Причины желудочно-кишечного кровотечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

Введение …………………………………………………………………………..3

1. Причины желудочно-кишечного  кровотечения……………………………...4

2. Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении………..5

3. Клиническая картина  и лечение желудочно-кишечных кровотечений…….7

4.Сестринский уход……………………………………………………………….9

Список используемой литературы ……………………………………………..10                  

 

 

 

 

 

                                                                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Острое желудочно-кишечное кровотечение - частое осложнение язвенной болезни, отличающееся трудностью диагностики и не удовлетворительными результами консервативного и оперативного лечения.

Всех больных с желудочно-кишечным кровотечением в зависимости от причин его возникновения можно разделить на две группы. В первую относят больных с патологическими процессами в желудке и двенадцатиперстной кишке, вызывающими кровотечение. Это больные с язвенной болезнью, полипозным желудком, раком желудка в стадии распада опухоли, ущемлением желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, инородными телами желудка и пищевода, с синдромом Маллори-Вейса. Не язвенная патология вызывает 5-10 % острых желудочно-кишечных кровотечений. Большую группу (до 20 %) составляют больные с кровотечением из расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка, возникающих на фоне портальной гипертензии (тромбофлебитическая селезенка, цирроз печени, опухоли и воспалительные заболевания поджелудочной железы, вызывающие сдавление или тромбоз селезеночной и воротной вен).

Во вторую группу входят больные с гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнями Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозами, лучевой болезнью, больные с повышенной проницаемостью каппиляров и другими редко встречающимися заболеваниями. Причины, вызывающие желудочно-кишечное кровотечение, свидетельствуют о трудности их распознавания. Такие желудочно-кишечные кровотечения составляют в среднем 5-10 %.

 

 

 

 

1. Причины желудочно-кишечного кровотечения

На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.                       

Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки, а также эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т.д [2, с.90].

Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, конструктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами. Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой ,склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентеральных сосудов и др [3, с.500].

Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр.

Факторами, непосредственно провоцирующими желудочно-кишечное кровотечение, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.

Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при  тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития желудочно-кишечного кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент [3, с.467].

 

2. Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении

Дифференциальная диагностика профузного желудочно-кишечного кровотечения представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез, определение локализации язвы, длительности заболевания, начала кровотечения, ранее использованные методы лечения [3, с.455].

Кровотечению иногда предшествует усиление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана).

Характер кровавой рвоты имеет некоторое диагностическое значение. Так, сильная рвота алой кровью со сгустками чаще является признаком кровотечения из пищевода, рвота кофейной гущей со сгустками крови или без них обычно свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина под влиянием желудочного сока), а наличие крови с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не всегда бывает кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выделяется через кишечник с каловыми массами. При продолжающемся кровотечении перистальтика обычно усиливается, что можно определить при аускультации [2, с.240].

Считают, что при кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рвота, а при язве двенадцатиперстной кишки. Следует помнить о возможности кровотечения из распадающейся раковой опухоли, особенно у лиц пожилого возраста. Данные анамнеза, лабораторных исследований, наличие синдрома малых признаков дают основание поставить диагноз рака. Дифференциальная диагностика кровотечения язвенного происхождения и при полипозе желудка чрезвычайно сложна, но она не имеет особого значения, так как тактика хирурга при этих заболеваниях одинакова. Помогает анамнез и в значительной степени рентгенологическое исследование на высоте кровотечения и эндоскопия [5, с.90].

Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного желудочного кровотечения у 20-25 % больных. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровотечения [1, с.17].

Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления.

Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб [1, с.17].

В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости [4, с.77].

Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки. 
       Наиболее информативными и доказательными методами, завершающими проведение дифференциального диагноза являются эндоскопические исследования, которые в последние годы широко применяются и являются обязательными для диагностики ЖКК.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет не только установить достоверность кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но и уточнить его причину и локализацию, оценить тяжесть и прогнозировать вероятность его рецидива. Как указывалось ранее, единственным противопоказанием для проведения исследования при профузных кровотечениях является агональное состояние больного. Такие же данные позволяют получить при проведении фиброколоноскопии, если источник кровотечения находится в толстой кишке. 

 

3. Клиническая картина и лечение желудочно-кишечных кровотечений

Общие клинические проявления: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойное поведение больного, одышка, частый малый пульс, снижение уровня АД, уменьшение ОЦК и сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей, снижение диуреза, иногда потеря сознания.  
Клинический симптомо-комплекс, включающий лихорадку гектического типа, сопровождающуюся ознобами, повышенную потливость, общую слабость, головную боль, нередко одышку, токсический понос, боли в области сердца, прогрессирующую анемию.

Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика [5, с.89].

При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов [5, с.92].

В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка.

 При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео и сигмостомы.

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок.

 

4.Сестринский уход

Больных с массивным кровотечением госпитализируют в хирургическое отделение.  

Необходимо следить за общим состоянием больного: цветом кожи, пульсом, артериальным давлением, стулом.

Показано соблюдение строгого постельного режима, по показаниям — переливание крови, введение хлорида кальция и викасола. Сестра следит, чтобы в начальный период кровотечения больные не принимали никакой пищи. При желудочном кровотечении, прежде всего, необходимо вызвать врача. Следует обеспечить полный покой больному, успокоить его. На область желудка положить пузырь со льдом. Для остановки кровотечения вводят кровоостанавливающие средства. Если все эти мероприятия не дают результата, то больной подлежит хирургическому лечению.

После выписки из стационара больному показано проведение курортного лечения в специализированном санатории.

 Необходимо организовать  диспансерное наблюдение; частота осмотров - 2 раза в год [2, с.233].

Для предупреждения рецидивов заболевания необходимо проведение специальных против рецидивных курсов лечения дважды в год в течение 12 дней (весной, осенью).

 

 

 

Список использованной литературы

1. Двойникова С. И., Карасева Л. А.  «Организация сестринского процесса» Мед. Помощь, 2009. - №3. - С. 17-19.
2. Комаров Ф.И., Внутренние болезни: Учебник/ В.Г. Кукес В.Г., Сметнев А.С.  и др.; под редакцией Комарова Ф.И., М.: «Медицина», 2008. - С- 233 - 240.
3. Мухина С. А., Тарковская И. И.  «Теоретические основы сестринского дела» Москва, часть I – II, 2003. – С.- 455 - 500.
4. Шалимов А.А., В.Ф. Саенко //Хирургия пищеварительного тракта Киев: «Здоров’я», 2012 г. - С- 77.
5. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 2010, С. – 89 – 92.