Пиелонефрит

Пиелонефрит, причины, источники, инфекции, предрасполагающие факторы

Пиелонефрит — это двустороннее или одностороннее воспалительное заболевание почек инфекционной (бактериальной) природы с преимущественным поражением межуточной (интерстициальной) ткани и обязательным вовлечением в патологический процесс почечных лоханок и чашечек.

Основной причиной его возникновения является инфекция: наиболее часто — кишечная палочка, несколько реже — стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла и псевдомонас, еще реже — энтерококк, стрептококк и другие. Определенную роль играют L-формы бактерий и протопласты, а также вирусы.

Источниками инфекции могут быть кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит, а также воспалительные процессы в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой (простатит, аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит). Возможно инфицирование при проведении инструментальных исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, ретроградная пиелография и др.). Проникновение инфекции в почечную ткань происходит гематогенным (нисходящим), урогенным (восходящим) и реже лимфогенным путями.

В патогенезе пиелонефрита важное значение имеют предрасполагающие факторы: аномалии развития мочевыводящих путей, наличие конкрементов в них, аденома предстательной железы и др., а также патологические рефлюксы — лоханочно-мочеточниковый, пузырно-мочеточниковый и пузыр ноуретральный, приводящие к нарушению уродинамики.

Способствуют возникновению пиелонефрита ряд общих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз, заболевания печени и другие), у женщин — беременность, длительное употребление оральных контрацептивных препаратов.

Различаются односторонний и двусторонний, первичный и вторичный пиелонефрит, а по течению — острый и хронический.

При вторичном пиелонефрите развитию заболевания предшествуют функциональные или органические изменения в мочевых путях с нарушением пассажа мочи (конкременты, аденома предстательной железы, аномалии развития, рефлюксы и др.). При первичном пиелонефрите предшествующего поражения почек или мочевых путей не наблюдается.

Диагностика острого пиелонефрита

Наиболее важные из диагностических лабораторных признаков острого пиелонефрита — протеинурия (от следов белка до 1,0 г/л), лейкоцитурия (нередко значительная, в виде пиурии) и значимая (истинная) бактериурия (не менее 50-100 тыс. микробных тел), особенно если они выявляются одновременно, а также обнаружение в моче активных лейкоцитов. Лейкоцитурия может отсутствовать при нарушении проходимости мочеточника (закупорка камнем) в случае одностороннего поражения.

В диагностике пиелонефрита используются также рентгеноурологические, радиоизотопные, эндоскопические методы исследования, однако цистоскопия, хромоцистоскопия и ретроградная пиелография в острый период делаются лишь в исключительных случаях, когда другие методы оказываются недостаточными для уточнения диагноза либо когда катетеризация мочеточника необходима для восстановления его проходимости при закупорке конкрементами, слизью и т. п.

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, особенно гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие так же, как и пиелонефрит, с симптомами общей интоксикации, высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием (сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция, грипп и др.), а также острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва и др.).

Случаи с латентным течением необходимо дифференцировать с острым или хроническим гломерулонефритом.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60 % случаев заканчивается выздоровлением. В ряде случаев он приобретает хроническое течение с развитием в конечном итоге хронической почечной недостаточности.

Боли в пояснице, озноб, повышение температуры, изменения в моче и другие симптомы острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит может быть серозным и гнойным. Гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса, карбункула почки. Заболеванию свойственны общие и местные симптомы.

При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие проявления (недомогание, боли в мышцах, повышение температуры тела) заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенном пути распространения инфекции на первый план выступают местные симптомы. Характерна их триада: озноб с последующим повышением температуры тела, дизурические явления и боли в области поясницы.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса, с температурой гектического типа. Отмечаются выраженный лейкоцитоз — до (30-40) х 1000000000 и более с нейтрофилезом, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч и более. Местные симптомы — боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче — не всегда возникают в начале заболевания. Боли в области поясницы или верхней половине живота часто неопределенны и лишь спустя 2-3 дня принимают четкую локализацию в области правой или левой почки.

Возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов, что в сочетании с сильными болями может симулировать аппендицит, холецистит, панкреатит, прободную язву желудка, особенно в тех случаях, когда дизурические явления и патологические изменения в моче в первые дни заболевания могут отсутствовать.

Хронический пиелонефрит, клинические и лабораторные признаки

Хронический пиелонефрит обычно является следствием неизлеченного либо не диагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите говорят в тех случаях, когда в течение 2-3 мес не наступает выздоровление от острого пиелонефрита.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в период обострения заболевания и незначительны либо весьма скудны в фазу ремиссии.

