Перфоративная язва

Основные понятия.

Прободна́я я́зва (перфоративная) — это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.

Язвенная болезнь желудка  и двенадцатиперстной кишки —  наиболее часто встречающееся заболевание  внутренних органов, которое, по данным мировой статистики, распространено примерно у 10% взрослого населения.

Перфорация язвы – нарушение  целостности стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и истечение содержимого  желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную  полость, сальниковую сумку или  забрюшинное пространство.

Данное осложнение возникает  чаще всего в период обострения язвенной болезни. У некоторых больных  перед перфорацией усиливаются  боли, учащается рвота, после которой  наблюдавшееся ранее улучшение  состояния не наступает, наблюдается  отсутствие эффекта от лекарственной  терапии, появляются ознобы. Прободение язвы может быть связано с переполнением  желудка и физическим напряжением.

Причины заболевания. Механизмы возникновения и развития заболевания (Патогенез)

Наиболее частой причиной ЯБ в настоящее время считается  хеликобактерная инфекция. Helicobacter pylori (НР) индуцирует воспалительную реакцию и повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, она нарушает систему межклеточных взаимоотношений, регулирующих систему гастрина, так как при образовании вокруг нее «щелочного облака» из ионов аммония снимается существующее в норме торможение в кислой среде секреции гастрина G-клетками. В то же время, воздействие на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны факторов агрессии и снижение функционирования факторов защиты является основной патофизиологической детерминантой в развитии язвенной болезни.

Перфорация хронической  и острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки происходит вследствие нарушения  динамического равновесия между  «агрессивными» пищеварительными соками и механизмом защиты слизистой оболочки органа. Высокий уровень и постоянный тип секреции соляной кислоты  и пепсина, нарушение моторно-эвакуаторной деятельности желудка, тканевая ишемия, снижение клеточной регенерации, недостаточная  выработка муцина ведут к изъязвлению слизистой оболочки. В случае присоединения местного аутоиммунного процесса, тромбоза прилежащих вен, сосудистой реакции гиперергического типа, местной инфекции происходят перфорации язвы и истечение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость, сальниковую сумку или забрюшинное пространство.

 

Поступление в брюшную  полость гастродуоденального содержимого вызывает ожог брюшинного покрова. Развивается перитонит, распространенность которого зависит от количества излившегося содержимого, его агрессивности и времени, прошедшего с момента перфорации.

Клиническая картина  заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая картина наиболее часто встречающейся перфорации в свободную брюшную полость  неоднородна по времени и разделяется  на 3 периода:  1) ранний, или шоковый; 2) мнимого благополучия; 3) период бактериального перитонита.                                   

  

 

Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки классифицируют:

1) по этиологии:

а) перфорация хронической  язвы;

б) перфорация острой язвы;

2) по локализации:

а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальная, антральная, препилорическая, пилорическая), передней стенки (антральная, препилорическая, пилорическая), задней стенки;

б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки;

3) по течению:

а) прободение в свободную  брюшную полость;

б) прикрытое прободение;

в) атипичное прободение.

Период начального шока, длящийся в среднем до 6 ч, начинается с внезапных резчайших болей, от которых больные кричат, а некоторые теряют сознание. Эти боли определяются как «кинжальные», «удар ножа», «резкий ожог кишок кипятком», «резкое вытягивание кишок» и т. д. Кислое содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, попадая на брюшину, вызывает в ней очень сильную реакцию в форме воспалительного процесса, т.е. перитонита. В этот период в связи с бактерицидным действием Желудочного сока перитонит носит характер небактериального, "химического" раздражения. Боли интенсивные, постоянные, имеют наклонность к иррадиации. В первые 2 ч при язве в пилорическом отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке они иррадиируют в правые плечо, лопатку, ключицу, а при расположении ее в области тела и дна желудка — в левые плечо, лопатку и ключицу. Впоследствии боли ощущаются в нижней части живота.

Имеются характерные анатомически обоснованные пути распространения  содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, истекающего из прободного отверстия. Чаще всего оно распространяется по правому латеральному каналу —  между восходящим отделом толстого кишечника и правой боковой стенкой  живота.

 

При появлении болей пациент  принимает вынужденное положение  — лежит или сидит с приведенными к животу коленями. При попытке  вывести его из этого положения  больной стонет, движения его скованы. При перфорации двенадцатиперстной кишки боли бывают более сильные и чаще локализуются в области правого подреберья. Рвота в первый период — симптом непостоянный, ибо возникшая боль парализует рвотный рефлекс.

Диагностика заболевания

Диагностика перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки  должна базироваться на данных тщательно  собранного анамнеза, анализа жалоб  больного, объективных данных с учетом времени, прошедшего с момента заболевания, фонового состояния пациента и наличия  сопутствующей патологии. На догоспитальном этапе следует провести дифференциальную диагностику перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в первую очередь с такими заболеваниями, нижнедолевая пневмония и базальный плеврит, почечная колика, а также с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: панкреатитом, холециститом, аппендицитом, тромбозом брыжеечных сосудов, острой непроходимостью кишечника.

Многое дает внимательный осмотр. Недопустимо осматривать  больного в плохо освещенной или  темной комнате — требуется хорошее  боковое освещение. При осмотре  можно отметить, что живот втянут, верхняя часть его не участвует в дыхании, и только нижняя часть слегка двигается. Дыхание ускорено, оно грудного типа. Больные покрыты холодным потом, конечности холодные на ощупь.

