Патологическая стираемость зубов

Патологическая  стираемость зубов (повышенное стирание зубов)- патология, при которой наблюдается интенсивная убыль твердых тканей в одном, в группе или во всех зубах. Патологическая стираемость наблюдается у 11.8% людей, чаще у мужчин (62.5%).  До 30 лет повышенное стирание зубов встречается редко. В возрасте старше 30 лет оно наблюдается в среднем у 18,5% мужчин и у 16,5% женщин. Полное стирание жевательных бугров моляров и премоляров и частичная стертость режущих краев передних зубов чаще (62,5%) наблюдается у мужчин. У женщин этот процесс встречается значительно реже (22,7%).  При обращении за ортопедической помощью стирание зубов oтмечено у 4% больных в 25-30 лет, у 22,7% - от 30 до 40 лет, у 35,3% - 40-45 лет, у 26 % в 50-60 лет и у 12% - в возрасте старше 60 лет.

 

Что провоцирует Повышенное стирание зубов (патологическая стираемость зубов):   Повышенное стирание зубов может возникнуть на всех поверхностях зуба по многим причинам. Перед началом лечения врач должен диагностировать проблему, выявить этиологические факторы и мотивировать пациента на проведение реставрационного лечения. Поэтому необходимо комплексное и последовательное клиническое обследование, сбор жалоб и анамнеза пациента, диагностика у специалистов смежных специальностей и понимание возможностей и вариантов лечения.  Причинами патологической стираемости зубов могут быть перегрузка вследствие утраты зубов, неправильная конструкция зубных протезов, аномалии прикуса, бруксизм, профессиональные вредные воздействия, а также недостаточная твердость зубных тканей (флюороз, гипоплазия).  При прямом прикусе стиранию подвергаются жевательные поверхности боковых и режущие края передних зубов. Длина коронок резцов к 35-40 годам уменьшается на 1/3-1/2. Выраженное стирание зубов наблюдается при отсутствии части зубов. В частности при отсутствии коренных зубов наблюдается интенсивное стирание резцов и клыков, так как происходит их перегрузка.  У рабочих, занятых на производстве органических и особенно неорганических кислот обнаруживается равномерное стирание всех групп зубов. Повышенное стирание зубов также наблюдается у лиц, работающих на предприятиях, где в воздухе имеются в избытке механические частицы.  Повышенная стираемость зубов встречается также при системных заболеваниях (эндокринные расстройства, флюороз, синдром Стейнтона-Капдепона), при которых снижается стойкость тканей зуба к истиранию. Ежедневный процесс жевания также может способствовать убыли (стиранию) твердых тканей.  

Патогенез

При начальных  проявлениях отмечается интенсивное  отложение заместительного дентина  соответственно участку стирания. При  более выраженном стирании наблюдается  обтурация дентинных каналов. Происходит выраженные изменение в пульпе: уменьшения количества одонтобластов, их вакуолизация, атрофия.  При 3-4 степенях стирания полость зуба заполнена заместительным дентином, пульпа атрофична, корневые каналы плохо проходимы.  

Классификации патологической стираемости зубов

Классификация Бракко

Наиболее распространения  получила классификация Бракко. Он различает 4 степени стирания:

1. Стирание эмали режущих  краев и бугров.

2. Полное стирание бугров  до 1/3 высоты коронки с обнажением  дентина. 

3. Уменьшение высоты коронки  до 2/3.

4. Распространение процесса  до уровна шейки зуба.

Классификация А.Л. Грозовского

А.Л. Грозовский (1946) выделяет три клинические формы повышенной стираемости зубов:

1. Горизонтальную 

2. Вертикальную 

3. Смешанную 

Классификация В.Ю. Курляндского

В течении патологического процесса В.Ю.Курляндский (1962) различает локализованную и генерализованную формы повышенной стираемости.

Классификация М.Г. Бушана

Одной из наиболее полно отражающих клиническую картину стираемости зубов считается классификация, предложенная М.Г. Бушаном (1979). Она включает различные клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадию развития, глубину, протяженность, плоскость поражения и функциональные нарушения.

