Острый холецистит

Острый  холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимаетвторое место после аппендицита.

Проблема острого  холецистита на протяжении последних  трех десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения  заболевания, так и в связи  с наличием множества спорных  вопросов. В настоящее время можно  отметить заметные успехи: снизилась  летальность при хирургическом  лечении. Особенно много разногласий  в вопросе о выборе времени  вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной Б. А. Петровой: операция экстренная или  срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.

Этиология и патогенез

Возникновение острого  холецистита связано с действием  не одного,  нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.

При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии  или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лишь при  снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные  мембраны в желчные капилляры  и далее – в желчный пузырь.

Лимфогенным путь попадания  инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической  системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения  инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального  отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений  его сфинктерного аппарата, когда  инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные  пути. Этот путь наименее вероятен.

Воспаление в желчном  пузыре при попадании инфекции в  желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная  функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной  функции создаются необходимые  условия для развития воспалительного  процесса.

Факторы нарушения  оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного  протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной  болезни составляет 85-90%. Также имеет  значение хроническое изменение  желчного пузыря в виде склероза и  атрофии элементов стенок желчного пузыря.

Бактериологической  основой острого холецистита  являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение имеют  грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко.

Вследствие анатомо-физиологической  связи желчевыводящих путей с  выводными протоками поджелудочной  железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано  не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря. Как правило, данные формы сочетаются с явлениями острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецисто-панкреатит».

Общеизвестно, что  в патогенезе острого холецистита  важное значение имеют сосудистые изменения  в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть  заболевания. Следствием сосудистых нарушений  являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных  сосудистые нарушения, связанные с  возрастными изменениями, могут  вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная  гангрена желчного пузыря).

Классификация

Вопрос о классификации  острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно  отнести ту или иную форму острого  холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую  тактику в предоперационном периоде  и во время оперативного вмешательства.

Так или иначе, в  основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический  принцип – зависимость клинических  проявлений заболевания от патологоанатомических  изменений в желчном пузыре, брюшной  полости и от характера изменений  во внепеченочных желчных протоках. В этой классификации выделены две  группы острого холецистита: осложненный  и неосложненный.

К неосложненному отнесены все патологоанатомические формы  воспаления желчного пузыря, повседневно  встречающиеся в клинической  практике – катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Каждую из этих форм следует рассматривать  как закономерное развитие воспалительного  процесса, поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением  из этой закономерности является первичный  гангренозный холецистит, поскольку  в механизме его развития лежит  первичный тромбоз пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать  при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого  холецистита на бескаменный и  калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются  камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания  и лечебная тактика будут практически  одинаковы при каждой форме холецистита.

Группу осложненного холецистита составляют осложнения, которые непосредственно связаны  с воспалением желчного пузыря и  с выходом инфекции за его пределы. К этим осложнениям относятся  околопузырный инфильтрат и абсцесс, пробадение желчного пузыря, перитонит  различной распространенности, желчные  свищи, острый панкреатит, и наиболее частые осложнения – механическая желтуха и холангит. Осложненные  формы встречаются в 15 – 20 % случаев. 
 

Клиническая симптоматика и диагностика

Острый холецистит встречается у людей разного  возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и  старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего числа заболевших острым холециститом.

Клиническая картина  острого холецистита многообразна, что зависит от патологоанатомической  формы воспаления желчного пузыря, распространенности перитонита и наличия  сопутствующих изменений в желчных  протоках. Вследствие многообразия клинической  картины заболевания возникают  диагностические трудности и  ошибки в диагнозе.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в  желчном пузыре предшествует нередко  приступ желчной колики. Вызванный  закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно, или после приема спазмолитических препаратов. Однако, через несолько часов после купирования  приступа колики, проявляется вся  клиническая картина острого  холецистита.

Ведущим симптомом  острого холецистита является сильная  и постоянная боль в животе, интенсивность  которой по мере прогрессирования заболевания  нарастает. Отличительной особенностью боли является локализация ее в правом подреберье с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, лопатку  или в поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как  приступ стенокардии (холецисто-коронарный синдром, по С. П. Боткину).

Постоянные симптомы острого холецистита – тошнота  и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение  температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во много  зависит от глубины патоморфологических  изменений в желчном пузыре.

Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести  заболевания. Кожные покровы обычной  окраски. Умеренная желтушность  склер наблюдается при локальном  гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление  яркой желтухи кожи и склер  указывает на механическое препятствие  нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.

Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Частый пульс – это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости.

Живот при пальпации  значительно болезненен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных  мышц – симптом Щеткина –Блюмберга. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого  холецистита, когда он увеличивается  в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно.

Специфические симптомы острого холецистита – это  симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Симптом Ортнера  – боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони; симптом  Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря; симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В клиническом анализе  крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы  влево и увеличение скорости оседания эритроцитов.

При остром холецистите  и его осложнениях возникают  значительные структурные и функциональные изменения в ткани печени. В  зависимости от глубины этих изменений  в крови можно обнаружить повышенное содержание ферментов – аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (V фракция). Повышенное содержание этих ферментов в крови больных  говорит о функциональных нарушениях в печени, которые могут перейти  в острую печеночную недостаточность. Значительные сдвиги происходят в реологическом  состоянии крови и в системе  гемостаза: повышаются вязкость крови, агрегиционная способность тромбоцитов, коагуляционная активность крови.

Дифференциальная  диагностика.  Распознавание классических форм острого холецистита, особенно при своевременной госпитализации больных, не представляет сложности. Трудности в диагностике возникают при атипичном течении заболевания, когда нет параллелизма между  патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита острым перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе невозможно выявить источник перитонита.

Диагностические ошибки при остром холецистите возникают  в 12 – 17 % случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых заболеваний органов брюшной  полости, как острый аппендицит, прободная  язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость и другие. Иногда диагноз острого  холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в диагнозе приводят к неправильному  выбору метода лечения и запоздалому  оперативному вмешательству.

При обследовании больных  следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей  возрастной группы. В анамнезе у  больных острым холециститом нередки  повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчекаменную болезнь. Боли при  остром аппендиците не бывают столь  интенсивными, как при остром холецистите  и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние  больных острым холециститом при  прочих равных условиях обычно более  тяжелое. Рвота при остром аппендиците  – однократная, при остром холецистите  – повторная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную  для каждого из этих заболеваний  локализацию болезненности и  напряжения мышц брюшной стенки. Наличие  увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические  сомнения.

Много общего в клинических  проявлениях острого холецистита  и острого панкреатита: анамнестические  указания на желчекаменную болезнь, острое начало заболевания после  погрешности в диете, локализация  болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями  острого панкреатита являются опоясывающий характер болей, резкая болезненность  в эпигастральной области и значительно  менее выраженная – в правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза.