Особенности сестринского ухода при термических ожогах

При проведении инфузионной терапии ожогового шока можно использовать 20% раствор сорбита, который вводят из расчета 1,5- 2,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в сутки. Выраженный диуретический эффект обычно наступает спустя 40-60 мин после введения осмотических диуретиков. В случае необходимости через 3-4 ч они могут быть введены повторно.

При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, когда инфузионнотрансфузионная терапия недостаточно эффективна, нормализующее влияние на гемодинамику и функцию почек оказывают кортикостероиды. Они повышают сердечный выброс, улучшают кровоснабжение сердечной мышцы, устраняют спазм периферических сосудов, восстанавливают их проницаемость и увеличивают диурез. При наличии ожогов дыхательных путей они способствуют уменьшению отека бронхиального дерева. Больным назначают гидрокортизон внутривенно по 125 мг в составе инфузионных сред или преднизалон в дозе 30-60 мг 3-4 раза в течение 1 х суток проведения противошоковой терапии до нормализации гемодинамики и диуреза.

В связи с нарушением окислительновосстановительных процессов у обожженных и дефицитом в их организме витаминов при осуществлении инфузионнотрансфузионной терапии необходимо вводить аскорбиновую кислоту по 5-10 мл 5% раствора до 2-3 раз, витамины Bi, Be по 1 мл и витамин Вц по 100-200 мкг 3 раза в сутки, никотиновую кислоту по 50 мг. В качестве антигипоксического средства с успехом применяют оксибутират натрия (ГОМК, натриевая соль оксимасляной кислоты). Оксибутират натрия нивелирует сдвиги КОС, уменьшает количество недоокисленных продуктов в крови, улучшает микроциркуляцию. При ожоговом шоке препарат назначают внутривенно по 2-4 г 3-4 раза в сутки (суточная доза 10-15 г).

С целью ингибиции протеолиза и ферментов калликреиновой системы в состав инфузионных сред целесообразно вводить контрикал по 100 000 ЕД или трасилол по 500 000 ЕД в сутки, что способствует нормализации проницаемости сосудистой стенки.

У больных с ожоговым шоком через 6 ч после травмы происходит значительное увеличение содержания гистамина в крови. В связи с этим патогенетически обоснованным является применение антигистаминных препаратов: 1 % раствор димедрола по 1 мл 3-4 раза в сутки, 2,5% раствор пипольфена по 1 мл 2-3 раза в сутки.

Инфузионнотрансфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и АД, частоты пульса и его наполнения, почасового диуреза, гематокрита, уровня гемоглобина в крови, концентрации калия и натрия в плазме, КОС, сахара крови и других показателей.

При контроле почасового диуреза ориентируются на уровень 40-70 мл/ч. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за тем, чтобы концентрация натрия в плазме была не ниже 130 ммоль/л и не выше 145 ммоль/л. Концентрацию калия в плазме необходимо поддерживать на уровне 4-5 ммоль/л. Быстрая коррекция гипонатриемии достигается путем вливания 50-100 мл 10% раствора хлорида натрия, при этом обычно устраняется и гиперкалиемия. В противном случае показано введение 250 мл 25% раствора глюкозы с инсулином.

Трансфузионные среды при ожоговой болезни вводят путем венепункции или венесекции доступных подкожных вен. При этом необходимо строго соблюдать принципы асептики и антисептики. В том случае, если у проводящих терапию имеется опыт катетеризации подключичной, яремной или бедренной вены, то ей отдают предпочтение. Катетеризация центральных вен более надежно обеспечивает необходимый объем инфузионнотрансфузионной терапии в течение всего периода, пока пострадавший находится в состоянии шока.

При катетеризации центральных вен во избежание тромбоэмболических осложнений катетер, введенный в вену, необходимо систематически промывать изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином (2-3 раза в сутки). После окончания инфузии катетер заполняют раствором гепарина (2500 ЕД на 5 мл изотонического раствора) и закрывают пробкой. При появлении признаков флебита или перифлебита вливания в эту вену должны быть немедленно прекращены. В случае развития гнойного процесса в ожоговых ранах, особенно в поздние периоды ожоговой болезни, катетер из вены следует удалить, чтобы он не явился проводником гнойной инфекции и причиной возникновения гнойносептических осложнений.