Глубина поражения зубов

I степень – полное обнажение  дентина и укорочение, не доходящее  до экватора (в пределах 1/3 длины  коронки зуба);

II степень – укорочение  от 1/3 до 2/3 длины коронки; 

III степень – укорочение  коронки зуба на 2/3, и более 

Стадия  развития

I (физиологическая) – в пределах эмали;

II (переходная) – в пределах эмали и частично дентина;

III (повышенная) – в пределах дентина

Плоскость поражения

I – горизонтальная;

II – вертикальная;

III – смешанная 

Протяженность поражения

I – ограниченная (локализованная);

II – генерализованная

Классификация А.Г. Молдованова, Л.М. Демнера

Наиболее современной  классификацией повышенного и физиологического истирания постоянных зубов можно  считать классификацию, предложенную А.Г.Молдовановым, Л.М.Демнером, (1979). Многолетние клинические исследования и наблюдения показали, что при оптимальном течении физиологического истирания естественная убыль твердых тканей зубов в год составляет от 0,034 до 0,042 миллиметра. Исследования так же показали, что истирание в пределах эмалево-дентинной границы в возрасте 50-ти лет и старше при сохраненном зубном ряде, в котором имеется не менее 10 пар зубов антагонистов, является естественным процессом.

Исходя из этого авторы пришли к выводу, что физиологическое истирание зубов имеет свои формы истирания:

1. I форма - истирание зубцов  резцов и сглаживание бугров  моляров и премоляров (до 25-30 лет).

2. II форма - истирание в  пределах эмали (до 45-50 лет).

3. III форма - истирание в  пределах эмалево-дентинной границы  и частично дентина (50 лет и  старше).

 

 

 

Классификация повышенного  истирания твердых тканей зубов, включает в себя локализованную и  генерализованную повышенную истираемость твердых тканей:

1. I степень - в переделах  эмали, частично дентина. 

2. II степень - в переделах  основного дентина (без просвечивания  полости зуба).

3. III степень - в пределах  заместительного дентина (с просвечиванием  полости зуба).

4. IV степень - истирание  всей коронки зуба.

Формы истирания: горизонтальная, вертикальная,фасеточная,узурчатая, ступенчатая, ячеистая, смешанная.

Классификация А.Г. Молдованова

В результате проведённых  исследований, А.Г.Молдованов(1992) предложил классификацию повышенного и физиологического истирания молочных (временных) зубов.

Физиологическое истирание твердых тканей временных (молочных) зубов:

1. К 3-4 годам жизни ребёнка  истираются зубчики резцов и  бугры клыков и моляров (I форма).

2. К 6 годам - истирание  в пределах эмалевого слоя, вплоть  до точечного вскрытия эмалево-дентинной  границы (II форма).

3. Свыше 6 лет - истирание  в пределах дентинного слоя  зубов до замены на постоянные  зубы (III форма).

 

Повышенное истирание  твердых тканей временных (молочных) зубов:

1. Просвечивание полости  зуба (IV форма).

2. Истирание всей коронки  зуба (V форма).

 

При патологической стираемости зубов наблюдается стирание эмали и дентина, причем после обнажения дентина её стирание идет более интенсивно, так как дентин более мягкая ткань. В результате этого образуются острые края эмали, которые часто травмируют слизистую оболочку щеки и губ. Если лечение не проводится, то стирание быстро прогрессирует и зуб становится значительно короче. В таких случаях наблюдаются признаки уменьшения нижней трети лица: складки у уголков рта, изменение височно-нижнечелюстного сустава, боль в области височно-нижнечелюстного сустава и языка, снижение слуха.

 

