Переломы позвоночника

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

 

  

Введение

 
При травме позвоночника может происходить  повреждение как костных структур (позвонков), так и мягких тканей (межпозвонковых дисков, связок, мышц, нервных корешков, спинного мозга). Очень серьезными последствиями  спинальной травмы является повреждение нервных структур, а также развитие нестабильности позвоночника. Нестабильность позвоночного сегмента может приводить к появлению механической боли и деформации позвоночника. В некоторых случаях нестабильность позвоночника может стать причиной нарушения функции спинного мозга или нервных корешков в результате их динамической компрессии. Нестабильность позвоночника может развиться в результате некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые соединяют позвонки друг с другом. Во многих случаях для лечения серьёзной травмы позвоночника требуется хирургическое вмешательство. При этом основными задачами операции является устранение компрессии нервных структур и стабилизация позвоночника для предотвращения последующего повреждения спинного мозга и деформации позвоночного столба. 

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

 
  

 

"хлыстовая  травма" происходит во время  резкого сгибания и разгибания  шеи, что часто бывает при автомобильной аварии.  

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

 

 

Позвонки, как и другие кости  нашего организма, в норме обладают значительным запасом прочности  и могут выдерживать значительные нагрузки. Однако при приложении внешней  силы, превышающей прочность позвонка, происходит нарушение целостности его костной структуры, то есть происходит перелом. Перелом позвонков у лиц молодого и среднего возраста чаще возникают при воздействии очень значительной внешней силы. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой категории лиц являются автомобильные аварии, "травма ныряльщика" и падение с большой высоты.

 
Рис. 1 Некоторые виды переломов  позвонков

 
  

 

 

  

 

 

  

 

Если при переломе возникает уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом называется компрессионным. Эта разновидность переломов позвоночника встречается наиболее часто. Достаточно часто переломы костей, в том числе и позвонков, возникают при уменьшении плотности костной ткани. Это заболевание носит название остеопороз и наиболее часто встречается у женщин пожилого возраста. Так у 40% женщин старше 80 лет по крайней мере один раз в жизни возникает компрессионный перелом позвоночника. Чаще всего эти переломы остаются нераспознанными, однако они могут стать причиной прогрессирующей деформации позвоночника ("старческий горб"), а также упорных болей в спине. При остеопорозе для возникновения перелома позвонка достаточно воздействие очень небольшой силы (например, падение со стула).

Еще одной достаточно частой причиной возникновения компрессионных переломов  является метастатическое поражение  позвоночника при злокачественных  опухолях. Метастазами называются отсевы раковой опухоли в другие органы и ткани тела. При поражении тела позвонка метастазом опухоли происходит прогрессирующее разрушение тела позвонка, при этом перелом может произойти при минимальной внешней нагрузке. Для подтверждения диагноза метастатического перелома наиболее инфомативно проведение радиоизотопного сканирования.

Излюбленной локализацией компрессионных переломов является нижняя часть  грудного отдела позвоночника. Наиболее часто переломам подвергаются тела 11 и 12 грудных, а также 1-го поясничного позвонков.  

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

 
Другая разновидность переломов  позвонков - оскольчатые переломы. Наиболее тяжелой разновидностью оскольчатых  переломов является взрывной перелом позвонка, при котором тело позвонка раскалывается на несколько отломков и во многих случаях теряет связь с задними структурами позвонка. Взрывной перелом является крайне нестабильным переломом, поэтому его наличие является показанием к оперативному вмешательству.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Компрессионные переломы позвонков

 

 

Анатомия

Для того чтобы лучше понять механизмы  возникновения компрессионных переломов, а также принципы лечения необходимо изучить основы анатомии позвоночного столба.

