Особенности лечения и диагностики при желчнокаменной болезни. Оказание неотложной помощи при колике

Министерство здравоохранения Хабаровского края

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Хабаровский государственный медицинский колледж»

 

 

ЦМК «Терапевтические дисциплины»

 

 

Особенности лечения и диагностики при желчнокаменной болезни. Оказание неотложной помощи при колике.

Курсовая работа

 

По дисциплине (или профессиональному модулю)

ПМ 02 МДК 02.01 Раздел 1 Лечение пациентов с внутренними болезнями

 

 

Выполнил (а) студент (ка)

   III курса ЛД-31 группы

                                                                                           (ф.и.о.) (подпись)

                                                                                       Научный руководитель:

         

                                                                                                 (фамилия,инициалы)

_____________________

                                                                                               (подпись)

                                                                             Работа защищена 

                                                                                         «     » _________ 20__ г.

     отметка ______________

                                                                                 Председатель ЦМК 

_____________________

                                                                                                (фамилия инициалы)

_____________________

                                                                                                 (подпись)

 

 

 

Хабаровск

2013

Содержание

1. Введение……………………………………………………………….. 3
2. Анатомо-физиологические особенности желчных путей…………...4
3. Что такое желчнокаменная болезнь?.....................................................4
4. Этиология……………………………………………………………….4
5. Виды желчных камней…………………………………………………5
6. Стадии  и клиника желчнокаменной болезни………………………...6
7. Осложнения ЖКБ……………………………………………………....8
8. Особенности диагностики при ЖКБ………………………………….9
9. Дифференциальный диагноз ЖКБ…………………………………...12
10. Лечение ЖКБ……………………………………………………….....13
11. Оказание неотложной помощи при желчной колике……………....20
12. Заключение…………………………………………………………….22
13. Список литературы……………………………………………………23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Введение

      Желчнокаменная  болезнь (ЖКБ, холелитиаз) не принадлежит к тем заболеваниям, частота которых снижается с развитием медицинской науки. Наоборот, увеличение средней продолжительности жизни, улучшение питания способствуют ее развитию. 

      По данным многочисленных публикаций на протяжении XX века, в особенности второй его половины, происходило быстрое увеличение распространённости ЖКБ, преимущественно в промышленно развитых странах, в том числе в России. Так, по данным ряда авторов, заболеваемость холелитиазом в бывшем СССР увеличивалась почти вдвое каждые 10 лет, а камни в жёлчных путях выявлялись на вскрытиях у каждого десятого умершего независимо от причины смерти. По данным медицинской статистики, холелитиаз встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин (соотношение от 3:1 до 8:1), причём с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30 %.

     Таким образом, целью данной курсовой работы является изучение методов лечения и наиболее эффективной диагностики желчнокаменной болезни, а так же оказание средним медицинским персоналом неотложной медицинской помощи при приступе печеночной колике.

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Анатомо-физиологические особенности желчных путей

     Желчные пути представляют собой систему протоков, которые отводят желчь из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Различают внутри- и внепеченочные желчные протоки. Желчные капилляры, дающие начало системе желчных путей, находятся между балками гепатоцитов. Соединяясь между собой, эти капилляры образуют ампулы. От них отходят прекапиллярные желчные канальцы, которые проходят между дольками. Малые и средние канальцы, сливаясь, дают начало внутрипеченочным желчным протокам. Внепеченочные желчные протоки формируются слиянием в воротах печени сегментарных протоков с образованием бифуркации левого и правого долевых и общего печеночного протока, длиной 3-4 см. Общий печеночный и пузырный протоки формируют общий желчный проток. Его длина - от 2 до 12 см (чаще 7-8 см), а диаметр 0,5-1,0 см (чаще 0,7 см). Проток открывается в ДПК в ампуле большого дуоденального соска Фатера, где сосредоточен сфинктерный аппарат и собственно сфинктер Одди.

     Желчный пузырь представляет собой полый орган объемом около 40-100 мл с развитым мышечным слоем, расположенный в ямке на нижней поверхности печени, который сообщается с пузырным протоком, длинной 3-7 см и диаметром около 3 мм.

