Первичный и вторичный гипотиреоз

 Гипотиреоз [hypothyreosis; греч. hypo- + анат. (glandula) thyreoidea щитовидная железа + -ōsis; синоним: гипотиреоидизм, тиреоидная недостаточность] — клинический синдром, обусловленный снижением функции щитовидной железы.  
        Различают первичный и вторичный гипотиреоз. При первичном гипотиреозе снижение продукции тиреоидных гормонов связано с патологическим процессом в самой железе, тогда как количество синтезируемого гипофизом тиреотропного гормона (ТГГ) даже увеличивается по сравнению с нормой. Первичный гипотиреоз может быть вызван аплазией или гипоплазией щитовидной железы. У детей раннего возраста он нередко выявляется в сочетании с кретинизмом (резким отставанием в физическом и психическом развитии) и глухотой, гипотиреоз может быть вызван оперативным лечением заболеваний щитовидной железы, повторными введениями радионуклида йода, длительной терапией антитиреоидными средствами. Развитие гипотиреоза при этом объясняется не только осложнениями, вызванными лечебными мероприятиями или их избыточным объемом, но и характером основного патологического процесса (нарушением биосинтеза гормонов в результате дефекта ферментативных систем или йодной недостаточности в местностях, эндемичных по зобу; воспалительными заболеваниями, чаще аутоиммунной природы, например аутоиммунным тиреоидитом Хасимото). Большинство так называемых спонтанных форм первичного гипотиреоза имеет аутоиммунный генез. К редким формам первичного гипотиреоза относится аутоиммунный первичный Г. в сочетании с первичным гипокортицизмом, гипогонадизмом, иногда гипопаратиреозом, очень редко — сахарным диабетом I типа, а также кандидамикозом (см. Полигландулярная аутоиммунная болезнь). Одним из вариантов гипотиреоза является синдром Хеннеса — Росса, при котором отмечают сочетание симптомов первичного гипотиреоза и галактореи — аменореи синдрома. Заболевание развивается после родов и вызывается аутоиммунным поражением щитовидной железы. Избыток пролактина при синдроме Хеннеса — Росса обусловлен первичным гипотиреозом, беременностью и родами.  
        Вторичный гипотиреоз обусловлен патологическим процессом в гипоталамо-гипофизарной системе, концентрация ТТГ в крови снижена. При вторичном гипотиреозе отмечают недостаточность не только тиреотропной, но и других тропных функций гипофиза, т.е. пангипопитуитаризм. Клиническая картина вторичного гипотиреоза сочетается с клинической картиной гипокортицизма, гипогонадизма и др.  
        Патогенез гипотиреоза определяется уменьшением биосинтеза и секреции в кровь йодсодержащих гормонов щитовидной железы тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) и угнетением всех видов обмена веществ. При гипотиреозе снижаются потребление кислорода, теплопродукция и теплообмен, нарушается синтез белка и нуклеиновых кислот, в организме накапливаются продукты белкового распада. Замедляются утилизация продуктов распада жиров и всасывание глюкозы в кишечнике, тормозятся обменные процессы в ткани головного мозга, снижаются биосинтез кортикостероидных гормонов и обмен половых гормонов. В коже, подкожной клетчатке, органах и тканях накапливаются муцинозные вещества — гликозаминогликаны, гиалуроновые и хондроитинсерные кислоты, которые, задерживая воду, обусловливают развитие своеобразного слизистого отека. При тяжелом течении гипотиреоза муцинозная жидкость скапливается в серозных полостях — полости перикарда, плевральной и брюшной полостях.  
        В ткани щитовидной железы при Г. выявляются аплазия, гипоплазия (иногда гиперплазия), атрофия (атрофия ткани железы развивается обычно после хронических воспалительных процессов, длительного применения йодсодержащих и антитиреоидных средств).  