При начальных проявлениях  патологической стираемости зубов появляется чувствительность к температурным раздражениям, а по мере углубления процесса появляются боли от химических и механических раздражений.  По мере того как с возрастом происходит стирание бугров жевательной поверхности, стирание резцов интенсивно прогрессирует. Длина коронок резцов убывает и к 35-40 годам уменьшается на 1/3-1/2. Вместо режущего края на резцах формируются значительные площадки, в центре которых виден дентин. После обнажения дентина его стирание происходит более интенсивно, чем эмали, в результате чего образуются острые края, которые травмируют щеки и губы. Если лечение не проводят, то стирание тканей быстро прогрессирует, и коронки зубов становятся значительно короче. Уменьшается нижняя треть лица, что проявляется образованием складок у углов рта. У лиц со значительным снижением прикуса могут наступить изменения височно-нижнечелюстного сустава и как следствие этого возникнуть жжение или боль в слизистой оболочке, снижение слуха и другие симптомы, характерные для синдрома заниженного прикуса. При дальнейшем прогрессировании процесса стирание резцов достигает шеек. Через дентин просвечивается полость зуба, однако она не вскрывается благодаря отложению заместительного дентина. В глубоком прикусе губная поверхность нижних резцов соприкасается с небной поверхностью резцов верхней челюсти и эти поверхности значительно стираются. Наиболее выраженное стирание тканей наблюдается в отсутствие части зубов. Например, в отсутствие моляров, от которых в норме зависит соотношение зубных рядов, интенсивно стираются резцы и клыки, так как происходит их перегрузка. Кроме того, вследствие перегрузки могут наступить смещение зубов, резорбция костной ткани у верхушек корней, межзубных перегородок. Нередко стирание зубов обусловлено неправильной конструкцией съемных и несъемных протезов. При использовании под кламмер зуба без искусственной коронки часто стираются эмаль и дентин у шейки. Как правило, при этом больные жалуются на резкую болезненность при воздействии механических и химических раздражителей. Как известно, специфические условия некоторых производств являются причиной возникновения профессиональных заболеваний. На ряде производств наблюдаются поражение зубов и частое стирание их. У рабочих, занятых на производстве органических и, особенно, неорганических кислот, при осмотре обнаруживается в большей или меньшей степени равномерное стирание зубов всех групп, острые края отсутствуют. Поверхности зубов имеют матовый оттенок, зубного налета нет. Местами виден обнаженный плотный гладкий дентин. У лиц с большим стажем работы на предприятиях по производству кислот зубы стираются до самой шейки. Одним из первых признаков стирания эмали под воздействием кислоты является чувство оскомины, шероховатости поверхности зубов. Смена чувства оскомины болью указывает на прогрессирование процесса. Может нарушаться процесс жевания. При осмотре выявляется потеря естественного цвета эмали зуба, что особенно хорошо видно при высушивании. Может быть слабо выражена волнистость поверхности эмали. У лиц, работающих на предприятиях, где в воздухе содержатся в избытке механические частицы, также наблюдается повышенное стирание зубов.  Нередко повышенное стирание зубов встречается при ряде эндокринных расстройств - нарушении функции щитовидной, паращитовидных желез, гипофиза и др. Механизм стирания при этом обусловлен снижением структурной резистентности тканей. В частности, повышенное стирание обнаруживается при флюорозе, мраморной болезни, синдроме Капдепона-Стейнтона, первичном недоразвитии эмали и дентина.  

 

 

Диагностика

Перед проведением  любого лечения, обязательным является правильная диагностика и интерпретация существующей проблемы.  Стоматологическая диагностика, проводимая врачом, требует оценки всех объективных и субъективных симптомов, выяснения причины заболевания и возможных сопутствующих эффектов. Кроме того, на основании медицинской и стоматологической историй болезни, а также данных собранного анамнеза строится план лечения.

Для того чтобы  это осуществить, требуется комплексное  и детальное обследование каждого  пациента. В это обследование включают также изучение состояния височно-нижнечелюстного  сустава (ВНЧС), жевательных мышц в  функции и покое, состояния тканей пародонта и окклюзии, так же как  клиническую оценку зубов и эстетики.

Осмотр должен проводиться таким образом, чтобы  повысить информированность пациента о состоянии полости рта и  предстоящем лечении, а также  сформировать положительные взаимоотношения  между врачом, медицинским персоналом и пациентом. Это, как правило, приводит к формированию у пациента доверия  и уверенности в стоматологической  команде и клинике, а также  приятию и пониманию требуемого плана лечения. В своей книге, посвященной комплексной стоматологической  диагностике, Polansky отметил: «Многие пациенты испытывают затруднения при формулировании своих жалоб. Обследование служит путем решения этой непростой задачи, так как помогает пациентам постепенно и последовательно понять и оценить свои проблемы».

