Пиелонефрит

*генерализация инфекции;

*бактериемия;

*сепсис;

*полимикробная инфекция (сочетание грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов);

*присутствие атипичной  флоры;

*неэффективность ранее  применявшихся антибиотиков, в том  числе беталактамных.

Клиническая эффективность карбапенемов составляет 98--100%. Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежде всего Klebsiella spp. или E. Coli

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие про- тивомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаше для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят

*нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);

*8-оксихинолины (нитроксолин);

*налидиксовую и пипемидиевую кислоту;

*комбинированные противомикробные  препараты (котримоксазол).

Существенное влияние на противомикробную активность некоторых препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН<5,5) отмечено у аминопенициллинов, нитрофуранов, оксихинолинов, налиликсовой кислоты, в щелочной среде -- у аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов (карбенициллин), сульфаниламидов, макролидов (эритромицин, клиндамицин).

Тактика лечения

Обычно лечение пиелонефрита (после того, как исключены нарушения пассажа мочи) начинают до результатов бактериологического исследования культуры, выделенной из посевов мочи, и определения её чувствительности к антибиотикам (эмпирическая антибактериальная терапия). В эмпирическом подходе определяющими являются локализация, характер (острый или хронический) и выраженность инфекционного процесса. После получения результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Для лечения тяжёлого и осложнённого пиелонефрита необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентерального введения антибиотиков. После нормализации температуры тела (в течение 3-5 дней) возможно продолжение лечения с использованием антибактериальных препаратов для приёма внутрь (ступенчатая терапия). Вне зависимости от функционального состояния почек первую дозу препаратов (дозу насыщения) вводят полностью, в дальнейшем её корректируют с учётом функции почек.

Выделяют средства 1-го ряда, или средства выбора, которые считаются оптимальными, и средства 2-го ряда, или альтернативные (Приложение №1).

Длительность лечения антибиотиками при остром пиелонефрите составляет 10-14 дней, при обострении хронического пиелонефрита - 10 - 21 день. После окончания терапии необходимо контрольное исследование мочи, в том числе бактериологическое. При персистировании инфекционного агента назначают повторный курс лечения антибиотиками с учётом чувствительности к ним возбудителя. Во время лечения необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Лечение пиелонефрита у отдельных групп пациентов

 У беременных с острым  пиелонефритом или обострением  хронического пиелонефрита антибиотикотерапия должна проводиться в госпитальных условиях.

Терапию начинают с препаратов для парентерального введения. В последующем переходят на пероральный приём лекарств. Препаратами выбора являются ампициллин (не показан при угрозе выкидыша), амоксициллин+ клавулановая кислота, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим и др.). При тяжёлом пиелонефрите и выявлении клебсиелл или синегнойной палочки, которые устойчивы к пенициллинам (в том числе к карбенициллину) и цефалоспоринам, оправдано применение гентамицина (в III триместре).

Препаратами резерва являются карбапенемы.

На протяжении всей беременности противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового ряда и фторхинолонами.

Длительность терапии должна быть не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препарата, далее -- внутрь), а при необходимости и более длительный срок.

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина, фуразидина, гентамицина.

ь У больных пожилого возраста частота возникновения ИМП, в том числе старческого пиелонефрита, значительно возрастает из-за осложняющих факторов:

*гиперплазии простаты  у мужчин;

*снижения уровня эстрогенов  у женщин в период менопаузы.

Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции; не стремиться к полному бактериологическому излечению, прежде всего в отношении бессимптомной бактериурии, так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии с риском лекарственных осложнений.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Ранние (48-72 ч)

Положительная клиническая динамика:

*снижение лихорадки;

*уменьшение проявлений  интоксикации;

*улучшение общего самочувствия;

*нормализация функционального  состояния почек;

*стерильность мочи через 3-4 дня лечения.

Поздние (14-30 дней)

Стойкая положительная клиническая динамика:

*отсутствие рецидивов  лихорадки;

*отсутствие ознобов в  течение 2 нед. после окончания антибактериальной терапии;

*отрицательные результаты  бактериологического исследования  мочи на 3-7-й день после окончания  антибактериальной терапии.