        Клиническая картина Г. характеризуется медленным развитием симптомокомплекса, поэтому больные долгое время не обращаются к врачу. При обращении они предъявляют жалобы на вялость, нежелание двигаться, резкое ухудшение памяти, сонливость, зябкость, отеки, сухость кожи, запоры. Движения у больных замедлены, взгляд безучастен, лицо округлое, одутловатое, в области нижних век значительный отек, губы цианотичны, на бледном лице может быть легкий цианотичный румянец. Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком из-за гиперкаротинемии, характерной для Г., холодная на ощупь, сухая, шелушащаяся, грубая, утолщенная. Слизистый отек подкожной клетчатки (гипотиреоидный отек, или микседема) особенно выражен на лице, плечах и голенях. Нередко он распространяется на слизистые оболочки языка, носа и гортани, в связи с чем могут нарушиться артикуляция и фонация (голос хрипнет). Отек подкожной клетчатки своеобразен: при надавливании ямки не остается. Волосы у больных Г. ломкие, растут медленно, легко выпадают. Нередко наступает облысение. Иногда выпадают волоски латеральной трети бровей. Ногти ломкие с поперечными и продольными бороздками. Температура тела у многих больных понижена. Больные отмечают одышку, особенно при ходьбе, резких движениях, боль в области сердца и за грудиной. При обследовании выявляют брадикардию (но нередко число сердечных сокращений остается в норме или несколько превышает ее), артериальную гипотензию (чаще) или гипертензию (почти у трети всех больных Г.), преимущественно диастолическую. Границы сердца расширены, сердечный толчок почти не определяется, тоны глухие. Скопление муцинозной жидкости в полости перикарда вызывает развитие так называемого гипотиреоидного перикардита. Метаболические нарушения в миокарде, снижение интенсивности окислительно-восстановительных процессов и гипоксия определяют комплекс изменений на ЭКГ. Однако низкий вольтаж зубцов на ЭКГ отмечают редко, а изменения конечной части желудочкового комплекса характерны также и для атеросклероза венечных артерий сердца. Обратимый характер артериальной гипертензии и изменений на ЭКГ, исчезновение боли в области сердца в результате адекватной терапии тиреоидными гормонами подтверждают метаболический характер симптомов Г. и служат важнейшим признаком при дифференциальной диагностике Г. (но не у лиц пожилого возраста). Сердечная недостаточность у больных Г. при отсутствии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний развивается редко.  
        Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта характеризуются снижением аппетита, метеоризмом, запорами, гипокинезией желчных путей. Выделение жидкости почками у больных Г. уменьшено. Нередко развиваются так называемые тиреогенные анемии.  
        Содержание глюкозы натощак в крови больных Г. находится в норме или несколько снижено, гликемическая кривая после нагрузки глюкозой уплощена. Характерны (но не обязательны) гиперхолестеринемия, повышение концентрации в сыворотке крови b-липопротеинов.  
        У всех больных в той или иной степени наблюдаются психические нарушения (см. Эндокринные психические расстройства). При Г. отмечают гипокортицизм и снижение функции половых желез, нередки меноррагии или, наоборот, олиго- или опсоменорея. Расстройства периферической нервной системы при Г. проявляются парестезиями, невралгиями, снижением сухожильных рефлексов (определение скорости проведения импульса по пяточному — ахиллову — сухожилию используется в диагностических целях). У больных с длительно текущим и плохо леченным Г. может постепенно развиться аденома гипофиза.  
        Тяжелым, угрожающим жизни, но редким осложнением Г. является гипотиреоидная, или микседематозная, кома, развивающаяся обычно у больных пожилого возраста при плохо проведенном лечении или его отсутствии. Гипотиреоидная кома может быть спровоцирована охлаждением, острыми инфекционными и другими заболеваниями, интоксикацией, травмой. Коме предшествует прекоматозное состояние, когда утяжеляются все симптомы Г.; в условиях гипотермии (температура тела 30°, иногда ниже, хотя при гипотиреоидной коме она может быть и нормальной) развивается ступорозное состояние, резко снижается функция надпочечников.  
