Побочные дыхательнные шумы

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы. Описание хрипов встречается ещё в работах Гиппократа, которые сравнивал влажные хрипы с кипением уксуса. Затем метод аускультации был забыт, и лишь основатель этого метода Рене Лаэннек выслушал и описал хрипы в лёгких, а также дал им название, так как они напоминают трахеальный хрип умирающего. Следует подчеркнуть, что все хрипы формируются в бронхах. По характеру секрета все хрипы делятся на 2 большие группы: сухие и влажные.

Сухие хрипы (ronchi sicci). Основным условием их возникновения является сужение просвета бронхов. Сужение бронхов имеет место при бронхоспазме, который наблюдается при бронхиальной астме, при отёчности слизистой бронхов вследствие воспалительных процессов в ней. Просвет может быть сужен слизистым вязким секретом, который прочно пристаёт к их стенке, особенно при уже набухшей воспалительно-отёчной слизистой. Кроме того вязкий секрет слизистой бронхов благодаря своей тягучести легко образует прочные нити и перемычки, которые могут перекидываться от одной стенки бронха к другой, от движения воздуха они могут приходить в колебание и давать начало различным звукам, иногда их сравнивают с колетанием струны. Развитие соединительной ткани в стенках бронхов при хронических заболеваниях также может давать сужение их просвета.

В зависимости от места возникновения сухих хрипов в более мелких или более крупных бронхах различают: высокие, дискантовые хрипы (ronchi sibilantes) , которые возникают в мелких бронхах, напоминают свист и называются свистящими, и низкие, басовые, гудящие или жужжащие (ronchi sonori) , которые формируются при сужении просвета средних и крупных бронхов вязкой мокротой.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и колеблется от едва уловимых до слышимых даже на расстоянии от больного, например, во время приступа бронхиальной астмы. Низкие басовые хрипы определяются пальпаторно. Колтчество сухих хрипов также может быть различным.

Они могут локализоваться на ограниченном участке лёгкого, что имеет место при туберкулёзе лёгких, особенно если хрипы выслушиваются на верхушке. Иногда хрипы определяются в значительном количестве - рассеянные сухие хрипы на всём протяжении лёгких. Такое количество хрипов имеет место при приступе бронхиальной астмы. Их меньше, но достаточное количество при бронхитах. Сухие хрипы отличаются большим непостоянством и изменчивостью. В течение короткого промежутка времени они могут исчезать и вновь появляться, менять характер и тембр при кашле. Сухие хрипы выслушиваются в обе фазы - во время вдоха и выдоха, но при наличии выраженного бронхоспазма и вязкого секрета лучше определяются на выдохе.

Влажные хрипы (ronchi humidi) или пузырчатые хрипы.

Известно, что при прохождении вохдуха через жидкость на её поверхности образуются и сразу же лопаются пузырьки. То же самое происходит при наличии в трахее, бронхах или полостях лёгкого жидкого содержимого (экссудат, транссудат, кровь). Воздух проходит через жидкость и даёт отрывистый шум типа бульканья, лопания пузырьков или треска. Характер влажных хрипов напоминает лопание пузырьков при кипении жидкости. Их можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку с жидкостью или бросить на раскалённую сковородку небольшое количество поваренной соли. По калибру пузырьков влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые или мелкокалиберные, среднепузырчатые или среднекалиберные и крупнокалиберные или крупнопузырчатые, что обычно связано с калибром бронхов.

Мелкопузырчатые или мелкокалиберные хрипы. Они образуются в мелких бронхах и бронхиолах и выслушиваются при застойных явлениях в малом круге кровообращения, при переходе воспалительного процесса на лёгочную ткань и развитии бронхопневмонии.

Среднепузырчатые или среднекалиберные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и сопровождают бронхиты.

Крупнопузырчатые или крупнокалиберные хрипы образуются в крупных бронхах. Ещё более крупные хрипы возникают в трахее (трахеальные клокочущие хрипы) и появляются при тяжёлом состоянии больного - при явлениях отёка лёгких, в агональном состоянии больного, когда затруднено отхаркивание мокроты.

Помимо бронхов, влажные хрипы могут возникать в полостях, соединяющихся с бронхом и имеющих жидкое содержимое. При поступлении воздуха в полость происходит вспенивание жидкого секрета, образование и лопание пузырьков. При этом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, обычно звучные, так как они образуются в полости, усиливающей их по закону резонанса. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но скорость движения воздуха на вдохе больше, в связи с чем эти хрипы лучше выслушиваются на вдохе.

Крупнопузырчатые влажные хрипы над большими поверхностно расположенными полостями могут приобретать металлический оттенок.

Хрипы могут выслушиваться на ограниченном участке и с одной стороны. При выраженной левожелудочковой недостаточности, когда имеются явления застоя в малом круге кровообращения и признаки отёка лёгких, выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон.

Интенсивность хрипов зависит от состояния лёгочной ткани, окружающей бронхи. При усилении звукопроводимости лёгочной ткани, которое имеет место при уплотнении окружающей ткани, или при наличии полостей, которые усиливают звучность в силу резонанса, влажные хрипы могут быть звучными или консонирующими и незвучными или неконсонирующими, если они возникают в бронхиолах, окружённых неизменённой лёгочной тканью, которая, как воздушная подушка, заглушает звук. Например, при пневмосклерозе хрипы могут быть настолько звучными, что называются трескучими. В полостях хрипы могут иметь металлический оттенок и называются металлическими.