Окончательные (1-3 мес.)

Отсутствие повторных ИМП в течение 12 нед. после окончания антибактериальной терапии.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

Диета при хроническом пиелонефрите близка к физиологической, ограничение соли рекомендуется лишь при наличии артериальной гипертензии и отёках. Должен быть адекватный режим потребления жидкости -- 1,5-- 2 л ежедневно. Больным хроническим пиелонефритом вне обострения с достаточной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм рт.ст.) может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (обычно питьевые курорты): Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Саирме, Карловы Вары.

* Антибактериальное лечение (Приложение А); (пенициллин, макролиды, полусинтетические пенициллины). Курс должен быть не менее 10 дней.

* Обязательный анализ  мочи в середине - конце 2-й недели  болезни при скарлатине, ангине  и других заболеваниях стрептококковой  этиологии способствует раннему  выявлению и отсюда более гладкому  течению пиелонефрита

* Гигиенические мероприятия  с целью предотвращения стрептодермии. Проведение этих мероприятий способствует снижению частоты случаев пиелонефрита.

* Наблюдение нефролога, периодические  анализы мочи и измерение артериального  давления.

В теоретической части курсовой работы мы ознакомились с сущностью заболевания мочевыделительной системы, а именно с пиелонефритом, с причинами ее возникновения, классификациями ,этапами и особенностями патогенеза, патоморфолигией а также клиническими проявлениями, профилактикой и лечением. Разработаны этапы диагностической деятельности по постановке диагноза с патологией органов мочевыделительной системы, а также особенности ухода за больными с пилонефритом.

Раздел 2. Практическая часть

2.1 Опросник для выявления факторов риска заболевания у пациентов

1. Применение лекарственных  препаратов: сульфаниламиды, цитостатики и др.

2. Количество беременностей (для женщин), исход, течение

3. Возможные травмы, переохлаждения

4. Оперативные/инструментальные  вмешательства на органах мочеполовой  системы

5. Заболевания, передающиеся  половым путем

6. Нарушение обменных  процессов

7. В семье может, кто  то болел заболеваниями мочевыделительной  системы, в частности пиелонефритом

2.2 Сестринский уход за больным пиелонефритом

*контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением;

*обеспечение достаточного  отдыха и сна; ограничение физической  активности; эти меры способствуют  снижению АД, выраженности общей  слабости, утомляемости;

*наблюдение за клиническими  проявлениями заболевания, в первую  очередь за отёками и АГ: ежедневное  измерение пульса, АД, количества  выпитой и выделенной жидкости;

*выявление признаков  осложнений - развитие почечной недостаточности, информирование об этом врача;

*контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;

*обучение пациента или  его родителей навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, величины диуреза;

*информирование о способах  профилактики обострения пиелонефрита;

*раннее выявление и  лечение острых инфекционных  заболеваний (ангина, острые респираторные  заболевания и др.), санация хронических  очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.).

III. Подготовка пациентов  к дополнительным методам исследования.

2.3 Лабораторные исследования

Взятие мочи на общий анализ

Цель: Изучение состава мочи

Показания: Как правило, проводится всем пациентам, поступившим на стационарное лечение.

Оснащение: Чистая сухая банка из прозрачного стекла с прикрепленным к ней направлением в клиническую лабораторию; горшок с этикеткой.

Техника выполнения:

1) Накануне вечером предупреждают  пациента о предстоящем исследовании. Объясняют, что завтра утром с 6.00 до 7.00 после тщательного туалета  половых органов ему необходимо  помочиться в горшок и перелить  примерно 200 мл мочи в банку. Банку  с мочой он должен оставить  в определенном месте.

2) Утром медицинская сестра  должна проконтролировать, собрана  ли моча, и отправить ее в  лабораторию.

3) При поступлении результата  из лаборатории его подклеивают  в историю болезни на определенное  место.