     К функциям желчного пузыря относят:

1. Депонирование желчи.
2. Концентрирование желчи.
3. Выделение желчи в ДПК.

     За сутки печенью образуется от 700 до 1200 мл желчи. В среднем, у человека массой 70 кг, выделяется около 840 мл.

3. Что такое желчнокаменная болезнь?

Желчнокаменная болезнь – это заболевание гепатобиллиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

4. Этиология

     ЖКБ – полиэтиологическое заболевание. Механизмы литогенеза (совокупность природных процессов образования и изменения осадочных горных пород) сложны и до конца не изучены. Еще в середине XIX в. Гемсбах выдвинул инфекционную теорию происхождения желчных камней, связав процесс камнеобразования с воспалением желчного пузыря. Продукты воспаления – слизь, эпителий, – являются основой для агрегации составных частей желчи и образования желчных камней.

     В 1885 г. В. Пашутин (русский учёный, один из создателей патофизиологической школы в России и патофизиологии как самостоятельной научной дисциплины) объяснил образование желчных камней высоким содержанием в желчи труднорастворимого холестерина и малым количеством веществ, удерживающих его в растворе.

     Л. Ашофф (немецкий патологоанатом) в 1909 г. установил роль застоя желчи в процессе литогенеза.

     В настоящее время выделяют те же три основных теории патогенеза ЖКБ:

• Инфекционную (воспаление желчного пузыря – холецистит, холангит);
• Застоя желчи;
• Нарушения метаболизма желчи:

1. При повышении нормальной концентрации в желчи билирубина или холестерина – условие для образования камней (сахарный диабет, нарушение липидного обмена, подагра);

2. Врожденная гемолитическая анемия;
3. Генетические нарушения, способствующие врожденному синтезу литогенной желчи, содержащей много холестерина и мало желчных кислот и фосфолипидов;
4. Нерациональное питание( употребление пищи, с большим содержанием холестерина);
5. Гиповитаминоз А.
5. Виды желчных камней.

 

 

  

 

 

 

6. Стадии и клиника желчнокаменной болезни.

     I стадия - физико - химическая. На этой стадии печень продуцирует литогенную желчь - перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов.

Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет. У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). В желчи выявляются холестериновые "хлопья", кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.

     II стадия  - латентного течения ( бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот.

Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока.

     III стадия – клиническая (калькулезный холецистит). В этой стадии различают 3 клинические формы ЖКБ:

 

 

 

 

 

 

      Клиника будет зависеть от расположения камней, размеров, состава и количества, сопутствующей патологии органов пищеварения.

     Диспепсическая форма  характеризуется появлением ощущения чувства тяжести в животе и правом подреберье, изжоги, отрыжки воздухом, тошнотой, рвотой, неустойчивого стула, вздутия живота, непереносимости острой или жирной пищи, чувства горечи во рту. Кожные покровы и слизистые субиктеричны или выраженная желтуха.

    Торпидная форма. В большинстве случаев больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боли усиливаются после погрешностей в диете, физических нагрузок, могут отдавать в правую лопатку, плечо.

     Болевой синдром связан  не столько с механическим  раздражением камнями слизистой  оболочки, но в большей степени  за счет повышения внутрипузырного  давления и спастического сокращения  сфинктера Одди.

    Определяются положительные  симптомы:

• Керра – болезненная пальпация проекции ЖП на вдохе;
• Мюсси – болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• Ортнера – Грекова – болезненность при поколачивании ребром ладони по краю реберной дуги.
• Боаса – болезненность при пальпации точки на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X – XI грудных позвонков.
• Маккензи – болезненность при пальпации точки на пересечении правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги.

     Камни, находящиеся в теле и дне желчного пузыря не вызывают болевого синдрома – это «немая» зона. Если камни начинают двигаться в пузырный проток, развивается приступ печеночной колики. Если камень до 0,5см, он проходит в пузырный проток, затем в двенадцатиперстную кишку и выходит с калом. Камни большего размера могут остановиться в общем желчном протоке, что вызывает затруднения оттока желчи и развитие приступа печеночной колики.