Редко с помощью аускультации можно определить своеобразный звуковой феномен, который называется " звук падающей капли ". В том случае, если в лёгких имеется больших размеров полость или в плевральной полости находятся гной и воздух, можно услышать звук падающей капли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

Крепитация (crepitus - треск). В отличие от хрипов крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, когда в них находится экссудат. Она является очень важным диагностическим признаком, указывающим на поражение самой лёгочной паренхимы. Этот звук можно сравнить с тем, который слышится при трении над ухом пряди волос. Механизм возникновения крепитации следующий: при наличии в альвеолах экссудата их стенки во время выдоха слипаются, при последующем вдохе они разлипаются и дают на высоте вдоха звуковое явление, которое носит название крепитации, то есть это звук разлипания слипшихся стенок альвеол.

Крепитацию иногда неправильно называют крепитирующими или субкрепитирующими хрипами. Это неверно, так как эти аускультативные явления различны как по механизму своего происхождения, так и по аускультативным признакам. Так, крепитация выслушивается только на высоте вдоха, тогда как влажные хрипы - в обе фазы. После кашля хрипы изменяются, могут исчезать, а крепитация не меняется. Крепитация возникает в однородных по размеру альвеолах и одинакова по своему калибру (однокалиберна) , более монотонна, тогда как хрипы образуются в бронхах разного калибра и следовательно являются разнокалиберными. Крепитация появляется в виде взрыва, одномоментно, тогда как хрипы более продолжительны во времени. В участке выслушивания крепитации всегда больше, чем хрипов, ибо альвеол больше, чем хрипов в данной акустической сфере.

Появление крепитации очень характерно для крупозной пневмонии.

Так, в начальную стадию заболевания, когда экссудат ещё только начинает появляться в альвеолах, определяется crepitatio indux. В стадии разрешения, когда идёт рассасывание сврнувшегося экссудата, выслушивается crepitatio redux, более звучная, так как возникает в уплотнённой ткани. При отёке лёгких в начальных стадиях появляется обильная крепитация, когда отёчная жидкость заполняет альвеолы, затем появляются влажные хрипы. При ателектазах (спадения лёгочной ткани) крепитация возникает всякий раз, когда воздух проникает в спавшиеся части лёгкого. Иногда крепитация выслушивается у пожилых людей без патологии лёгких, если они находились в горизонтальном положении или при очень поверхностном дыхании, при этом возникает физиологический ателектаз. Во время первых глубоких вдохов альвелы, находящиеся в спавшемся состоянии, расправляются и выслушивается преходящая крепитация. Это очень частое явление у пожилых людей, у слабых и лежачих больных.

Шум трения плевры

Ещё в трудах Гиппократа имеется упоминание о шуме трения плевры, который он сравнивал со скрипом кожаного ремня. В норме поверхность плевральных листков гладкая, и при дыхании они бесшумно скользят один по другому. При воспалительных процессах в плевре, когда на её поверхности откладывается фибрин, на её листках образуются утолщения и неровности. При дыхании больного можно выслушать шум трения плевры, который напоминает, как уже говорилось, хруст снега, скрип кожи, царапание. Григорий Иванович Сокольский (1807-1886) называл шум трения плевры " грудной шорох ".

Иногда шум трения плевры определяется при токсических её поражениях (уремия), при обезвоживании организма вследствие сухости плевры, при высыпании на её поверхности узелков. Шум трения плевры можно воспроизвести, если приложить к уху ладонь и провести по её тыльной поверхности пальцем. Иногда шум трения плевры бывает настолько грубым, что определяется при пальпации. Лучше всего шум трения плевры определяется там, где дыхательная экскурсия лёгких наибольшая, то есть по средней, задней подмышечной и лопаточной линиям. Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания. При этом звук сухой и прерывистый, слышится близко около уха, часто сопровождается болевыми ощущениями, по сравнению с хрипами характерна меньшая распространяемость.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам: при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, кашель не изменяет шум трения плевры, а хрипы изменяются или могут исчезнуть. Далее больного просят закрыть рот и зажать нос, а затем втягивать и выпячивать живот, как при брюшном типе дыхания. Происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение листков плевры, и если имел место шум трения плевры, то он продолжает выслушиваться, а влажные хрипы исчезают, так как при этих условиях перемещения воздуха в бронхиолах не происходит.

Иногда при воспалительных процессах в плевре, расположенной около перикарда, возникают так называемые плевро-перикардиальные шумы. Они связаны с фазами дыхания, в отличие от внутриперикардиальных, которые связаны с сердечными сокращениями. Первые выслушиваются лучше в окружности сердца, а вторые - в области сердечной тупости и на грудине. Надо попросить больного задержать дыхание, тогда как плевроперикардиальные шумы исчезают.

Бронхофония (проведение голоса) определяется путём выслушивания разговорной и шёпотной речи. Больного просят произнести слова типа: "чашка чая ". У здорового человека при произношении этих слов выслушивается невнятная речь. В патологии (уплотнение лёгкого, каверна - то есть при тех же условиях, при которых усиливается голосовое дрожание и появляется бронхиальное дыхание) слова, произносимые шепотом, становятся ясно различимыми. Ослабление бронхофонии встречается в тех же случаях, когда имеет место ослабление проведения голосового дрожания при скоплении жидкости в полости плевры, при пневмотораксе, обтурационном ателектазе.

Симптом шума плеска (succussio Hyppocratis) определяется при наличии в полости плевры одновременно воздуха и жидкости (при гидроили пиопневмотораксе). Иногда он слышен даже на расстоянии при движении больного и замечается самим больным. Врач, приложив ухо к грудной клетке, встряхивает больного. Выслушивается своеобразный шум плеска.