        Диагноз Г. устанавливают на основании характерных клинических проявлений, в частности на основании внешнего вида больных (рис.), и данных клинико-биохимических исследований. Результаты последних свидетельствуют о снижении в крови концентрации тиреоидных гормонов, в первую очередь Т4, повышении концентрации ТТГ и пролактина (при первичном Г.). Менее демонстративными биохимическими признаками Г. являются гиперхолестеринемия, снижение концентрации СБИ (связанного с белком йода) в крови, уменьшение поглощения щитовидной железой 131I. Для выявления скрытого или субклинически протекающего Г. используют пробу с тиролиберином (тиреотропин-рилизинг-гормоном). Внутривенное введение 500 мкг тиролиберииа через 15—30 мин вызывает у здоровых людей увеличение концентрации ТТГ в крови (в норме от 0,6—3,8 мед/л до 6—25,0 мед/л). При первичном Г. концентрация ТТГ может превышать его нормальное содержание в крови в несколько десятков раз. Особенно заметно увеличение концентрации ТТГ в крови при первичном Г. после пробы с тиролиберином. В норме содержание ТТГ возвращается к исходной величины через 120 мин после введения тиролиберива при первичном Г. нормализация содержания ТТГ в крови не увеличивается гораздо медленнее. При вторичном гипофизарном Г. в ответ на введение тиролиберина концентрация ТТГ в крови возрастает очень редко. При гипоталамическом Г. увеличение концентрации ТТГ происходит замедленно. 
        Диагноз гипотиреоидной комы при отсутствии в анамнезе указаний на гипотиреоз может быть затруднен. Важнейшими клиническими признаками этого состояния являются сухая, бледная, холодная кожа, тогда с геморрагическими высыпаниями, брадикардия, артериальная гипотензия, брадипноэ (до 5 дыхательных движений в 1 мин), олигурия, снижение и даже исчезновение сухожильных рефлексов. С помощью лабораторных исследований выявляют гипогликемию, гипонатриемию, ацидоз, гиперхолестеринемию, высокую концентрацию b-липопротеинов в сыворотке крови. При гипотиреоидной коме больной должен быть срочно госпитализирован в стационар, желательно специализированный.  
        Лечение гипотиреоза проводит эндокринолог. Оно заключается, прежде всего, в заместительной гормонотерапии препаратами гормонов щитовидной железы. Отечественный препарат тиреоидин — гормон высушенной щитовидной железы крупного рогатого скота — выпускается в виде драже по 0,05, 0,1 и 0,2 г. Используют (обычно в сочетании с тиреоидином) также синтетические препараты Т3 — таблетки по 20 и 50 мкг. Применяют также таблетки тиреокомба, содержащие по 10 мкг Т3 и 70 мкг Т4 + 150 мкг йодида калия, и таблетки тиреотома, содержащие по 10 мкг Т3 и 40 мкг Т4.  
        Наиболее перспективным считают препарат L-тироксина, выпускаемый в ГДР и содержащий по 100 мкг Т4 в одной таблетке, В большинстве случаев лечение должно проводиться пожизненно. Очень важен постепенный подбор дозы препаратов с учетом тяжести и, главное, длительности заболевания без лечения, возраста больного и сопутствующих заболеваний.  
        Лечение гипотиреоидной комы заключается в применении больших доз препаратов тиреоидных гормонов и глюкокортикондов. Преднизолонгемисукцинат вводят капельно внутривеино в дозе 60—90 мг или через желудочный зонд в дозе 10 мг каждые 2—3 ч, добавляя внутримышечные инъекции гидрокортизонгемисукцината (по 50 мг 3—4 раза в сутки). Начальную дозу Т3 (50—100 мкг) вводят через желудочный зонд, а затем каждые 12 ч в зависимости от температуры тела и выраженности клинических симптомов добавляют 100—50—25 мкг препарата. В течение 6 ч капельно внутривенно вводят 1000—1500 мл 5% раствора глюкозы. Для поднятия АД используют ангиопензин, переливают заменители плазмы. Нельзя применять норадреналин, т.к. в комбинации с высокой дозой Т3 он может вызвать коронарную недостаточность. Показаны сердечные гликозиды и коронарорасширяющие средства. Необходимо медленно повышать температуру в комнате (на 1° в 1 ч) до наиболее комфортной для больного. Не рекомендуется согревать больного с помощью излучающих приборов и грелок. Для устранения ацидоза и улучшения легочной вентиляции показано искусственное дыхание. После выхода больного из комы оставляют поддерживающую дозу Т3 и Т4. дозы глюкокортикоидов постепенно снижают, а затем совсем отменяют.  
