Патофизиология системы крови

Анемия или малокровие – это  патологическое состояние, характеризующееся  уменьшением содержания  гемоглобина  или количества эритроцитов в  еденице объема крови и появлением в ряде случаев патологических форм эритроцитов.

1. Это не самостоятельное заболевание, а синдром. Следовательно, обнаружив анемию врач должен осуществлять поиск заболевания, в рамках которого анемия проявилась.
2. Поскольку анемия – частный симптом какого либо заболевания, то строгая нозологическая классификация ее невозможна (например классифицировать по тахикардии).

Существует  множество классификаций анемий по разным признакам. Так ее подразделяют по этиологии, по типу эритропоэза, по цветовому показателю, по состоянию  костномозгового кроветворения, по среднему диаметру эритроцитов, по течению  и степени тяжести. Но наиболее важной является классификация анемий по патогенезу, т.к. принципиально механизм малокровия может быть один из трех – кровопотеря, повышенный распад эритроцитов, недостаточный эритропоэз. (комментарий к таблицам с классификациями).

 

Общая характеристика анемий

 

Многообразные клинические проявления анемий можно разделить на три  группы

1. Симптомы, общие для всех видов анемий, связанные с одним из основных патогенетических звеньев – гипоксией. Сюда могут быть отнесены:
• бледность кожных покровов и слизистых;
• головокружение, шум в ушах, одышка, слабость, тахикардия, утомляемость;
• при тяжелых случаях – признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

Эти симптомы не специфичны и определяются степенью анемии и быстротой ее развития.

2. Симптомы, свойственные определенной группе анемий. Специфические, необходимы для дифференциальной диагностики:
• постгеморрагическая: гиповолемия, признаки заболевания, как источника кровопотери (травма, язва, опухоль ЖКТ, геморрой и т.д.);
• железодефицитные анемии: извращение вкуса, ряд трофических расстройств (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос), часто желудочная ахилия;
• гемолитическая: желтуха, гемоглобинурия;
• В-12 –дефицитная: нарушения со стороны ЖКТ (глоссит, ахилия), нервной системы (фуникулярный миелоз);
• гипопластическая: геморрагические проявления, снижение иммунитета, инфекционные осложнения.
3. Однако и этой группы симптомов бывает недостаточно для полной и объективной характеристики анемии и определения ее специфичности. Клиническое исследование больного с подозрением на анемию должно завершаться развернутым анализом крови, а в случае необходимости и костного мозга (гематологический синдром)

 

Анемии  вследствие кровопотери

 

.Острая постгеморрагическая анемия (ОПГА). К острой ПГА приводит острое кровотечение в объеме от 5мл\кг массы тела и выше. Компенсаторные изменения в организме к острой кровопотере протекают в несколько фаз.

1. Сосудисто-рефлекторная фаза. В ответ на уменьшение ОЦК и гипоксию включается симпато-адреналовый механизм, что приводит к системной вазоконстрикции и централизации кровообращения – спазм сосудов, тахикардия, выход депонированной крови (компенсирует кровопотерю до 10% ОЦК). В эту фазу количество эритроцитов, содержание гемоглобина и ЦП остаются в норме.
2. Гидремическая фаза. Ко второму дню развивается гемоделюция – выход в кровь тканевой жидкости и лимфы, а так же восполнение дефицита белков за счет усиления функции макрофагов и печеночных клеток. В этой связи содержание эритроцитов и % гемоглобина начинают постепенно снижаться. Развивается нормохромная анемия.
3. Костномозговая фаза. Развивается на 4-5 день. Происходит усиление эритропоэза в ответ на гипоксию и повышение продукции эритропоэтина. В крови увеличивается содержание молодых форм эритроцитов (ретикулоциты, полихроматофилы). Вследствие усиления функции костного мозга развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Таким образом основным звеном патогенеза ОПГА является разведение крови с  последующим восстановлением эритрона.

 

Гемолитические  анемии, общая характеристика

 

Это такой вид анемий, когда имеет  место либо длительное, либо массированное, преобладание разрушения эритроцитов  над их формированием. Т.е. два важных опознавательных синдрома – усиленный гемолиз и усиленный эритропоэз.

Выделяют первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) формы ГА. Для наследственных форм ГА характерным является внесосудистый гемолиз, а для приобретенных – внутрисосудистый. Но могут быть и смешанные варианты.