Контроль адекватности инфузионнотрансфузионной терапии в случае отсутствия результатов лабораторных исследований можно осуществлять по клиническим признакам ожогового шока. Бледная, холодная и сухая кожа свидетельствует о нарушении периферического кровообращения, для восстановления которого могут быть использованы реополиглюкин, желатиноль, гемодез, полидез. Сильная жажда наблюдается у больного при дефиците воды в организме и развитии гипернатриемии. В этом случае необходимо внутривенно ввести 5% раствор глюкозы, а в отсутствие тошноты и рвоты - увеличить прием жидкости внутрь. Спадение подкожных вен, гипотония, понижение тургора кожи наблюдаются при дефиците натрия. Вливания растворов электролитов (лактасол, раствор Рингера, 10% раствор хлорида натрия) способствуют его устранению. Сильная головная боль, судороги, ухудшение зрения, рвота, слюнотечение, свидетельствующие о клеточной гипергидратации и водной интоксикации, служат показаниями к применению осмотических диуретиков. Основными признаками, свидетельствующими о выходе обожженных из шока, являются стойкая стабилизация центральной гемодинамики и восстановление диуреза, ликвидация спазма периферических вен, потепление кожных покровов и начало лихорадки.

В период ожоговой токсемии инфузибннотрансфузионную терапию продолжают в объеме 2-4 л, или 30-60 мл на 1 кг массы тела. С целью борьбы с алкалозом у больных с тяжелыми ожогами целесообразны вливания 20% раствора глюкозы до 500-600 мл в сутки с инсулином из расчета 1 ЕД на 2-4 г глюкозы и 0,5% раствора хлорида калия до 500 мл под контролем содержания калия и натрия в сыворотке крови больного.

С целью дезинтоксикации и профилактики анемии, гипо и диспротеинемии целесообразны систематические переливания свежеконсервированной резуссовместимой одногруппной крови или ее компонентов (эритроцитная масса, нативная и сухая плазма, альбумин, протеин) 2-3 раза в неделю по 250-500 мл взрослым и 100-200 мл детям под контролем гематологических показателей (уровень гемоглобина, количество эритроцитов), которые должны соответствовать возрастной норме. Особенно выраженное дезинтоксикационное действие оказывают прямые гемотрансфузии, переливания свежегепаринизированной крови или крови и плазмы реконвалесцентов, с момента выздоровления которых после ожогов прошло не более 1 года.

Снижению интоксикации способствуют включаемые в комплекс инфузионных сред осмотические диуретики (маннитол, лазикс, 30% раствор мочевины), вливание которых целесообразно чередовать с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), что обеспечивает форсированный диурез.

С целью дезинтоксикации при ожогах и острой хирургической инфекции применяют гемодиализ, гемосорбцию, плазмо и лимфосорбцию. Одним из механизмов лечебного действия гемосорбции являются уменьшение уровня протеаземии и пептидемии, уменьшение токсичности плазмы и выраженности метаболических расстройств. Сорбция позволяет надежно и быстро освободить организм обожженных от токсичных метаболитов. Однако гемосорбция сопровождается потерей форменных элементов крови (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты), ознобом, изменением физикохимических свойств эритроцитов. Положительный эффект гемосорбции сохраняется не более 2-3 сут. Для обеспечения эффективной детоксикации возникает необходимость в проведении повторной гемосорбции с интервалом 24-48 ч. В связи с этим гемосорбция оправдана прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные меры оказываются малоэффективными. Гиповолемия и нестабильность гемодинамики, наблюдающиеся при обширных ожогах, являются противопоказанием к применению гемосорбции.

В период септикотоксемии интенсивная инфузионнотрансфузионная терапия особенно необходима при подготовке к хирургическим операциям и во время их осуществления, когда требуется усиленное восполнение энергетических затрат организма. В этот период переливания крови по 250-500 мл 2-3 раза в неделю, чередующиеся с переливаниями белковых препаратов крови и плазмозамещающих растворов дезинтоксикационного действия, являются основным компонентом инфузионнотрансфузионной терапии.

Наряду с гемотрансфузией для замещения продолжающихся потерь белка, улучшения коллоидноосмотической и транспортной функции крови существенное значение имеют переливание сухой и нативной плазмы по 250-500 мл 2 раза в неделю, которые позволяют стабилизировать уровни общего белка и альбуминов в сыворотке крови. Если переливания крови не обеспечивают улучшения показателей альбуминовой фракции белков сыворотки крови, то целесообразно применить 5-10% раствор альбумина по 200-250 мл в течение 3-4 дней, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Раствор альбумина высокоэффективен при компенсации потерь внеклеточного белка и устранении гипо и диспротеинемии, поддержании нормального коллоидноосмотического давления плазмы, лечении токсического гепатита у обожженных. Поддержание уровня общего белка сыворотки крови 6,5-7 г% и альбумина 3,5-4,0 г% необходимо для обеспечения благоприятного течения раневого процесса, успешной подготовки к оперативному вмешательству по восстановлению кожного покрова и его выполнения.