Компрессионный  перелом возникает при воздействии  высокого давления на тело позвонка. Как  правило, механизм травмы заключается  в комбинации сгибательного движения позвоночника вперед в сочетании  с осевой нагрузкой. Это приводит к значительному повышению давления на передние структуры позвоночника - на тела позвонков и диски. При возникновении компрессионного перелома тело позвонка в передней части сплющивается, приобретая форму клина. При значительном снижении высоты передних отделов тела позвонка задняя част тела может внедряться в позвоночный канал и приводить к сдавливанию спинного мозга. К счастью, такие значительные переломы встречаются нечасто. 

Симптомы

Если перелом произошел в  результате действия значительной внешней  силы, то в момент травмы пациенты испытывают выраженную боль в спине. В некоторых случаях боль может иррадиировать (отдавать) в руки или ноги. При повреждении нервных структур возникают слабость и онемение в верхних или нижних конечностях.

Перелом патологически измененных позвонков, возникающий при незначительной травме, может сопровождаться только незначительной болью в спине. 

Диагноз

 

 

Расспрос

На некоторые из типовых вопросов пациент отвечает письменно перед  консультацией специалиста при  заполнении специальной анкеты. После с ознакомления с данными анкеты доктор задаст дополнительные вопросы, касающиеся симптомов заболевания, механизма травмы, вашего образа жизни, перенесенных заболеваниях и операциях, приеме лекарственных препаратов. Очень важную информацию имеет точное описание боли, которая беспокоит Вас в настоящее время. Поэтому часто во время консультации врач задает пациенту следующие вопросы:

• В каком месте вы испытываете болевые ощущения? Насколько сильна эта боль?
• Не отдает ли боль в другие части тела?
• Какие факторы усиливают или уменьшают боль?
• Нет ли у Вас расстройств мочеиспускания или дефекации?

 

 

Физикальное исследование

После опроса пациента врач проводит физикальное обследование пациента. На данном этапе диагностического поиска может быть установлен предварительный диагноз, определен дальнейший план обследования. Проводится пальпация болезненных областей (шеи, спины), оценка мышечной силы и чувствительности в конечностях, проверка сухожильных рефлексов, симптомов натяжения нервных корешков и других специальных тестов. 

Лабораторно-инструментальное обследование

Для подтверждения перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. Данный метод исследования позволяет визуализировать костные  структуры при помощи рентгеновских  лучей на экране рентгеновского аппарата, на специальной бумаге или пленке. В некоторых случаях для более детального исследования области перелома, выявления повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании возможна диагностика повреждений как костных структур, так и мягких тканей. Изображение получается в результате цифровой обработки множества рентгеновских снимков, выполненных под разным углом и на различных уровнях при помощи компьютерного томографа, и представлено в виде серии поперечных срезов тела.

При подозрении на повреждение нервных  структур (спинного мозга, нервных корешков) обязательно выполнение магнитно-резонансной  томографии. Это современное безболезненное исследование является "золотым стандартом" для диагностики повреждения мягких тканей организма (спинного мозга, нервов, связок, мышц др.). Принцип действия магнитно-резонансной томографии заключается в изучении строения мягкихтканей при помощи электро-магнитных волн. Этот совершенно безопасный и безболезненный диагностический метод в настоящее время находит самое широкое применение в нейрохирургической практике.

Для уточнения диагноза перелома позвоночника, выявления степени компресии  нервных структур находят применение и другие методы исследования (миелография, дискография, радиоизотопное сканирование). Более подробно о современных диагностических методах в вертебрологии можно узнать на странице ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЕРТЕБРОЛОГИИ . 

Осложнения

Переломы позвоночника могут сопровождаться возникновением специфических осложнений, в том числе очень серьёзных, приводящих к инвалидизации пациента.

Наиболее  частыми осложнениями являются нестабильность позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений.  

