Плевриты

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит (рleuritis) — воспаление плевральных листков, проявляющееся двумя основными клиническими вариантами: образованием на их поверхности фибринозных наложений — сухой, фибринозный плеврит (pleuritis sicca), илископлением в плевральной полости экссудата — выпотной, экссудативный плеврит (pleuritis exsudativa). 

 

1.1. Этиопатогенез 

Этиология. Плеврит как самостоятельное заболевание встречается редко (мезотелиома плевры, туберкулезный плеврит без поражения легочной ткани); как правило, он служит проявлением или осложнением других заболеваний (массивная пневмония, гнойные заболевания легких, легочный туберкулез, злокачественные новообразования органов грудной клетки, ревматизм и другие системные заболевания соединительной ткани, травма грудной клетки, постинфарктный синдром Дресслера и др.).

Патогенез определяется следующими ведущими механизмами, варьирующими в зависимости от этиологии плеврита:

1. непосредственным воздействием на плевральные листки инфекционных возбудителей, проникающих контактным, гематогенным, лимфогенным путем, а также прямым инфицированием плевры при нарушении целостности плевральной полости (травмы, ранения, операции);
2. повышением проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов, расстройствами циркуляции лимфы;
3. нарушениями в системе иммунитета, развитием общих и местных аллергических реакций.

 

 

1.2. Классификация  плевритов

1. По этиологии:

1.1.Инфекционный (с указанием возбудителя).

1.2.Неинфекционный (с указанием основного заболевания).

1.3.Идиопатический (неизвестной этиологии).

2.  По характеру экссудата:

2.1. Фибринозный.

2.2. Серозный.

2.3. Серозно-фибринозный.

2.4. Гнойный.

2.5. Гнилостный.

2.6. Геморрагический.

2.7. Эозинофильный.

2.8. Холестериновый.

2.9. Хилезный.

3. По течению:

3.1. Острый.

3.2. Подострый.

3.3. Хронический.

4. По локализации  выпота:

4.1.  Диффузный.

4.2.  Осумкованный:

4.2.1. Верхушечный  (апикальный).

4.2.2. Пристеночный (паракостальный).

4.2.3. Костодиафрагмальный.

4.2.4. Диафрагмальный (базальный).

4.2.5. Парамедиастинальный.

4.2.6. Междолевой (интерлобарный).  

 

1.3.  Клиническая картина  

Складывается из синдромов:

1)      болевого в грудной клетке на стороне поражения;

2)      плеврального раздражения;

3)      гидроторакса;

4)      компрессионного ателектаза;

5)      дыхательной недостаточности (рестриктивной);

6)      инфекционно-токсического;

7)      астенического.

Жалобы. Боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании и кашле; одышка различной степени выраженности, повышение температуры тела, общая слабость, повышенная потливость.

Анамнез болезни. Определяется связью плеврита с основным заболеванием. Играют роль давность первичной патологии, особенности ее течения, проводившиеся лечебные мероприятия и т. д.

Анамнез жизни. Имеет значение длительный контакт с больными туберкулезом; онкологический, аллергологический анамнез, а также перенесенные в прошлом травмы и операции на органах грудной клетки.

Физическое  исследование.

При сухом плеврите.

Клиническая картина  определяется тяжестью основного заболевания. Из специфических симптомов характерны лишь ограничение дыхательной подвижности  легких на стороне поражения, болезненность  при пальпации межреберных промежутков  и появление шума трения плевры над  зоной поражения. Рентгенологически  сухой плеврит не распознается.

При экссудативном  плеврите.

Осмотр. Степень  тяжести больного определяется объемом  и характером плеврального выпота. При массивных или гнойных  экссудатах отмечается выраженная одышка в покое, цианоз, тахикардия, высокая  лихорадка с ознобами. Выявляется асимметрия грудной клетки, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Физические методы исследования позволяют обнаружить выпот в плевральной полости, если его количество превышает 500 мл.

Пальпация. Резкое ослабление «голосового дрожания»  на стороне поражения. Может отмечаться болезненность при пальпации  межреберных промежутков над  зоной поражения.

Перкуссия. Выявляется выраженное укорочение перкуторного звука над плевральным выпотом (вплоть до «бедренной тупости»). Верхняя граница притупления имеет характерный дугообразный вид (мениск) с выпуклостью книзу (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Формируются треугольники Раухфуса – Грокко(прижатое средостение на здоровой стороне) и Гарлянда(прижатое лёгкое на поражённой стороне). Резкое ограничение подвижности нижнего края пораженного легкого.

Аускультация. Отмечается резкое ослабление дыхания над зоной  поражения. При большом количестве выпота дыхательные шумы в нижних отделах легких не проводятся совсем, а в верхних в связи с  коллабированием легкого дыхание может приобретать бронхиальный оттенок. 

 

1.4.            Параклинические методы исследования

Лабораторные данные:

1)      ОАК: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличенная СОЭ;

2)      биохимический анализ крови: повышение содержания α₂- и γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена.

Инструментальные  исследования:

1)      рентгенологическое исследование органв грудной клетки выявляет интенсивное однородное затемнение с косой верхней границей; смещение органов средостения в здоровую сторону;

2)      ультразвуковое исследование проводится в сомнительных случаях, позволяет обнаружить наличие жидкости в плевральной полости;

3)      плевральная пункция производится по показаниям, с последующим микроскопическим исследованием полученного содержимого. 

 

1.5.            Осложнения

1)      плевральные шварты;

2)      облитерация плевральной области;

3)      хронизация процесса.  

 

1.6.            Современные принципы лечения

1. Консервативное лечение. Направлено на купирование основного заболевания. Используют противовоспалительную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру.
2. Плевральная пункция. Обнаружение плеврального выпота считают показанием к выполнению плевральной пункции до полной аспирации экссудата. Эффективная плевральная пункция значительно снижает выраженность остаточных изменений в плевральной полости.

Определение уровня жидкости до II ребра является абсолютным показанием для неотложной плевральной  пункции.

1. Дренирование плевральной полости (при неэффективности повторных плевральных пункций, наличии пиопневмоторакса или бронхоплеврального свища) для постоянной эвакуации гноя.
2. Хирургическое лечение — хроническая эмпиема (осложненная бронхиальным свищом!): плеврэктомия, декортикация легкого, резекция легкого с бронхиальным свищом.