Особенности шока у новорожденных

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кафедра патологической физиологии

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему

«Особенности шока у новорожденных»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работу выполнил:

студент 2 курса

стоматологического

факультета 206 группы

Корчагин А.С

 

 

 

 

 

 

 

Смоленск 2015

 

Содержание

Введение………………………………………………….…3

Шкала для оценки тяжести шока у новорожденных…….4

Гиповолемический шок………………………………….5-6

Кардиогенный шок………………………………………7-8

Септический шок……………………………………….9-10

Список использованной литературы……………………11

 

 

 

 

Введение

Шок - патологический процесс, возникающий при воздействии на организм сверхсильного раздражителя, вызывающего перераздражение нервной системы, которое сменяется глубоким нисходящим торможением, ведущим к тяжелым расстройствам гемодинамики, дыхания и обмена веществ.

Характерной чертой любой формы шока является - системная гипоперфузия тканей с критическим падением транспорта кислорода и питательных веществ. Тканевая гипоксия и ацидоз изменяют клеточный метаболизм и приводят к нарушению функции практически всех органов, запуская многочисленные "порочные круги", усугубляющие катастрофу.

О шоке у новорожденных клиницисты знают уже более двух 100-летий, но его патофизиология до сих пор остается неразгаданной. В связи с этим трудно подыскать и приемлемые определения шока. Трудности с определением этиологии и патогенеза шока обусловлены тем обстоятельством, что до сих пор бытует мнение о том, что это простое статичное заболевание.

Своеобразие течения шока у новорожденных определяется множеством особенностей, среди которых следует выделить - морфо-функциональную незрелость органов и систем, ограниченные компенсаторные возможности и наличие открытых фетальных коммуникаций (овального окна и артериального протока). В частности, в ответ на гипоксию и ацидоз резко увеличивается тонус легочных артериол и повышается давление в малом круге кровообращения. Легочная гипертензия в сочетании с открытым широким артериальным протоком приводит к гипоперфузии легких и шунтированию крови справа-налево, что еще больше усиливает гипоксемию.

.

 

Шкала  оценки тяжести шока у новорожденных

Шок может проявляться сосудистой гипотензией или гипоперфузией при повышенном или нормальном артериальном давлении.

Показатель	0	1	2
Цвет кожи	Розовый	Бледный	"Мраморный"
Кровобращение в коже	"-	Незначительная гипоперфузия	Выраженная гопоперфузия
Температура кожи на периферии	"-	Снижена	Резко снижена
Периферический пульс		Ослаблен	Не пальпируется
Артериальное давление	"-	Ниже нормы менее чем на 20%	Ниже нормы более чем на 20%

Оценка 1-3 балла - легкая степень шока; 3-7 баллов - средняя; 7-10 баллов - тяжелая степень.

У новорожденных шок протекает наиболее тяжело, что связано с переходным типом кровообращения в раннем периоде адаптации и незрелостью системы кровообращения, характерной в неонатальном периоде

 

У детей шок проявляется менее отчетливо, чем у взрослых. Наиболее часто наблюдаются следующие формы шока – гиповолемический (кровопотеря, родовая травма), кардиогенныи (асфиксия, ишемия миокарда, аритмии, фиброэластоз миокарда, врожденные пороки сердца), септический. При развитии шока в раннем неонатальном периоде тяжесть усугубляется перестройкой кровообращения и дыхания

 

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

Обусловлен острым или подострым уменьшением внутрисосудистого объема крови. Это может быть связано с потерей крови, плазмы или внеклеточной жидкости или сочетанием этих факторов

Гиповолемический шок у новорожденных чаще всего развивается в результате:

1. Антенатальной  потери крови- отслойка ллаценты. фетофетальная трансфузия, внеплановое кесарево сечение, асфиксия в родах, родовая травма.

2. Потери  крови после рождения- ДВС синдром, геморрагическая болезнь(дефицит витамина К).

3. Потери  жидкости и электролитов –  диарея рвота тепловой стресс, кожная патология, ЖКТ дисфункция.