Сегментарная нестабильность

Если в результате компрессионного  перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 50%, значительно  увеличивается риск развития сегментарной нестабильности. Позвоночно-двигательный сегмент является функциональной двигательной единицей позвоночного столба и состоит из двух соседних позвонков и связывающих их диска, фасеточных суставов, связок и мышц. В данном случае можно провести аналогию с велосипедной цепью, которая состоит из соединенных друг с другом звеньев. Соответственно позвоночный столб состоит из соединенных друг с другом позвоночно-двигательных сегментов. Позвоночно-двигательный сегмент функционирует нормально только при нормальной функции образующих сегмент структур. При повреждении структур, формирующих двигательный сегмент, может происходить "разбалтывание" сегмента с формированием гипермобильности. Это состояние носит название нестабильности и является причиной возникновения хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных изменений в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур. 

Кифотическая деформация позвоночника

В норме кифотический изгиб имеется  в грудном отделе позвоночника. Однако если кифотический изгиб превышает 40-45 градусов, то такая деформация позвоночника рассматривается как патологическая. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется "горб". Наиболее часто кифоз позвоночника встречается у пожилых женщин с остеопорозом, у которых часто развиваются компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка коллабируется, что приводит к клиновидной деформации тела позвонка. Изменение конфигурации позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных позвоночно-двигательных сегментов и развитию мышечного спазма, что способствует формированию хронического болевого синдрома. 

Неврологические осложнения

Если фрагменты разрушенного тела позвонка приводят к сдавливанию  спинного мозга или нервных корешков, то возможно развитие неврологических  осложнений. В норме между спинным мозгом и стенками позвоночного канала имеется небольшое пространство. Однако при переломе позвонков позвоночный канал может сужаться за счет внедрения в него фрагментов сломанного тела позвонка. У некоторых лиц имеется врожденная узость позвоночного канала и в этих случаях даже небольшая протрузия костных отломков в канал может приводить к значительному сдавливанию спинного мозга. При переломе позвоночника в одних случаях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент травмы, а в других развивается постепенно, иногда через несколько недель или даже месяцев после травмы. В этих "отсроченных" случаях повреждение нервных структур обусловлено, как правило, не собственно травматизацией, а нарушением кровоснабжения спинного мозга за счет сдавливания кровеносных сосудов, питающих нервные структуры. Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет вдавления костных отломков. Это состояние носит название стеноза позвоночного канала. В этом случае такие симптомы как боль, онемение части тела, снижение мышечной силы в конечностях, расстройства мочеиспускания и дефекации нарастают постепенно и являются симптомами тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В этих случаях только операция может остановить процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга. 

Лечение

 

 

Консервативная терапия

Лечение компрессионных переломов  позвоночника в большинстве случаев  включает в себя прием анальгетических  препаратов, соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов. В некоторых случаях необходимо также хирургическое лечение.

Прием анальгетиков позволяет уменьшить  выраженность болевого синдрома. Однако необходимо помнить, что обезболивающие средства не способствуют заживлению перелома. Значительное улучшение самочувствия, прекращение болевых ощущений после начала противоболевой терапии не означает, что болезнь излечена. Для того, чтобы перелом сросся в оптимальные сроки необходимо соблюдение охранительного режима. В период консолидации перелома (12-14 недель) необходимо избегать всяких физических нагрузок, которые могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещен подъём тяжестей, значительные наклоны и повороты туловища. Во многих случаях в течение нескольких недель доктор может порекомендовать соблюдение постельного режима. Это особенно важно для пожилых пациентов с остеопорозом, у которых консолидация перелома происходит не так легко и быстро, как у молодых людей.

Большинству пациентов необходимо ношение специальных корсетных  поясов. Это средство внешней фиксации снижает до минимума движения в поврежденном позвоночном сегменте, что способствует консолидации перелома. Корсетные пояса, используемые при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть поврежденного тела позвонка, уменьшить его коллабирование.

Компрессионные переломы позвонков  срастаются в большинстве случаев в течение трех месяцев. Как правило, рентгенограмма позвоночника выполняется каждый месяц для контроля за процессом консолидации сломанного позвонка. 

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков.

Существует несколько типов  операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции. Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.