Особенности психиатрии и задачи профессиональной этики

Особенности психиатрии и задачи профессиональной этики.

Профессиональная этика в психиатрии имеет единые корни с медицинской этикой, поскольку психиатрия относится к разряду медицинских специальностей. Выделение психиатрической этики в самостоятельный раздел не означает ее отрыва от общей медицинской этики, а лишь свидетельствует об особенностях психиатрической практики, специфики тех проблемных ситуаций, которые требуют отдельного этического анализа и не могут быть решены путем простых аналогий с другими сферами медицинской деятельности. Задача состоит, следовательно, в том, чтобы понять, как должны работать общие этические принципы медицины в специфических условиях оказания психиатрической помощи. Для этого необходимо вначале рассмотреть особенности психиатрии как объекта этического регулирования и контроля.

Среди медицинских дисциплин психиатрия является, пожалуй, наиболее социальной по своему предмету, методологии исследований и практических действий. Дело в том, что влияние социальных факторов сказывается не только на состоянии психического здоровья населения. Оно распространяется также на формы функционирования психиатрии как отрасли медицинской науки и здравоохранения и на само содержание концепций о сущности, границах психической патологии, о целях и методах психиатрического вмешательства. Именно социальная ориентированность психиатрии во все времена превращала ее в арену острой борьбы различных идеологий, общественных мнений, социальных, этических, правовых концепций и возлагала на психиатров высочайшую нравственную ответственность перед обществом.

1.         Во-первых, это обусловлено тем, что психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные ситуации, которые этой личностью воспринимаются и осмысливаются.

Круг лиц и явлений психиатрической жизни, оказавшихся в поле зрения психиатров, т. е. ставших предметом диагностических оценок, лечебных и профилактических воздействий, чрезвычайно расширился. Психиатров стали интересовать не только больные или «условно больные», но и практически здоровые лица в аспекте вероятности (риска) возникновения у них психических расстройств. Одновременно возник риск расширительного толкования понятий психической патологии, гипердиагностики психических заболеваний, переноса клинических оценок и терминов на множество вариантов индивидуального своеобразия личности и социального поведения человека. Ситуация осложняется отсутствием строгих и однозначных критериев отграничения нормы от патологии, социально обусловленных деформаций личности и отклонений поведения у практически здоровых людей от внешне похожих последствий психических болезней. В условиях недостаточной определенности диагностических критериев, изменчивости методологических подходов и клинических концепций возрастает опасность не только ошибочных суждений, но и намеренных искажений действительности, установления психиатрами ложных диагнозов под давлением социальных обстоятельств или субъективных предубеждений. Поскольку цена таких искажений слишком велика, профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключений о состоянии психического здоровья обследуемых лиц.

2.         Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин другой медицинской специальности. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно не относилось к ним общество, неизбежно попадают в особую категорию людей, лишенных в полной мере доверия и потому ущемленных в моральном отношении и испытывающих на себе различные социальные ограничения. Полное устранение всех ограничений, которые накладывает общество на больных, невозможно, поскольку сама душевная болезнь накладывает определенные ограничения на жизнедеятельность человека: «стесняет» его свободу, искажает взаимоотношения с окружающей действительностью, затрудняет социальную адаптацию, вызывает нарушения поведения, повышая в ряде случаев риск совершения опасных действий, наносящих ущерб самому больному и другим людям. Однако размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать степени тяжести их психических расстройств, а не обращаться фатально против каждого, кто получает помощь у психиатра. Отсюда вытекает еще одна из важных задач психиатрической этики – повышение толерантности общества к лицам с психическими отклонениями, преодоление предвзятости, отчуждения, а также регулирование социальных санкций в отношении психических больных.