Высокие энергетические затраты в организме обожженных обеспечиваются вследствие разрушения липидов, углеводов и белков. При этом расходуются сывороточные белки и белки тканей, особенно скелетной мускулатуры. Для восполнения энергетических затрат и восстановления азотистого баланса в поздний период ожоговой болезни большое значение имеет парентеральное питание, которое позволяет обеспечить больного легко усвояемыми питательными веществами и компенсировать глубокие нарушения всех видов обмена. Для парентерального питания используют гидролизаты белка из расчета 15 мл/кг (в среднем 800 мл), аминокислотные препараты (10 мл/кг), которые вводят со скоростью не более 45 капель в минуту, и энергетические компоненты (глюкоза, жировые эмульсии).

При тяжелых ожогах вводится глюкоза в виде 10-20% раствора с инсулином. Для уменьшения инсулинорезистентности, нередко развивающейся у больных с тяжелыми ожогами, и улучшения процессов утилизации глюкозы целесообразно применять токоферол в виде 10% раствора по 1 мл 1 раз в сутки. С целью парентерального питания можно использовать сорбитол и жировые эмульсии.

У многих больных парентеральное питание может быть с успехом заменено энтеральным - с помощью зонда, введенного через носовой ход в желудок или двенадцатиперстную кишку. Для энтерального зондового питания используют смеси, содержащие глюкозу, белки и жиры, которые вводят капельным способом (20-30 капель в минуту). Их можно вводить только после восстановления всасывающей и моторной функции кишечника.

В период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии инфузионнотрансфузионную терапию следует проводить на фоне рационального питания с использованием высококалорийной пищи, содержащей 120-140 г белка, минеральные соли, витамины А, С, группы В, энергетическая ценность которой не менее 3500-4000 ккал.

Гнойнодемаркационное воспаление в ожоговой ране приводит к расплавлению и отторжению некротизированных тканей. При этом усиливается интоксикация организма вследствие всасывания продуктов гнойного расплавления тканей и микробных токсинов. Интоксикация организма может быть в значительной мере снижена при лечении больных в условиях управляемой абактериальной среды с применением открытого способа ведения раны в изоляторах с инфракрасным облучением на кроватисетке с постоянным обдуванием ран теплым воздухом и оксигенотерапии. Наличие поврежденных тканей является основной причиной развития ожоговой болезни, поэтому удаление некротизированных тканей и восстановление кожного покрова - основная задача лечения больных с глубокими ожогами. Все другие мероприятия, проводимые в процессе комплексного общего и местного лечения, направлены на подготовку к кожнопластическим операциям.

1. При ожогах I степени

Повязку не накладывают, достаточно местного применения слабодезинфицирующих препаратов. Целесообразно орошение из аэрозольных баллонов лекарственными смесями, содержащими кортикостероидные гормоны.

2. При ожогах II степени

Проводят туалет раны на фоне введения обезболивающих средств (2% раствор промедола или пантопона). Он заключается в очистке раны и окружающей кожи теплой мыльной водой, 0,25% раствором аммиака, антисептическими растворами (этакридина лактат, фурацилин, хлорацил, растворы детергентов), удалении инородных тел и обрывков эпидермиса. Если эпидермис не слущен, то обожженную поверхность обрабатывают спиртом. Целые пузыри подрезают или пунктируют, удаляя содержимое. Сохраненная эпидермальная пленка защищает рану от внешних раздражителей, заживление под ней протекает быстрее и менее болезненно.

Первично наложенную повязку не меняют в течение 6-8 дней. Показанием к ее замене при ожогах II степени является нагноение, о чем свидетельствуют боли в ране и специфическое промокание повязки. При нагноении ожоговой раны после ее туалета с использованием перекиси водорода или раствора антисептика накладывают влажновысыхающие повязки, содержащие антисептики или антибиотики, к которым чувствительна микрофлора ран.

Заживление ожогов II степени наступает в течение 10-12 дней. Выздоровление больных с ожогами I степени происходит через 3-5 дней после травмы.

3. При ожогах III степени

Происходит частичное омертвение дермального слоя кожи, поэтому чаще наблюдается их нагноение, которое может привести к гибели дериватов кожи и образованию гранулирующих ран. Основная задача при лечении ожогов СА степени заключается в предупреждении их углубления. Этого достигают путем своевременного удаления омертвевших тканей и целенаправленной борьбы с раневой инфекцией. Во время перевязок, которые следует производить через 1-2 дня, постепенно удаляют влажный некротический струп (начиная с 9-10го дня)г Если струп сухой, то не следует спешить с его удалением, так как под ним может произойти эпителизация.

Для перевязок при ожогах IIIА степени целесообразно использовать повязки с антисептиками (этакридина лактат, фурацилин, 0,25% раствор хлорацила, 0,5% раствор нитрата серебра и др.) или антибиотиками. Инфракрасное и ультрафиолетовое облучение ран позволяет предотвратить влажный некроз, способствует уменьшению гнойного отделяемого и более быстрой эпителизации.