Клинический осмотр

Стирание (потеря твердых  тканей) может наблюдаться на любой  поверхности зуба. Наиболее часто  она встречается на окклюзионной и вестибулярной поверхностях, однако может наблюдаться и на межзубных поверхностях и корне зуба (например, наружная и внутренняя резорбция). Процесс резорбции недостаточно хорошо изучен как на молочных, так и на постоянных зубах, но, тем не менее, при правильном подходе может быть успешно устранен. Пришеечная потеря твердых тканей (вестибулярная и оральная) . Пришеечные дефекты могут варьировать по своему внешнему виду и иметь различную структуру поверхности. В своей последней статье, посвященной этому вопросу, Rees и соавт. указывают: «Очень сложно выделить один этиологический фактор подобных поражений, основываясь только на клинической диагностике. Вероятно, они имеют мультифакторное происхождение». Очень часто не один, а несколько факторов приводят к возникновению и прогрессированию потери твердых тканей в пришеечной области.

Для определения  целесообразности и лечения следует  уточнить следующие параметры:

- Есть ли у пациента  болевой симптом? 

- Вызывает ли потеря  тканей (окклюзионное стирание) функциональные проблемы?

- Вызывает ли потеря  тканей (окклюзионное стирание) эстетические проблемы?

 

Проблемы часто накладываются  друг на друга, и решение о необходимости  лечения должно быть тщательно обдуманным, с применением дополнительной диагностики.

План лечения  должен быть комплексным, обеспечивающим решение всех проблем, связанных  с состоянием повышенного стирания. Во время обследования пациента следует  информировать о последствиях, которые  могут возникнуть при отсутствии адекватного лечения, о факторах риска, а также предложить возможные  планы лечения. Чем больше информации получат стоматолог и пациент  о существующем состоянии и возможном  будущем, тем легче будет принять  решение, когда и как восстанавливать.

Проведение  дополнительной диагностики

Проведение  комплексной и дополнительной диагностики - идеальное время для стоматолога  понять проблемы пациента и мотивировать его на реставрационное лечение. Как было описано ранее, процесс  начинается с опроса пациента. Задавая  прямые и понятные вопросы, стоматолог начинает понимать пациента. Каждый пациент  индивидуален, ведь все воспитываются  и обучаются в разной среде, и  об этом следует все время помнить. Во время обследования пациента следует попросить внимательно смотреть, слушать и понимать, что происходит с его зубами. Использование зеркала, интраоральной камеры, диагностических моделей и диагностического моделирования воском облегчает процесс общения. Пациенты 2007 года отличаются от пациентов 1975-го, они имеют четкие, определенные желания относительно своих зубов и знают, что с ними делать. Благодаря влиянию средств массовой информации и воздействию других факторов многие пациенты хорошо понимают, что им хочется и не хочется, по сравнению с тем, что было 30 лет назад. Иногда возможно восстановить окклюзию и удовлетворить эстетические требования пациента, иногда не самым лучшим вариантом является покрытие винирами или коронками для получения определенного «внешнего вида».

Все эти факторы  должны честно обсуждаться с пациентом  для целесообразного планирования лечения. Christensen говорил: «Чрезмерное «залечивание» пациента под прикрытием эстетической стоматологии без информированного согласия пациента в первую очередь преследует удовлетворение финансовых целей стоматолога. И является не чем иным, как самой худшей формой вранья». Решение о проведении реставрационного лечения по функциональным или эстетическим причинам должно приниматься с учетом интересов и преимуществ пациента.

Когда пациенту показано восстановительное реставрационное  лечение, ему можно продемонстрировать диагностические модели, загипсованные  в артикулятор, и предварительное восковое моделирование. Демонстрация пациенту подобных диагностических средств позволяет сориентировать на объем лечебной помощи, необходимой для воссоздания новой окклюзии. Подробности объяснения возможностей лечения зависят от характера пациента: кому-то потребуются объяснения мельчайших тонкостей и нюансов, кто-то предпочитает не вникать в эти детали. Сложность состоит в том, как преподнести информацию пациенту. Решение зависит от умения врача общаться с пациентом, ориентируясь на уровень его понимания.