Примечание: Если пациент находится на постельном режиме, то необходимо подготовить два судна. Сначала медицинской сестре следует подмыть пациента и, подставив чистое сухое судно, попросить в него помочиться. Затем она переливает мочу в банку и отправляет в лабораторию. Для лучшей организации работы нужно привлечь санитарку.

Измерение суточного диуреза

Цель: Изучение водного обмена в организме.

Показания: Нарушение процессов кровообращения и мочевыделения.

Оснащение: Банка объемом З л c этикеткой; горшок с этикеткой; мерная колба; листок учета выпитой жидкости.

Техника выполнения:

1) Накануне вечером пациенту  сообщают о предстоящем исследовании. Подробно объясняют, что завтра  утром в 6.00 ему необходимо помочиться  в унитаз и подойти к постовой  медицинской сестре для измерения  массы тела. Все следующие мочеиспускания  в течение суток (до утра следующего  дня) пациенту необходимо совершать  в горшок и переливать в  банку. Последнее мочеиспускание  в банку пациенту необходимо  сделать в 6.00 утра следующего  дня и повторно подойти к  постовой медицинской сестре  для взвешивания. Кроме того, с  завтрашнего утра в течение  суток пациенту необходимо учитывать  количество выпитой жидкости, а  также съеденные фрукты, овощи  и жидкие блюда. Количество жидкости  по мере ее употребления необходимо  записывать в Листке учета  выпитой жидкости. Среднего размера  фрукты и овощи принято считать  за 100 г жидкости.

2) Через сутки медицинской  сестре необходимо измерить количество  мочи в трехлитровой банке, подсчитать  количество выпитой жидкости  и отметить эти данные, а также  массу тела пациента до исследования  и в его конце в температурном  листе в соответствующих графах.

Примечание: Если пациент преклонного возраста или ослаблен, то учет выпитой жидкости ведет сама медицинская сестра.

Взятие мочи для пробы по Зимницкому

Цель: Определение водовыделительной и концентрационной функций почек.

Показания: Нарушение процессов кровообращения и мочеобразования.

Оснащение: Чистые сухие стеклянные банки из прозрачного стекла емкостью 500 мл -- 8 шт.; направления на каждую банку с четким указанием номера порции и времени мочеиспускания - 8 шт.; чистый сухой горшок с направлением; листок учета выпитой жидкости.

Техника выполнения:

1) Получив назначение, готовят  посуду, наклеивают направления, ставят  банки в отведенное место.

2) Накануне вечером готовят  пациента следующим образом: ?Вам назначено исследование мочи по Зимницкому. Завтра утром в 6.00 вам необходимо помочиться в унитаз и подойти к медицинской сестре для измерения массы тела. Затем вам необходимо собирать мочу за каждые 3 ч в течение суток (помочившись в горшок, перелить в соответствующую банку), а именно: в 9.00: 12.00; 15.00; 18.00; 21.00; 24.00; 3.00; 6.00. При отсутствии мочи в какой-то из порций банка остается пустой. После получения последней восьмой порции в 6.00 следующего дня вам необходимо снова подойти на пост к медицинской сестре для взвешивания. Кроме того, вам нужно записывать количество выпитой за сутки жидкости в листке учета?.

3) Пациента предупреждают, что для получения ночных порций  мочи его будут будить. Об этом  также нужно предупредить ночную  медицинскую сестру записью в  Журнале передачи дежурств.

4) Утром всю мочу доставляют  в клиническую лабораторию, подсчитывают  количество выпитой жидкости, отмечают  данные взвешивания и выпитой  жидкости в температурном листе.

5) Полученный из лаборатории  результат подклеивают в историю  болезни.

Примечания: При исследовании в каждой порции определяют количество и относительную плотность мочи, а также подсчитывают дневной, ночной и суточный диурез. Проба проводится в условиях обычного пищевого и питьевого режима.

Собирание мочи для бактериологического исследования с помощью катетеризации

Цель: Определение бактериурии.

Показания: Заболевания почек.

Противопоказания: Травмы уретры, мочевого пузыря.

Оснащение: Набор для подмывания; набор для катетеризации; стерильная емкость для мочи с направлением в бактериологическую лабораторию.