Ожиріння в дитячому та підлітковому віці

 Ожиріння спостерігається  також при гіпофізарному нанізмі,  гіпотиреозі, псевдогіпопаратиреозі  1 типу, синдромі Шерешевського-Тернера,  глікогенозі 1 типу та ін. Більшість  цих захворювань зустрічається  рідко, їх частота серед осіб з ожирінням не перевищує 1%.

 О.В. Ремізов  (2002) установив декілька моногенних  форм ожиріння, що викликаються  мутаціями гену лептину, рецептора  лептину, конвертази-1 прогормону, рецептора  4R-меланокортину та проопіомеланокортину.

 Але в переважної  більшості випадків ожиріння  має багатофакторну природу. Виявили  зв’язок локусів 2, 5, 10, 11 та 20-ї  хромосоми з ожирінням. У розвитку  таких форм ожиріння мають  значення як генетичні (40-75%), так  і зовнішні фактори. Кожна друга дитина з ожирінням має матір чи батька з порушенням жирового обміну, у третини хворих – обидва батьки мають надмірну вагу. Найбільш пов’язана маса тіла дитини з масою тіла матері.

4. План обстеження хворих на ожиріння

1. Загальне клінічне  обстеження:

 – визначення  зросту і маси тіла, розрахунок  ІМТ (кг/м2);

 – окружність  талії і стегон, індекс «окружність  талії/окружність стегон»;

 – пропорції  тіла;

 – статевий  розвиток;

 – артеріальний  тиск (наявність артеріальної гіпертензії);

 – загальний  аналіз крові та сечі;

 – визначення  глюкози крові натще з наступним  проведенням орального глюкозотолерантного  тесту (ОГТТ) (глюкози – 1,75 г/кг  маси тіла, але не більше 75 г);

 – ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, β-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності).

2. Анамнез: можлива  причина збільшення маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості з ожиріння, цукрового діабету 2 типу, гіпертонічної хвороби, подагри).

3. Рентгенограма  кистей рук для визначення  «кісткового» віку.

4. За необхідності  – КТ або МРТ головного мозку,  консультація нейрохірурга.

5. УЗД щитоподібної  залози, надниркових залоз, органів  черевної порожнини, дівчаткам  – УЗД органів малого тазу (за необхідності).

6. Гормональні дослідження:

 – для діагностики  гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ, при його зміні – вільного Т4;

 – за наявності  порушення статевого дозрівання  – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол,  тестостерон; обстеження згідно  з відповідним протоколом;

 – при ознаках  гіперкортицизму – обстеження  згідно з відповідним протоколом;

 – рівень лептину та інсуліну в крові;

 – при ознаках  псевдогіпопаратиреозу – визначення  рівня кальцію, фосфору, паратгормону у крові;

7. ЕКГ, при стійкому підвищенні артеріального тиску – ЕхоКГ.

8. Консультації:

 – гінеколог;

 – невролог, за  необхідності – проведення ЕЕГ,  ЕхоЕГ;

 – офтальмолог,  дослідження очного дна;

 – генетик.

9. Обстеження для  виявлення соматичних захворювань.

5.Лікування ожиріння

 Лікування ожиріння  становить доволі складну проблему  – ефективність дієтичних програм  та фізичних навантажень, за  самими оптимістичними оцінками, відмічається не більш, ніж  у 50% хворих. Інша частина хворих  потребують призначення додаткових  лікувальних засобів. Але зміна  харчової поведінки та підвищення фізичної активності залишається основою лікування надмірної маси тіла. Дуже важливо долучити до програми похудіння не тільки дитину, а також її батьків. Дієтотерапія повинна починатися якомога раніше, оскільки значне ожиріння супроводжується тяжкими метаболічними порушеннями, що призводить у подальшому до розвитку серцево-судинної патології та цукрового діабету 2 типу.

 У раціоні особлива  увага приділяється продуктам,  що забезпечують почуття ситості  (нежирне м’ясо та риба), зеленим овочам, кисло-солодким фруктам, продуктам з високими ліполітичними властивостями (сир домашній, огірки, лимони, ананаси) та тим, що збільшують термогенез (зелений чай, морепродукти, негазована мінеральна вода, кава). Діти, хворі на ожиріння, в необмеженій кількості можуть вживати капусту, моркву, буряк, кабачки, помідори, редис, гарбуз, кавуни, різну листяну зелень. При складанні раціону харчування велике значення надають білковому компонентові (яловичині, телятині, кролячому м’ясу, курятині, рибі тріскових порід) та продуктам, що містять багато клітковини й пектину (свіжі овочі, ягоди, фрукти).

 Виключають легкозасвоювані  вуглеводи, цукор, солодкі газовані  напої, солодощі, кондитерські та  макаронні вироби, манну крупу,  консервовані соки, баранину, свинину,  жирні сорти риби, качку, мізки, ікру, копченості. При суворій дієті обмежують бобові, крупи, картоплю, виключають хлібо-булочні вироби, сметану, вершки, морозиво, ряжанку. Не можна вживати гострі приправи, маринади, соління, спеції, прянощі. Їжу готують на пару, дають у відвареному або сирому (салати) вигляді. Перші страви готують на овочевих відварах, позбавлених екстраактивних речовин. Віддають перевагу рослинним жирам, що містять ПНЖК, які мають ліпотропну дію, легко окислюються в організмі, знижують уміст холестерину в крові.