Причины гиповолемического шока

• Антенатальная потеря крови
• Слабое кровотечение в последнем триместре ьеременности
• Предлежание плаценты
• Отслойка плаценты
• Фетофетальная трансфузия
• Фетоплацентарная трансфузия
• Внеплановое кесарево сечение
• Асфиксия в родах
• Родовая травма:
• разрыв пупочных сосудов, селезенки, печени
• Потери крови после рождения
• Ятрогенные
• Коагулопатии
• Хирургические операции
• Внутрижелудочковые кровоизлияния
• Потери жидкости и электролитов
• П л а з м о п о т е р я: воспалительные процессы в брюшной полости, ожоги, операции на органах грудной и брюшной полостях, гастрошизис.
• П о т е р и в н е к л е т о ч н о й ж и д к о с т и: рвота, диаррея, большие перспирационные потери, желудочно-кишечная дисфункция

Основные клинические симптомы гиповолемического шока у детей: Клиническая картина гиповолемического шока характеризуется бледностью и "мраморным рисунком" кожных покровов, симптомом "белого пятна", холодными конечностями и, нередко, общей гипотермией. Периферический пульс резко учащен и ослаблен. Системное АД может быть сниженным или оставаться в пределах нормальных значений из-за увеличения ОПСС и централизации кровообращения. Диурез снижен (обычно <0,6 мл/кг/час) или отсутствует. Ребенок в состоянии шока должен быть помещен в кювез или под источник лучистого тепла для создания оптимального температурного режима. Необходимо наладить мониторный контроль таких показателей, как ЧСС, АД, SaO2 . Обязательно должен контролироваться почасовой диурез. Состояние шока у ребенка является показанием к интубации трахеи и переходу к ИВЛ. Для восполнения ОЦК, в качестве стартового раствора предпочтительнее использовать плазму или альбумин. Допустимо введение и кристаллоидных растворов. Обычно для восполнения ОЦК требуется от 15 до 30 мл/кг массы тела. С помощью инфузионной терапии решаются также проблемы устранения метаболического ацидоза, гипогликемии и электролитных нарушений, без чего невозможна нормализация сократительной способности миокарда. При необходимости инотропная поддержка осуществляется введением допамина в дозе 5-10 мкг/кг/мин.

 

Лечение : начинается с внутривенного введения свежей цельной крови из расчета 5-30 мл/кг или плазмы крови в таких же количествах или кровезаменителей (полиглюкин, поливинилпирролидон и др.). Если этих растворов нет, то внутривенно вводят небольшое количество гипертонического раствора хлорида натрия (10-25 мл), затем сразу вводят раствор Рингера с лактатом натрия и 5% раствором глюкозы из расчета 10-30 мл/кг этой смеси растворов (1 : 1).  
 
В дальнейшем вид и количество переливаемых жидкостей зависят от течения заболевания, данных клинического и лабораторного исследования. Допустимы повторные переливания вышеуказанных жидкостей. Назначают парентерально вазопрессорные средства: адреналин, норадреналин в возрастной дозировке; обильное питье воды, в которую добавляют одну чайную ложку поваренной соли, половину чайной ложки питьевой соды и три чайные ложки сахарного песка (на 250 мл воды).  
 
Больному обеспечивается полный покой. Кислородная терапия. Согревание.

 

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Может быть вызван преходящими нарушениями кровообращения, тяжелыми гематологическими отклонениями, пороками сердца и механическими препятсвиями выбросу крови и венозному возврату.

Наиболее частой причиной развития кардиогенного шока у новорожденных является постгипоксическая дисфункция миокарда. Среди других причин, приводящих к застойной сердечной недостаточности, следует отметить врожденные пороки сердца и сосудов, синдромы утечки воздуха из легких, пароксизмальную тахикардию, обструкцию верхних дыхательных путей.

Этиология кардиогенного шока у новорожденных

• Нарушения транзиторного кровообращения
• Персистирующая легочная гипертензия
• Задержка закрытия артериального протока
• Дисфункция миокарда
• Ишемическая дисфункция миокарда
• Вторичная дисфункция миокарда, вызванная гипогликемией, сепсисом или ацидозом
• Миокардит
• Гипертрофическая кардиомиопатия с обструцией
• Преходящая гипертрофическая кардиомиопатия у детей, родившихся от женщин, больных диабетом
• Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия
• Выраженные нарушения сердесного ритма
• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
• Врожденная полная блокада сердца
• Гематологические нарушения
• Хроническая анемия
• Синдром повышенной вязкости крови
• Врожденные пороки сердца
• Механическое препятствие работе сердца или венозному возврату Напряженный пневмоторакс
• Диафрагмальная грыжа
• Тяжелая интерстициальная эмфизема
• Тампонада сердца, пневмоперитонеум, гемопрерикардиум
• Гидроперикардиум
• Другие состояния
• Острая системная гипертензия
• Обструкцмя дыхательных путей
• Острая гиперволемия