При первичном пиелонефрите симптомы заболевания менее выражены, чем при вторичном. Обострение хронического пиелонефрита клинически протекает как острый пиелонефрит с повышением температуры тела (иногда до высоких цифр — 38- 39 С), болями в поясничной области, дизурическими явлениями, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Возникает либо нарастает протеинурия (как правило, не превышающая 1 г/л), лейкоцитурия (часто и активные лейкоциты), бактериурия.

В фазе ремиссии, особенно при первичном пиелонефрите с латентным течением, клинические и лабораторные признаки заболевания незначительны либо весьма скудны. Боли в области поясницы и дизурические явления мало выражены либо отсутствуют. Температура тела нормальная, реже субфебрильная. Протеинурия и лейкоцитурия незначительны и непостоянны. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко имеет место увеличение СОЭ.

У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования его развивается симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого уровня, особенно диастолическое давление (180/115-220/140 мм рт. ст.).

Отеки не свойственны и практически не наблюдаются, за редким исключением.

Для хронического пиелонефрита в поздних стадиях характерна полиурия (в сутки выделяется до 2-3 л мочи и более), которая сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии развивается жажда, сухость во рту.

Отличие хронического пиелонефрита от амилоидоза почек

Амилоидоз почек в своей начальной стадии может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не выявляются активные лейкоциты, не обнаруживается бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита; почки одинаковой величины, нормальных размеров либо даже несколько увеличены.

Кроме того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще гнойно-воспалительных, и возможно поражение других органов (селезенки, печени и др.).

Отличие хронического пиелонефрита от диабетического гломерулосклероза

Диабетический гломерулосклероз развивается у больных с сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. В этих случаях имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменение сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, повышение температуры тела, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.

Отличие хронического пиелонефрита от гипертонической болезни

Если изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии либо задолго до ее развития наблюдались циститы, уретриты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствия пиелонефрита не вызывает сомнения.

Гипертонические кризы встречаются чаще, изменения сердечно-сосудистой системы выражены в большей степени у больных гипертонической болезнью. Гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, более значительной стабильностью, незначительным и нестойким эффектом от применения гипотензивных средств и существенным повышением эффективности от использования тех же гипотензивных препаратов, если они принимаются в сочетании с противомикробными средствами.

Отличие хронического гломерулонефрита от хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит при латентном течении так же, как и хронический гломерулонефрит, может проявляться лишь незначительным мочевым синдромом, в связи с чем дифференциальная диагностика этих заболеваний представляется весьма сложной.

Наличие в анамнезе указаний на цистит, пиелит, мочекаменную болезнь, аденому предстательной железы свидетельствует о хроническом пиелонефрите. Диагноз этого заболевания становится более убедительным, если имеют место или периодически возникают дизурические явления, отмечается субфебрильная температура тела, которая не может быть объяснена другими причинами, хотя бы незначительная и нестойкая лейкоцитурия, бактериурия, превышающая 50 тыс. микробных тел.

Важное значение имеют данные исследования мочи по Каковскому-Аддису и Нечипоренко (при пиелонефрите преобладает лейкоцитурия над эритроцитурией), на активные лейкоциты, нередко обнаруживающиеся при пиелонефрите и отсутствующие при гломерулонефрите.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией и др.

О пиелонефрите свидетельствуют данные экскреторной урографии: неодинаковые размеры почек, аномалии их развития, нефроптоз, пиелоэктазия, деформация чашечек, перегибы, атония, стриктура мочеточника, наличие конкрементов, а также результаты радиоизотопной ренографии, позволяющей выявить снижение функции одной почки по сравнению с другой.

Отличие одностороннего пиелонефрита от гипоплазии почки

Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки.

Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение РКИ, значительное снижение функции почки, наличие симптома "обгоревшего дерева" свидетельствуют в пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.

Отличие хронического пиелонефрита от туберкулеза почки

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки .

В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Дифференциальная диагностика вторичного острого пиелонефрита

Так как основным фактором в развитии острого вторичного пиелонефрита является обструкция мочевых путей, то ранним клиническим симптомом являются боли в области пораженной почки, нередко типа почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциальную диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими инфекционными заболеваниями, острым аппендицитом и острым холециститом. Пальпируемость почки, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия, лейкоцитурия, большое количество активных лейкоцитов в моче, снижение или отсутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в пользу острого вторичного пиелонефрита. Если его причиной является камень в нижней трети мочеточника, то в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с острым воспалением придатков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные и болезненные придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагностировать острый аднексит. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография и хромоцистоскопия, выявляющие разрушение оттока мочи при вторичном остром пиелонефрите.