики каллёзной язвы и  изъязвившейся опухоли желудка могут быть использованы данные о характере лимфоузлов большого и малого сальника. При язвенной болезни лимфатические узлы хоть и могут быть увеличены в размерах, но они мягкие, подвижные. При малигнизации язвы желудка лимфатические узлы обычно бывают плотными на ощупь и ограниченно подвижными. Окончательно может подтвердить диагноз цитобиопсия такого лимфоузла.

Объём оперативного вмешательства  зависит от локализации малигнизированной язвы. При её расположении в нижней и средней трети желудка выполняетсясубтотальнаярезекция желудка с удалением большого и малого сальника и регионарных лимфоузлов. В тех случаях когда язва располагается в верхних отделах желудка производитсятотально-субтотальная резекция желудка илигастрэктомия также с резекцией большого и малого сальника.

Прогноз при малигнизированных язвах желудка в случае своевременной операции обычно лучше, чем при первичном раке желудка, о чём свидетельствует более высокая (в 7 раз) пятилетняя выживаемость после операций по поводу перерождения язвы.