Применение перкуссии в России. Вклад русских ученых в развитие метода перкуссии

План

Введение

1. Систематическая разработка метода перкуссии Ауенбруггером
2. Применение перкуссии в России. Вклад русских ученых в развитие метода перкуссии
3. Методика пальце-пальцевой перкуссии. Виды перкуторных звуков
4. Диагностическое значение перкуссии

Заключение

Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Перкуссия (лат. percussio простукивание) - один из основных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и оценке возникающих при этом звуков. Целью перкуссии является определение по высоте и громкости звуков, зависимых от плотности исследуемой среды некоторых физических свойств, размеров и границ внутренних органов, а также выявление патологических образований. Перкуссия сохраняет большое практическое значение, несмотря на появление технических средств, превосходящих по результатам исследования с помощью перкуссии.

1. Введение перкуссии в обиход клинического исследования органов, расположенных в грудной полости, в частности легких и плевры, принято связывать с именем скромного австрийского врача Ауенбруггера (Auenbrugger), который в 1761 году опубликовал свой трактат по этому вопросу. Однако хорошо известно, что за тысячелетия до Ауенбруггера методом непосредственного постукивания по грудной клетке пользовался "отец медицины" Гиппократ, а, вероятно, выстукивание было известно врачам еше задолго до него. Тем не менее Ауенбруггеру мы обязаны систематической разработкой этого нового в то время метода исследования. хотя он вскоре вновь был забыт и не получил распространения, только 47 лет спустя выдающийся труд Ауенбруггера вновь увидел свет (в переводе на французский язык), изданный виднейшим клиницистом конца XVIII и начала XIX века Корвизаром, снабдившим его комментариями и результатами собственных исследований. Он использовал ее для распознавания заболеваний сердца и легких, для диагностики аневризмы аорты. Вскоре метод перкуссии начинает завоевывать право гражданства и уже в 30-х годах прошлого столетия им пользуются и передовые врачи нашей страны.

В 1827 г. был предложен для перкуссии плессиметр (plessio - ударяю, metron - мера) - пластинка, которая прикладывается к телу и по ней наносятся удары. Через 14 лет стали применять специальный перкуссионный молоточек. В отличие от непосредственной перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с использованием инструментов называется опосредованной.

2. В России метод выстукивания был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А. Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В дальнейшем многие отечественные клиницисты успешно применяли и совершенствовали этот метод.

В настоящее время наибольшее распространение во всем мире получила методика непосредственной перкуссии пальцем по пальцу, предложенная русским ученым Г.И.Сокольским в 1835 г. В качестве плессиметра используется средний палец левой руки, а удары наносятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволяет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слуха, но и осязания пальцем-плессиметром.

Различают непосредственную, или прямую, перкуссию, производимую ударами кончиков одного или нескольких пальцев по телу; опосредованную перкуссию, осуществляемую ударами молоточка по специальной пластинке (плессиметру), приложенной к поверхности исследуемого участка тела; пальце-пальцевую перкуссию, производимую ударами средним пальцем одной кисти по среднему пальцу другой кисти, используемому как плессиметр

Впервые описание перкуссии в отечественной литературе встречается в "Академических чтениях о хронических болезнях" проф. Федора Удена, увидевших свет в 1818 году, а затем в 1825 году ей уделяет внимание другой профессор Петербургской Медико-Хирургической Академии Прохор Чаруковский.

В Москве метод перкуссии получает свое применение несколько позже и должен быть поставлен в связь с именем выдающегося профессора-терапевта Московского университета Григория Ивановича Сокольского, который вводит её в клинический обиход в 40-х г. прошлого столетия.

Однако широкого распространения среди практических врачей перкуссия не получает вплоть до деятельности двух корифеев клинической медицины С. П. Боткина в Петербурге и Г. А. Захарьина в Москве. Им мы обязаны тем что они действительно вооружили врача методами перкуссии и аускультации сделав их достоянием широкой врачебной массы не только столиц и крупных центров, но и глухой периферии.

С. П. Боткин, Г. А. Захарьин и другие пользовались в основном методом т. н. посредственной перкуссии, применяя часто для этого специальные инструменты — перкуссионный молоточек и плессиметр.

О том, какое большое значение придавал С. П. Боткин перкуссии, свидетельствует воспоминание его ближайшего друга и единомышленника, "отца русской физиологии" И. М. Сеченова, который подчеркивает постоянное стремление гениального русского терапевта к совершенствованию в овладении этим методом. "Раз, в начале профессорской карьеры, он  (С. П. Боткин. — А. Г.) взял меня оценщиком его умения различать звуки молоточка по плессиметру. Становясь посредине большой комнаты с зажмуренными глазами, он велел обертывать себя вокруг продольной оси несколько раз, чтобы не знать положения, в котором находился, и затем, стуча молоточком по плессиметру, узнавал, обращен ли плессиметр к сплошной стене, стене с окнами, к открытой двери в другую комнату или даже к печке с закрытой заслонкой".