Для 1 стадии характерен феномен  активной запасной фазы экспирации. Он заключается в том, что здоровый человек в нормальных условиях после  обычного выдоха может произвести дополнительный выдох. При остром животе эта дополнительная фаза отсутствует — она невозможна из-за напряжения мышц. Этот признак  надежный, и его можно определить в любых условиях.

У больных перфоративной язвой в шоковый период падает артериальное давление, учащается пульс, температура остается нормальной или снижается.

В среднем через 6 ч от начала перфорации начинается второй период, который определяется как  «период мнимого благополучия», «эйфорический период», «светлый промежуток»  или «период заблуждения и  иллюзии». Все эти многочисленные определения, известные в литературе, выражают одно — имеет место несоответствие между выраженным тяжелым состоянием больного и его неадекватно удовлетворительным состоянием. В период эйфории развитие перитонита продолжается, но вследствие токсического паралича чувствительных нервных окончаний в брюшине  боли вначале в эпигастральной, а затем и в правой подвздошной области ослабевают, а иногда прекращаются. Больной успокаивается, у него улучшается общее самочувствие, улучшаются пульс, дыхание, поднимается АД, напряжение брюшной стенки становится меньше, уменьшается ее болезненность. Внешний вид больного тоже становится лучше. Если фельдшер или врач видят больного в этот период, не узнав подробностей предшествующего состояния, они легко впадают в ошибку и не распознают истинное заболевание. Больные в период эйфории отказываются не только от операции, но и от госпитализации. Этот период длится примерно 12 ч с момента перфорации язвы.

Однако и в этот период наблюдается ряд объективных  симптомов и признаков, свидетельствующих  о неблагополучном состоянии  больного. Положение больного остается вынужденным, дыхание поверхностное, глаза впалые, с блеском, напряжение мышц живота сохраняется, появляется симптом  Блюмберга — Щеткина. Характерно несоответствие пульса и температуры: температура тела повышается незначительно, а пульс резко учащен. В этот период появляются 2 новых симптома: исчезает печеночная тупость и в свободной брюшной полости образуется жидкость. Исчезновение печеночной тупости — очень характерный симптом, и его наличие всегда свидетельствует о перфорации какого-либо полого органа. Однако отсутствие данного симптома не может служить основанием для снятия диагноза перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Появляется этот симптом в среднем через 4 ч после перфорации и наблюдается у 75— 80 % больных. Его механизм заключается в том, что над печенью появляется свободный газ, вышедший из перфорированного органа, который и маскирует тупой звук над печенью при перкуссии. Для выявления этого ценного для диагностики симптома больного следует перкутировать в положении на левом боку, по средней подмышечной линии. Исследование больного, лежащего на спине, иногда вообще не дает положительного результата или приводи к диагностическим ошибкам.

Обычно через 10—12 ч от момента перфорации развивается III стадия процесса, когда бактерицидное  действие желудочного содержимого  прекращается и начинается бактериальный  перитонит, вызываемый в основном кишечной палочкой и стрептококками. Если во II стадии экссудат зелено-желтый, то в  этот период он приобретает фибринозно-гнойный  характер, распространяется по всему  животу, но в первую очередь проникает  в подчревную и в поддиафрагмальную область. Через 36—48 ч уже развивается паралитическая непроходимость кишечника. Для этой стадии характерны частая рвота, икота, головные боли, постоянные боли в животе, болезненность при пальпации, жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание поверхностное, ускоренное, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, напряжение мышц в терминальной стадии сменяется парезом и вздутием живота. Характерный признак перитонита — «лицо Гиппоктрата» (безучастное выражение, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серая, покрытая каплями пота кожа). Выраженная интоксикация приводит к значительным изменениям в почках, миокарде, печени, мышцах.

Лечение заболевания

Неотложная  помощь

В отношении больных перфаративной язвой на догоспитальном этапе должна быть ограничена инъекцией сердечных средств, дачей кислорода. Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Консервативное  лечение

Противоязвенная терапия в послеоперационном периоде должна включать как антисекреторные препараты, так и препараты, предназначенные для эрадикации НР. Стандартная эрадикационная терапия представляет собой комбинацию ингибитора протонной помпы (Н+/К+-АТФазы), двух антибактериальных препаратов и субцитрата висмута (см подробнее статью «Язвенная болезнь»).

Хирургическое лечение

Выделяют абсолютные и  относительные показания к хирургическому лечению. Абсолютными показаниями  являются срочные: перфорация язвы, профузное  кровотечение, не купирующееся консервативно, и отсроченные: декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз или рецидивирующее кровотечение. Относительные показания — язвы рефрактерные к консервативной терапии или часто рецидивирующие (более 2 раз в год при проведении комплексного лечения), с наличием осложнений в анамнезе, а также язвы в области кардии, большой кривизны и в привратниковой части желудка, не поддающиеся консервативному лечению в течение 8 недель.

Следует отметить, что главная  цель ургентного оперативного вмешательства  при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки — спасение жизни больного. Выбор метода оперативного пособия и его радикальность во многом зависят от конкретной клинической ситуации — возраста больного, сопутствующей патологии, степени операционного риска.

               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Неотложная скорая медицинская  помощь: Руководство для врача Под общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО

2. http://health-ua.com/articles/54.html

3. Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей) / Под редакцией А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с.

4. Хирургические болезни / Под редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2005. — 784 с.

5.http://oldmedik.ru/neotlojka/70-perforativnaya-yazva-jeludka-i-dvenadcatiperstnoi-kishki.html