Экстрасистолия - преждевременное
возбуждение сердца, обусловленное
механизмом повторного входа волны
возбуждения или повышенной осцилляторной
активностью клеточных мембран, возникающими
в синусовом узле, предсердиях, АВ-соединении
или различных участках проводящей системы
желудочков.
Прежде, чем приступить
к изложению электрокардиографических
критериев отдельных форм экстрасистолии,
коротко остановимся на некоторых
общих понятиях и терминах, которые
используются при описании экстрасистол.
Интервал сцепления
- расстояние от предшествующего
экстрасистоле очередного цикла
P-QRST основного ритма до экстрасистолы.
При предсердной экстрасистолии
интервал сцепления измеряется
от начала зубца Р, предшествующего
экстрасистоле цикла, до начала зубца
Р экстрасистолы, при экстрасистолии из
АВ-соединения или желудочковой - от начала
комплекса QRS, предшествующего экстрасистоле,
до начала комплекса QRS экстрасистолы.
Р И С У Н О К
Компенсаторная пауза
- это расстояние от экстрасистолы
до следующего за ней цикла
P-QRST основного ритма.
Если сумма интервала
сцепления и компенсаторной паузы
меньше продолжительности двух
интервалов R-R основного ритма, то
говорят о неполной компенсаторной
паузе. При полной компенсаторной
паузе эта сумма равна двум
интервалам основного ритма. Если
экстрасистола вклинивается между
двумя основными комплексами
без постэкстраситолической паузы,
то говорят о вставочной экстрасистоле.
Ранние экстрасистолы
- это такие экстрасистолы, начальная
часть которых наслаивается на
зубец Т предшествующего экстрасистоле
цикла P-QRST основного ритма или отстоит
от конца зубца Т этого комплекса не более,
чем на 0,04 с.
Экстрасистолы могут
быть единичными, парными и групповыми;
монотопными - исходящими из одного эктопического
источника и политопными, обусловленными
функционированием нескольких эктопических
очагов образования экстрасистолы. В последнем
случае регистрируются отличающиеся друг
от друга по форме экстрасистолические
комплексы с разными интервалами сцепления.
Аллоритмия - правильное
чередование экстрасистол с нормальными
синусовыми циклами. Если экстрасистолы
повторяются после каждого нормального
синусового комплекса, говорят о бигеминии.
Если за каждыми двумя нормальными циклами
P-QRST следует одна экстрасистола, то речь
идет о тригеминии и т.д.
Р И С У Н О К
Симптом экстрасистолии
является составной частью синдрома
нарушения образования импульса
и проявляется предсердной экстрасистолией,
экстрасистолией из области АВ-соединения
и желудочковой экстрасистолией.
1.5.2. Предсердная экстрасистолия.
Предсердная экстрасистолия
- это преждевременное возбуждение
сердца, возникающее под влиянием
импульсов, исходящих из различных
участков проводящей системы
предсердий.
ЭКГ-признаки:
- преждевременное появление
зубца Р" и следующего за ним комплекса
QRST;
- расстояние от зубца
Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с;
- деформация и изменение
полярности зубца Р" экстрасистолы;
- наличие неизмененного
экстрасистолического желудочкового
комплекса QRST;
- неполная компенсаторная
пауза.
Р И С У Н О К
В некоторых случаях,
ранний предсердный экстрасистолический
импульс совсем не проводится
к желудочкам, так как застает
АВ-узел в состоянии абсолютной
рефрактерности. На ЭКГ при этом фиксируется
преждевременный экстрасистолический
зубец Р", после которого отсутствует
комплекс QRS. В этом случае речь идет о
блокированной предсердной экстрасистоле.
Р И С У Н О К
1.5.3. Экстрасистолия из
АВ-соединения.
Экстрасистолия из
АВ-соединения - это преждевременное
возбуждение сердца, возникающее
под влиянием импульсов, исходящих
из атриовентрикулярного соединения.
Эктопический импульс, возникающий
в АВ-соединении, распространяется
в двух направлениях: сверху вниз
по проводящей системе к желудочкам
(в связи с этим, желудочковый
комплекс экстрасистолы не отличается
от желудочковых комплексов синусового
происхождения) и ретроградно
снизу вверх по АВ-узлу и
предсердиям, что приводит к
формированию отрицательных зубцов
Р".
ЭКГ-признаки:
- преждевременное появление
на ЭКГ неизмененного желудочкового
комплекса QRS";
- отрицательный зубец
Р" в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического
комплекса QRS" (если эктопический импульс
быстрее достигает желудочков, чем предсердий)
или отсутствие зубца Р" (при одновременном
возбуждении предсердий и желудочков
(слияние Р" и QRS"));
- неполная или полная
компенсаторная пауза.
Р И С У Н О К
1.5.4. Симптом желудочковой
экстрасистолии.
Желудочковая экстрасистолия
- это преждевременное возбуждение
сердца, возникающее под влиянием
импульсов, исходящих из различных
участков проводящей системы
желудочков.