В клинической картине кардиогенного шока наряду с симптомами уменьшения кровотока в большом круге, такими как артериальная гипотензия, тахикардия, периферическая гипоперфузия, падение диуреза, также отмечаются симптомы развития отека легких, кардиомегалии и гепатомегалии.

Терапия кардиогенного шока:

 Заключается в обеспечении  ребенку нейтрального температурного  режима, коррекции ацидоза, гипогликемии  и электролитных нарушений. Искусственная  вентиляция легких в сочетании  с применением седативных препаратов  должна обеспечивать уменьшение  потребления кислорода и поддержание PaO2 на уровне 80-100 мм рт. ст. Инфузионную терапию следует проводить с большой осторожностью, под контролем жидкостного баланса. Обычно объем вводимой жидкости сокращают до 80% от физиологической потребности. Для повышения сократительной способности миокарда назначают допамин, добутамин или сердечные гликозиды. При наличии симптомов выраженной легочной гипертензии добиваются алкалоза ( рН - 7,5) с помощью гипервентиляции и введения 4% раствора гидрокарботана натрия и назначают периферические вазодилататоры ( нитропруссид натрия в дозе 1,0-5,0 мкг/кг/мин или 8% раствор сульфата магнезии - 200 мг/кг).

Лечение:

При кардиогенном шоке возможно применение АДРЕНАЛИНА (1:10000). Стартовая доза 0,1 мкг/кг/мин, максимальная - 1,5 мкг/кг/мин. Растворители - те же, что и у допамина. В отличие от допамина и добутамина может вызывать выраженную тахикардию, нарушения сердечного ритма, увеличение потребления миокардом О2, уменьшение кровотока в почках и внутренних органах.

 

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Сепсис и септический шок у детей встречаются относительно часто. у доношенных новорожденных заболеваемость сепсисом составляет от 1 до 10 на 1000 новорожденных, а летальность при нем — приблизительно 20%. У недоношенных заболеваемость сепсисом составляет 15 на 100 новорожденных, а летальность — 50%. В последние 10 лет распространенность сепсиса у госпитализированных больных возросла.

По некоторым данным, сепсис возникает более чем у 25% больных, госпитализированных в отделения реанимации, и почти в 10% случаев заканчивается смертью. Рост заболеваемости сепсисом обусловлен, с одной стороны, широким использованием инвазивных вмешательств и устройств, а с другой — увеличением группы риска за счет большей продолжительности жизни больных с тяжелыми заболеваниями и нарушениями иммунитета.

 По данным трехлетней  статистики нашей больницы, септический  шок развился у 44% детей с нарушениями  иммунитета, госпитализированных в  отделение реанимации по поводу  инфекционных заболеваний.

Несмотря на то что этиология сепсиса и септического шока в разных возрастных группах отличается, клиническая картина всегда одна и та же. За последние 10 лет стало ясно, что септический шок — это результат системной реакции на эндогенные белковые и фосфолипидные медиаторы воспаления, которые секретируются в ответ на инфекцию.

В диагностике сепсиса можно опираться на клинические проявления инфекции; положительный результат посева не обязателен. Септический синдром — это сепсис в сочетании с одним и более признаками полиорганной недостаточности, нарушением периферического кровообращения или артериальной гипотонией. Нарушение периферического кровообращения проявляется лактацидозом, олигурией, нарушениями сознания, повышением Рa02 и другими симптомами гипоксии.

 Шок на фоне системной  воспалительной реакции определяется  как артериальная гипотония, не  устраняемая инфузионной терапией, в сочетании с признаками полиорганной недостаточности или нарушения периферического кровообращения. Септическим называют шок, развившийся на фоне инфекции. У детей снижение АД часто бывает уже поздним признаком, предвещающим смерть. Ранним проявлением септического шока служит снижение ОПСС при нормальном или повышенном сердечном выбросе.