 

Внутрисосудистый  гемолиз, признаки

1. Гемоглобинемия – повышение содержания в крови свободного гемоглобина. При этом он быстро связывается с белком гаптоглобином для предотвращения экскреции в мочу, и метаболизируется фагоцитами (что позволяет реутилизировать железо).
2. Гипогаптоглобинемия – характерный признак внутрисосудистого гемолиза.
3. Гемоглобинурия – появление гемоглобина в моче, окрашивание ее в красно-коричневый цвет.
4. Нарушение функции почек. Связано с повышенной реабсорбцией гемоглобина клетками канальцевого эпителия, что приводит к задержке в них железа – гемосидерозу и гибели.
5. Гемолиз приводит к усилению метаболизма гема и развитию гипербилирубинемии (за счет непрямого билирубина) и возможному развитию желтухи (если нарушена функция гепатоцитов).

 

Внесосудистый гемолиз, особенности

1. Внесосудистый гемолиз характерен для первичных (наследственных) ГА. В этом случае распад эритроцитов происходит в фагоцитах. Это не сопровождается (как при внутрисосудистом гемолизе) гемоглобинемией и гемоглобинурией.
2. Некоторое количество гемоглобина из фагоцитов попадает в кровь и приводит к снижению уровня гаптоглобина.
3. Сплено- и гепатомегалия. Повышенный фагоцитоз эритроцитов сопровождается гипертрофией и гиперплазией системы мононуклеарных фагоцитов.
4. Нет гемосидероза в почках и нет их поражения. Однако, по мере хронизации развивается гемосидероз в других тканях, за счет фагоцитов, нагруженных железом.
5. Холелитиаз - образование пигментных камней из-за высокого уровня билирубина в печени.

 

Заключение  – для любой формы ГА лабораторно  характерна билирубинемия и падение  уровня гаптоглобина. ГА являются регенераторными  и гипохромными.

Основные  клинические проявления хронических  ГА

1. При раннем начале и тяжелом течении наблюдается деформация костей (из-за гиперплазии костного мозга). При наследственных формах бывает характерное изменение лица больного (facies hemolytica).
2. Желтуха, но чаще всего она слабо выражена
3. Хронические язвы на нижних конечностях. Это связано с ишемией тканей вследствие микроэмболии агрегатами эритроцитов.
4. Спленомегалия.   
5. Холелитиаз.
6. Гемосидероз тканей. Сероватый цвет кожи – внешний признак перегрузки железом.

7.Из-за интоксикации железом и гибели клеток может развиться фиброз и цирроз печени, миокардиодистрофия и кардиосклероз.

 

Железодефицитные  анемии

 

Железодефицитные  анемиии (ЖДА) – это крайняя степень проявления дефицита железа в организме. Встречаются черезвычайно часто – у 12% населения. В беднейших странах и в группах риска по железодефициту этот показатель значительно выше – до 50%. Уженщин ЖДА развиваются во много раз чаще чем у мужчин. Одна из важных причин различий – у мужчин запасы железа на 100-200% выше.

Потребность взрослого человека в железе – 15 мг в сутки, однако всасывается пищевого железа только 10%, т.е. 1,5 мг. Это «средняя»  потребность в норме, т.к. мужчина  расходует его 0,8- 1,0мг, а женщины 1,5-2,5 мг в сутки. Считается, что дефицит  железа развивается тогда, когда  организм взрослого человека теряет его более 2 мг\сут, т.к. большее его  количество не может всосаться даже при значительном содержании в пище.

Всасывание  железа происходит, в основном, в верхней части тонкого кишечника, транспортируется к клеткам белком трансферрином, а хранится ( в основном) связи с белком ферритином. Уровень его в сыворотке крови рассматривается как показатель уровня запасов железа в организме. Железосвязывающая способность сыворотки определяется количеством трансферрина.

 

Этиология

Развитие  ЖДА всегда связано с хроническим  превышением расхода железа над  его поступлением в организм. Среди  причин железодефицита наиболее важными  считаются следующие.