ЭКГ-признаки:
- преждевременное внеочередное
появление на ЭКГ измененного
желудочкового комплекса QRS";
- значительное расширение
и деформация экстрасистолического
комплекса QRS";
- расположение сегмента
S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы
дискордантно направлению основного зубца
комплекса QRS";
- отсутствие перед желудочковой
экстрасистолой зубца Р;
- наличие после желудочковой
экстрасистолы полной компенсаторной
паузы.
1.6. Пароксизмальная тахикардия.
Пароксизмальная тахикардия
- это внезапно начинающийся и
так же внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений
до 140-250 в минуту при сохранении
в большинстве случаев правильного
регулярного ритма. Эти преходящие
приступы могут быть неустойчивыми
(нестойкими) длительностью менее
30 с и устойчивыми (стойкими) продолжительностью
30 с.
Важным признаком пароксизмальной
тахикардии является сохранение
в течение всего пароксизма (кроме
первых нескольких циклов) правильного
ритма и постоянной частоты
сердечных сокращений, которая в
отличие от синусовой тахикардии
не изменяется после физической
нагрузки, эмоционального напряжения
или после инъекции атропина.
В настоящее время
выделяют два основных механизма
пароксизмальных тахикардий: 1) механизм
повторного входа волны возбуждения
(re-entry); 2) повышение автоматизма клеток
проводящей системы сердца - эктопических
центров II и III порядка.
В зависимости от
локализации эктопического центра
повышенного автоматизма или
постоянно циркулирующей возвратной
волны возбуждения (re-entry) выделяют
предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую
формы пароксизмальной тахикардии. Поскольку
при предсердной и атриовентрикулярной
пароксизмальной тахикардии волна возбуждения
распространяется по желудочкам обычным
путем, желудочковые комплексы в большинстве
случаев не изменены. Основными отличительными
признаками предсердной и атриовентрикулярной
форм пароксизмальной тахикардии, выявляемыми
на поверхностной ЭКГ, являются различная
форма и полярность зубцов Р", а также
их расположение по отношению к желудочковому
комплексу QRS. Однако, очень часто на ЭКГ,
зарегистрированной в момент приступа,
на фоне резко выраженной тахикардии выявить
зубец Р не удается. Поэтому, в практической
электрокардиологии предсердную и атриовентрикулярную
формы пароксизмальной тахикардии часто
объединяют понятием наджелудочковая
(суправентрикулярная) пароксизмальная
тахикардия, тем более, что медикаментозное
лечение обеих форм во многом схожее (применяются
одни и те же препараты).
1.6.1. Суправентрикулярная пароксизмальная
тахикардия.
ЭКГ признаки:
- внезапно начинающийся
и также внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений
до 140-250 в минуту при сохранении
правильного ритма;
- нормальные неизмененные
желудочковые комплексы QRS, похожие
на комплексы QRS, регистрировавшиеся
до приступа пароксизмальной
тахикардии;
- отсутствие зубца Р"
на ЭКГ или наличие его перед либо после
каждого комплекса QRS.
1.6.2. Желудочковая пароксизмальная
тахикардия.
При желудочковой пароксизмальной
тахикардии источником эктопических
импульсов является сократительный
миокард желудочков, пучок Гиса
или волокна Пуркинье. В отличие
от других тахикардий, желудочковая тахикардия
имеет худший прогноз в связи со склонностью
переходить в фибрилляцию желудочков,
либо вызывать тяжелые нарушения кровообращения.
Как правило, желудочковая пароксизмальная
тахикардия развивается на фоне значительных
органических изменений сердечной мышцы.
В отличие от суправентрикулярной
пароксизмальной тахикардии при желудочковой
тахикардии ход возбуждения по желудочкам
резко нарушен: эктопический импульс вначале
возбуждает один желудочек, а затем с большим
опозданием переходит на другой желудочек
и распространяется по непу необычным
путем. Все эти изменения напоминают таковые
при желудочковой экстрасистолии, а также
при блокадах ножек пучка Гиса.
Важным электрокардиографическим
признаком желудочковой пароксизмальной
тахикардии является так называемая
предсердно-желудочковая диссоциация,
т.е. полная разобщенность в
деятельности предсердий и желудочков.
Эктопические импульсы, возникающие в
желудочках не проводятся ретроградно
к предсердиям и предсердия возбуждаются
обычным путем за счет импульсов, возникающих
в синоатриальном узле. В большинстве
случаев волна возбуждения не проводится
от предсердий к желудочкам поскольку
атриовентрикулярный узел находится в
состоянии рефрактерности (воздействие
частых импульсов из желудочков).
ЭКГ признаки:
- внезапно начинающийся
и также внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений
до 140-250 в минуту при сохранении
в большинстве случаев правильного
ритма;
- деформация и расширение
комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным
расположением сегмента RS-T и зубца Т;
- наличие атриовентрикулярной
диссоциации, т.е. полного разобщения
частого ритма желудочков (комплекса
QRS) и нормального ритма предсердий
(зубец Р) с изредка регистрирующимися
одиночными нормальными неизмененными
комплексами QRST синусового происхождения
("захваченные" сокращения желудочков).