В дальнейшем ценный вклад в дело развития перкуссии внесли и выдающиеся отечественные врачи: Н. И. Котовщиков, П. И. Шатилов, М. Г. Курдов, М. В. Яновский, Ф. Г. Яновский и, в особенности, В. П. Образцов.

В. П. Образцов создает свой оригинальный метод непосредственной перкуссии одним пальцем, получивший наименование образцовской перкуссии, а другой видный терапевт Ф. Г. Яновский модифицирует этот способ, предложив осязательную перкуссию постукиванием мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки.

3. Обычно применяется следующая методика пальце-пальцевой перкуссии.

1. Пальцем-плессиметром служит третий палец левой руки, а пальцем-молоточком - третий палец правой руки (для левшей наоборот).

2. Палец-плессиметр плотно (но не сильно) прижимается к месту перкуссии, а остальные пальцы, расступясь, лишь касаются области перкуссии. Если необходимо максимально ограничить распространение волны по поверхности и направить ее внутрь, то и остальные пальцы прижимаются к объекту перкуссии. Палец-молоточек сгибается так, чтобы в момент удара ногтевая фаланга была перпендикулярна пальцу-плессиметру. Удар под прямым углом и отрывистость удара имеют решающее значение для извлечения качественного звука.

3. Движения при перкуссии производятся только в луче-запястном суставе, кисть расслаблена, плечевой и локтевой сустав фиксированы. Ноготь должен быть коротко подстрижен и при ударе не соприкасаться с пальцем-плессиметром. Перкуссионный удар, как правило, наносят по средней фаланге пальца.

4. Обычно по одному месту проводится два равномерных удара: первый - прикидочный, второй - оценочный.

Для выявления патологических образований на разной глубине подбирают силу наносимых ударов, по которой различают тихую, или поверхностную перкуссию, сильную, или глубокую, перкуссию и среднюю перкуссию.

При сильной перкуссии звуковые волны распространяются во все стороны на 8-10 см, при перкуссии средней силы - на 5-7 см, при тихой перкуссии - на 1.5-2.0 см и при тишайшей - на 1.0-1.5 см

Как правило, чем меньше предполагаемый патологический объект, тем тише должна быть перкуссия.

При сильной перкуссии удар пальцем-молоточком по пальцу- плессиметру производится максимально сильно. Такая перкуссия применяется редко, так как вызывает неприятные ощущения у больного, и диагностически обычно не оправдана из-за вовлечения в колебания большого объема окружающих тканей.

При среднегромкой перкуссии удар пальцем-плессиметром производится без напряжения. Эта разновидность перкуссии предпочтительна при исследовании легких.

При слабой (тихой) перкуссии объем движения пальца-молоточка небольшой, но перкуторный звук должен быть отчетливо слышен. Тихая перкуссия применяется при определении границ сердца, для обнаружения небольших и поверхностно расположенных уплотнений в легких.

При пороговой перкуссии удар по пальцу плессиметру столь мал, что возникает едва слышный звук. Тишайшей перкуссией пользуются для обнаружения участка сердца, неприкрытого легкими (границы абсолютной сердечной тупости).

Виды перкуторных звуков

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким ( 120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани - пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме - над пространством Траубе

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, - бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный - над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук - над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук - над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук - над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците.

4. Диагностическое значение перкуссии

Перкуссия (постукивание) является одним из фундаментальных методов исследования. Этим методом еще много веков назад пользовались виноделы для определения количества вина в бочках. Постукивание использовал Гиппократ для выявления жидкости в плевральной полости.

Но вполне заслужено научную разработку методики перкуссии связывают с именем венского врача Ауэнггрубера (Auenggruber, 1722-1809). Еще будучи молодым врачом, он заинтересовался возможностями использования перкуссии грудной клетки для выявления заболеваний. В течение 10 лет Ауэнггрубер проводил наблюдения на больных и эксперименты на трупах и в 1761 году опубликовал на французском языке монографию "Перкуссия грудной клетки". Почти 40 лет этот труд пролежал невостребованным, пока его не прочли знаменитые французские врачи Лаэнек, открыватель метода аускультации, и Корвизар - легендарный лейб-медик Наполеона. Лаэнек опубликовал на 49 страницах хвалебную аннотацию трудов Ауенггрубера, а Корвизар преподавал методику перкуссии студентам и обучал их практическому применению этого метода.

На протяжении более 2 веков 2 метода перкуссии - перкуссия пальце-пальцевая и перкуссия инструментальная конкурировали между собой.

В 19 веке и начале 20-го большей популярностью пользовался инструментальный метод, когда использовался набор инструментов - молоточек и плессиметр.

Начиная со второй половины 20-го века, инструментальные методы перкуссии постепенно уходят в прошлое и повсеместно применяется пальце-пальцевая методика перкуссии. Кроме опосредованной перкуссии применяется (особенно в педиатрии) непосредственная перкуссия пальцем.