1. Недостаточное поступление с пищей. Следует сразу сказать, что диеты, богатые мясом, сводят вероятность экзогенного железодефицита к минимуму. Поэтому алиментарные ЖДА возникают редко, как следствие диеты, не содержащей адекватного количества данного элемента. Это может быть у детей первого года жизни ( в норме им требуется 160 мг железа, недоношенному – 240 мг), у длительно и часто болеющих детей (из-за уменьшения содержания трансферрина, т.к. это белок острой фазы). У взрослых пищевой железодефицит встречается редко (у строгих вегетарианцев и их детей, у бедных слоев населения).
2. Хроническая кровопотеря. Наиболее частой причиной являются кровотечения из ЖКТ – при язвенной болезни, гастритах, язвенный колит, геморрой, гельминтозы и т.д. К кровотечениям из ЖКТ могут привести нарушения в системе гемостаза. У пожилых пациентов кровотечения из ЖКТ должны исследоваться на предмет наличия неоплазм. Причиной могут так же быть хронические энтериты, обширные резекции тонкой кишки.У женщин главная причина хронических кровопотерь – полименорея, меноррагия и метроррагия.
3. Вынашивание плода,  роды и лактация эквивалентны кровопотере в 2 литра и соответсвующей потере железа (до 2,0 гр). Поэтому почти 100% женщин имеют истощение запасов железа в этот период.
4. Потеря железа при внутрисосудистом гемолизе и соответственно гемоглобинурии (т.е. при ряде хр. гемолитических анемий).
5. Нарушение включения железа в синтез гема (при развитии «ложных» ЖДА). Например наследственная атрансферринемия.
6. Примером ЖДА, развивающихся от действия нескольких факторов, является хлороз (ранняя и поздняя форма). «Бледная немочь», причины – быстрый рост, начинающиеся маточные кровотечения, повышение стероидных гормонов (для их нейтрализации в печени необходимо много гем-зависимых цитохромных ферментов).

 

Основные проявления ЖДА и механизм их развития

Гематологический синдром. В периферической крови вначале развития заболевания не обнаруживается изменений со стороны эритрона.  По мере усугубления железодефицита характерными становятся микроцитоз и гипохромия эритроцитов (гемоглобин. от 100 до 20 г\л), количество эритроцитов снижается до 2,0 Т\л (< пролиф. актив., > неэфф. эритроп.,< продолж. жизни). Признаки регенерации (полихроматофилы, ретикулоциты) выражены слабо или отсутствуют. Морфологические изменения в костном мозге недостаточно определенны.

Главную роль в диагностике ЖДА играют биохимические показатели обмена железа. Это определение ферритина, уровня железа в сыворотке и ее общей  железосвязывающей способности.

Итак, кардинальные гематологические признаки ЖДА – гипохромия, микроцитоз, гипоферремия.

Клинические сидеропенические симптомы. Часть из них опережает явную ЖДА и могут использоваться для диагностики в доанемический период.

1. Изменения со стороны кожи, ногтей – сухость, трщины на руках и ногах, истончение и уплощение ногтей (койлонихия – ложкообразные ногти. Железо входит в состав ферментов - пролиноксидаз).
2. Характерный признак железодефицита – мышечная слабость. Причинны – анемия, нарушения обмена миоглобина, дефицит железосодержащего фемента глицерофосфатоксидазы. Мышечная слабость – причина часто встречающегося у девочек недержания мочи в ночное время, при кашле и т.д.
3. Железо – компонент цитохромов и его дефицит обусловливает поражение одной из наиболее аэробных тканей – эпителиальной. Развивается стоматит, глоссит, неинфекционный ларингофаринготрахеит, эзофагит (гиперемия дужек, задней стенки, охриплость голоса). Причина – не только гипоксия эпителия, но и нарушение образования коллагена и, как следствие, отслойка слизистой. Страдают и нижележащие отделы ЖКТ. В частности уменьшается выработка соляной кислоты париетальными клетками желудка, развивается ахилия, атрофия слизистой тонкого кишечника.
4. Страдают функции нервной системы. Возникают парастезии. Нарушается работа гипоталямуса, где имеется большое количество рецепторов железа. Наблюдается извращение вкуса, пристрастие к различным запахам. Причина не выяснена. У детей трудности в учебе, снижена концентрация внимания, иногда появляется гиперактивность. Отклонения в психике связывают с изменением количества и активности дофаминовых рецепторов и продукции ГАМК при дефиците железа.