3.         В-третьих, существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных мер – принуждения и даже насилия. Недобровольное оказание помощи заключает в себе глубокое и напряженное противоречие между, с одной стороны, необходимостью применения медицинских мер к лицам, которые в силу своего болезненного состояния представляют опасность или не осознают грозящего им вреда, и, с другой стороны, их отказом от предлагаемой медицинской помощи. Причем ситуация значительно усложняется в тех случаях, когда болезнь проявляется не столь грубыми и очевидными для всех нарушениями, а умеренно выраженными признаками при формально организованном поведении. Применение принуждения в таких случаях бывает неожиданным для больного и окружающих и производит впечатление актов произвола, репрессии, а уж никак не помощи. Возможность принуждения, прямого или косвенного, создает вокруг психиатрии пугающий ореол, вызывает недоверие общества, но уже не к душевнобольным, а к психиатрам и порождает у граждан естественное стремление оградить себя от необоснованного вмешательства в свою жизнь. И если отказ от принуждения в психиатрии нереален до тех пор пока существуют тяжелые психические расстройства, то установление социального контроля за применением насильственных мер вполне достижимо. Таким образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.

4.         Четвертая особенность психиатрии состоит в том, что пациенты, с которыми она имеет дело, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум. На одном его полюсе те больные, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы. На другом полюсе – те, которые по степени своей личностной автономии персональной ответственности, интеллектуального развития, правого и нравственного сознания не уступают врачу-психиатру (а порой и превосходят его), несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Из этого следует неоднозначность модели взаимоотношений между врачом и пациентом.

Применительно к первой категории больных с психозами и слабоумием адекватной является патерналистская (родительская) модель, которая оставляет за врачом, при отсутствии юридической ответственности опекуна, последнее слово в выборе методов оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения. Предполагается, что такой больной неспособен к разумным решениям, поэтому при расхождении его мнения с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Врач же выступает в роли не только специалиста, но и своего рода «опекуна», действующего в интересах больного, т.е. так, как действовал бы сам больной, если бы он был способен понимать, что является для него благом и что необходимо делать во имя собственного здоровья. Патерналистский подход не означает полного игнорирования мнений или предпочтений больного, подавления его воли и безграничного принуждения. Подобно всякому разумному родителю, врач стремится прежде всего к взаимопониманию, допускает свободу, инициативу «подопечного» и лишь в решающие моменты использует всю полноту данной ему власти, но все же власть эта настолько велика, что не должна оставаться без этического контроля. Ее нравственными ограничителями служат добросовестность и ответственность врача-психиатра.

Другая категория больных, с менее тяжелыми психическими расстройствами, «расположенная» на противоположном полюсе названного континуума, вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. При таких условиях патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и пациента строятся на основе партнерства с четким распределением полномочий. Врач выступает в роли компетентного  профессионала, который оценивает состояние здоровья пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а пациент выбирает или отклоняет эти предложения по своему усмотрению. Ответственность за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения – на врача. В партнерской модели нет месту принуждению – психиатрическая помощь оказывается исключительно на добровольных началах. Однако и в этой модели есть этически уязвимые места. Право пациента на самоопределение, его ответственность за принятие решения (особенно в случае отказа от медицинской помощи) могут оказаться ширмой, скрывающей безответственность врача, его не заинтересованность в здоровье и благополучие пациента. Если при патерналистских отношениях забота о больном сопряжена с ограничением свободы и врачебным вмешательством, то при партнерских отношениях соблюдение свободы и невмешательства порой чреваты безразличием к судьбе пациента.

Более привлекательна поэтому совещательная модель: врач выступает не как бесстрастный функционер, выполняющий заказы потребителя, а как друг, учитель, советчик, помогающий пациенту выбрать правильное решение.

Но как бы мы ни относились к той или иной модели взаимоотношений врача-психиатра и пациента, следует признать, что все они имеют право на существование в психиатрической практике. Задача состоит лишь в их адекватном применении. Партнерские или совещательные отношения при оказании экстренной помощи больному с кататоническим возбуждением либо при госпитализации слабоумного, беспомощного пациента так же морально и профессионально неприемлемы, как и патерналистский подход к лицу, страдающим невротическим расстройством. Являясь альтернативными относительно конкретного пациента, патернализм и партнерство не альтернативны для психиатрии в целом. Более того, даже по отношению к одному и тому же пациенту указанные модели могут сменять друг друга на разных этапах течения болезни, например в период обострения и во время ремиссии. В этом заключается специфика и сложность психиатрии.