 Застосування  редукованої дієти у дітей  з ожирінням треба починати  поступово. Дітей з ожирінням  ІІІ-ІV ступеня треба лікувати в стаціонарі, І-ІІ – можливо амбулаторно. Основне значення мають суворе і тривале дотримання дієти зі зниженою енергетичною цінністю, дозоване фізичне навантаження. Важливо змінити харчовий стереотип та підвищити рухову активність (плавання, прогулянки, ходьба сходами, велосипед, лижі тощо).

 Ефективні «розвантажувальні»  дні – кефірні (1-1,5 л кефіру  на день без цукру та хліба), м’ясні (відварене нежирне м’ясо,  гарнір з овочів), яблучні, сирні, огіркові. Калорійність їжи становить до 1000-1200 ккал/добу.

 Діти повинні  їсти не менше 5 разів на день, тому що часті прийоми їжі знижують апетит. Останній прийом їжі повинен бути за 2 год до сну, якщо можливо – бажано не їсти після 18.00 год, а перед сном випити 1 стакан знежиреного кефіру.

 Крім дієтотерапії, застосовують фізичні (ЛФК), а також фізіотерапевтичні методи, акупунктуру. Рекомендовані обтирання, повітряні, мінеральні ванни, душ Шарко, підводний душ-масаж, загальний масаж, вправи на тренажерах.

 Медикаментозні  препарати відіграють допоміжну  роль, і застосовують їх при  важких формах ожиріння. Показаннями  до медикаментозного лікування є: тяжкий ступінь ожиріння, абдомінальний тип ожиріння, ознаки гіперінсулінізму, порушення толерантності до глюкози. Призначають ліпотропні препарати, вітаміни групи В. Індивідуально (!) можна призначати інгібітори активності ліпази (орлістат) [6] та аноректики (сибутрамін). При порушенні толерантності до глюкози рекомендують призначати препарати метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). У підлітків можливе підвищення дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікування становить 3-6 міс.

 У випадках  наявності синдрому ночного переїдання важливо виключити депресивний стан та порушення сну.

  Критерії ефективності  лікування: нормалізація або зниження маси тіла; відсутність рецидиву збільшення маси тіла, позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників. За перший рік лікування доцільне зниження маси тіла пацієнта на 15-20%. Кінцевою метою є досягнення маси тіла, що перевищує «ідеальну» не менш ніж на 10%, але не більш ніж на 19% [5].

 Диспансерний огляд: консультація ендокринолога 1 раз на 3-6 міс, огляд невропатолога, окуліста, гінеколога – 1 раз на рік; клінічний аналіз крові, сечі 1 раз на 6 міс, ОГТТ – 1 раз на рік, ліпідний профіль – 1 раз на 6 міс; визначення кісткового віку, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік.

 У школах, садах-яслах  доцільно організувати постійний контроль маси тіла дітей та брати на особливий облік тих дітей, у яких цей показник перевищує норму. Під наглядом повинні знаходитися діти, чиї батьки або кровні родичі страждають на ожиріння.

 

Висновок

Профілактика

Запобігти розвиткові ожиріння можливо шляхом проведення роз’яснювальної роботи в області  раціонального і різноманітного харчування.

 Найдоцільніші  – диспансерні методи спостереження.  У школах, садах-яслах необхідно  організувати постійний контроль  маси тіла дітей та брати  на особливий облік тих дітей,  у яких цей показник перевищує  норму. Під лікарським спостереженням  повинні знаходиться діти, чиї  батьки або родичі страждають  на ожиріння.

 При ранніх  формах ожиріння лікар повинен  рекомендувати батькам дитини  режим харчування і рухової  активності, щоб ці форми не  стали прогресуючими й ускладненими.

 Таким чином,  профілактика ожиріння в дитячому  віці полягає у нормалізації  харчування (збалансований вміст  основних харчових речовин) і  у використанні дозованої лікувальної  фізкультури, гімнастики, спорту.

 Для профілактики  ожиріння важливо підвищувати  енергетичні витрати організму,  стимулювати діяльність ЦНС (різні  спортивні навантаження).

 

Список  використаної  літератури

1. Livingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe // Eur J Pediatr 2000; 159 (Suppl. 1): 14-34.

2. Довідник дитячого  ендокринолога (2007). МОЗ, Центр  медичної статистики МОЗ України.  Київ, 2008. – 105 С.

3. Г.А. Мельниченко,  Т.И. Романцова. Ожирение: эпидемиология,  классификация, патогенез, клиническая  симптоматика и диагностика. В  кн.: Ожирение/ Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 456 С.

 4. Parsons T.J., Power C., Manor O. Fetal and early life growth and body mass index from birth to early adulthood in 1958 British cohort: Longitudinal study//BMJ 2001; 323(12): 1331-1335.

 5. В.А. Петеркова, О.В. Ремизов. Ожирение в детском возрасте. В кн.: Ожирение/Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 456 С.

6. Старкова Н.Т., Малыгина  Е.В., Мураховская Е.В. и др. Применение  орлистата при гипоталамическом  ожирении у лиц молодого возраста// Пробл. эндокринол. 2002; 48(3): 27-30.