        Правильное и своевременное лечение первичного Г. ведет к устранению основных симптомов и восстанавливает трудоспособность. Исход вторичного Г. даже при адекватной гормонотерапии зависит от успешности лечения основного заболевания.  
        Профилактика Г. базируется на совершенной хирургической технике при операциях на щитовидной железе, подборе оптимальных лечебных доз 131I и антитиреоидных средств, а также на своевременном лечении тиреоидитов  
        Особенности гипотиреоза у детей. Г. является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний у детей. Чаще наблюдаются врожденный Г. в результате генетически обусловленных нарушений биосинтеза тиреоидных гормонов или порока развития щитовидной железы либо в результате недостаточности йода в окружающей среде и продуктах питания. В отличие от взрослых у детей при Г. отмечаются изменения костной системы: задержка роста, замедление процессов окостенения и дифференцировки скелета, нарушение развития хрящевой ткани эпифизов трубчатых костей.  
        Клиническая картина Г. у детей типична. Нередко отмечают большую массу тела при рождении, позднее отпадение пуповины. Ребенок вял, безучастен, плохо берет грудь, но при этом прибавляет в весе. Лицо одутловатое, бледное, с иктеричным оттенком, кожа сухая, может быть отечной. Голова относительно туловища большая, поздно закрывается родничок, прорезывание зубов запаздывает, язык утолщен, на боковых поверхностях языка — вмятины от зубов, лицевой череп деформирован с образованием втянутого носа; иногда отмечают стридорозное дыхание. Тоны сердца глухие, часто наблюдаются брадикардия, артериальная гипотензия. Живот увеличен, отмечаются метеоризм, запоры. Общий вид ребенка с врожденным гипотиреозом весьма характерен. Постепенно выявляется отставание в росте, физическом и умственном развитии. При несвоевременном лечении задерживается развитие головного мозга. Половое созревание у большинства больных детей запаздывает, но в отдельных случаях, в основном у девочек, отмечается раннее развитие молочных желез и появление менструаций при отсутствии полового оволосения, что связывают с гиперпролактинемией, наступающей одновременно с избыточным синтезом ТТГ.  
        Для эффективности терапии очень важна ранняя диагностика Г., особенно врожденного. Определение у всех новорожденных концентрации ТТГ в крови обеспечивает своевременную диагностику врожденного Г. При врожденном Г. или у детей, заболевших Г. в возрасте до 5—6 лет, рентгенологически обнаруживают замедление окостенения, роста и дифференцировки костей, скелета, например костей кисти руки.  
        Дифференциальный диагноз проводят с рахитом, для которого не характерны сухая отечная кожа, недостаточный остеогенез, гипотермия, а также с хондродистрофией и гипофизарным нанизмом.  
        Лечение Г. у детей должно начинаться как можно раньше, носить индивидуальный характер в зависимости от возраста, тяжести заболевания и переносимости лекарственных препаратов. При тяжелой форме Г. лечение лучше начинать с малых доз синтетических комбинированных тиреоидных препаратов (тиреотома, тиреокомба), а также трийодтиронина или тироксина. Назначают 2,5—5,0 мкг Т3, 25 мкг Т4 или 1/4—1/6 таблетки тиреотома, тиреокомба. В дальнейшем каждые 2—5 дней (приблизительно в течение 2—4 нед.) постепенно увеличивают дозу до достижения адекватной. При лечении тяжелой формы Г. тиреоидином целесообразно начинать с больших доз. В случае появления симптомов передозировки (тахикардия, потливость) дозу снижают.  
        Прогноз при адекватной гормональной терапии благоприятный, однако лечение должно продолжаться всю жизнь.  
        Библиогр.: Потемкин В.В. Эндокринология, с. 137, М., 1986; Славина Л.С. Сердце при эндокринных заболеваниях, с 88, М., 1979.