А очередную задачу психиатрической этики можно сформулировать как установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации.

5. Наконец, пятой особенностью психиатрии как объекта этического регулирования является двуединая функция защиты интересов больного и интересов общества. Противоречивость этого требования следует из несовпадения личных и общественных интересов, что, однако, не означает их полной и абсолютной противоположности. Общим моральным основанием, из которого исходит любая медицинская, в том числе психиатрическая, практика, является позитивная ценность здоровья и жизни человека.

Предполагается, что сохранение и укрепление психического здоровья находится в сфере интересов каждого отдельного человека и общества в целом. Утрата же этого глубинного и естественного интереса свидетельствует о серьезном неблагополучии индивидуального или общественного сознания, о наличии деструктивных тенденций, грозящих гибелью. Таким образом, в профессиональной деятельности врача-психиатра, направленной на устранение психических расстройств и охрану психического здоровья, интересы отдельного больного и общества совмещаются. Этот нравственный постулат сохраняет свое принципиальное значение при анализе трех типов конфликтных ситуаций, когда: 1) актуальное поведение больного противоречит его собственным объективным интересам; 2) поведение больного противоречит общественным интересам; 3) общество или отдельные его члены наносят ущерб интересам больного.

В ситуациях первого типа врач-психиатр ставит во главу угла предотвращение угрозы здоровью и жизни пациента, которую он представляет для самого себя. Исходя из этого, врач оказывает медицинскую помощь, а также дает рекомендации по ряду связанных со здоровьем социальных и личных вопросов. Если же пациент настолько тяжело болен, что неспособен к разумным действиям, то во имя сохранения его здоровья и жизни морально оправданы недобровольное оказание медицинской помощи и патерналистская опека.

В ситуациях второго типа, когда поведение пациента носит антиобщественный характер, к заботе о его здоровья и жизни добавляется еще и задача предотвращения со стороны больного действий, представляющих опасность для окружающих. В случае тяжелых психических расстройств, обуславливающих такую опасность, также допустимы и оправданы недобровольные медицинские меры и патерналистский подход, не равнозначные «полицейским» мерам и наказанию.

В ситуациях третьего типа врач, безусловно, защищает интересы пациента с тем большей активностью, чем меньше сохранена способность больного к эффективной самозащите и чем выше риск причинения извне ущербу его здоровья и благополучию. При этом психиатр оказывается в оппозиции к тем, кто ущемляет интересы больного, и в целях его защиты апеллирует к закону и нравственному сознанию общества.

Психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

Психически больной, психиатр и общество представляют в совокупности систему, в которой отношения между ее элементами взаимообусловлены и подвержены влиянию общего социально-нравственного контекста. Так, в обществе с тоталитарной, репрессивной ориентацией диагноз психического расстройства несет дискриминирующую нагрузку, часто используется для дискредитации «неугодных» граждан и их взглядов; толерантность к психическим больным снижена, они подвергаются отчуждению, изоляции, социальным ограничениям; широко применяется принуждение во всех его формах, преобладает патернализм с «полицейским» оттенком; государственный интерес доминирует над интересами отдельной личности, психиатрическая служба рассматривается как часть государственной репрессивной системы и выводится из-под общественного контроля, в результате чего психиатры приобретают власть, но теряют доверие граждан.

По мере перехода к демократическому устройству расширяются и законодательно закрепляются права лиц с психическими нарушениями, усиливаются тенденции к равноправию и интеграции больных в общество; сужается сфера ограничительных санкций, устанавливается социальный контроль за применением мер принуждения, вводится правовое и этическое регулирование оказания психиатрической помощи; возрастает ценность партнерских отношений врача и пациента, ограничивается и гуманизируется патерналистский подход; защита интересов больного становится не менее значимой чем защита интересов общества и государства; психиатры утрачивают часть своих властных полномочий и подпадают под «всевластие Закона», приобретая доверие населения.