План
Введение ………………………………………………………………………
3
Принципы биомедицинской
этики …………………………………………. 5
Взаимоотношения в современной
медицинской практике ………………. 11
Права пациентов ………………………………………………………………
12
Литература …………………………………………………………………….
15
Введение
Моральные принципы выражают
в обобщенной форме выработанные
обществом требования, касающиеся моральной
сущности человека и его деятельности.
Они задают общее направление
нравственной деятельности человека и
служат основанием для выработки
частных моральных требований и
норм. Моральные принципы выдвигаются
в соответствии с общей концепцией
миропонимания, которой придерживается
ученый.
В настоящее время в
биоэтике наиболее признанной является
система этических принципов, предложенная
американскими учеными Т. Бичампом и Д.
Чилдресом в книге «Принципы биомедицинской
этики». Она включает принцип «не навреди»
(модель Гиппократа), принцип «делай добро»
(модель Парацельса), принцип «соблюдения
долга» (деонтологическая модель), принцип
уважения прав и достоинства человека
(принцип информированного согласия, уважения
автономии пациента и принцип справедливости).
I. Принцип
«не навреди» (модель Гиппократа).
Этот принцип был провозглашен Гиппократом
и зафиксирован в его «Клятве». Обязательство
«воздерживаться от причинения всякого
вреда» стало со времен Гиппократа не
только главным моральным принципом медицинской
деятельности, но и моральным основанием
модели взаимодействия медицинских работников
с пациентами, их родственниками, своими
коллегами и учителями.
Мед студент должен следовать принципу
«не навреди»: физическом (правильно выполнять
назначения врача, не способствовать ускорению
смерти и абортам), социально-психологическом
и правовом (неразглашение врачебной тайны),
нравственном (уважение и благодарность
своим учителям, коллегам). В «Клятве»
говорится: «Я направлю режим больных
к их выгоде сообразно с моими силами и
моим разумением, воздерживаясь от причинения
всякого вреда и несправедливости».
Пациент обращается к медицине, чтобы
получить пользу для себя. Откуда вред?
Вред, который могут принести пациенту
действия студента или другого медицинского
работника, может быть намеренным и ненамеренным.
О намеренном вреде говорят в случаях
как преступного (со злым умыслом) причинения
вреда, так и тогда, когда по медицинским
показаниям вред объективно необходим
(неизбежен). Его можно предвидеть заранее
и оценить его возможные масштабы. Наиболее
часто встречается ненамеренный вред.
Ненамеренный вред может быть следствием
нежелания задуматься о возможных негативных
для пациента последствиях или быть следствием
неконтролируемых внешних обстоятельств.
Но как определить, что является вредом
применительно к сфере деятельности медицинского
работника? В настоящее время выделяются
следующие формы вреда, которые могут
быть причинены пациенту:
1. Вред, вызванный бездействием, неоказанием
помощи тому, кто в ней нуждается. Этот
вид вреда относится к наиболее тяжким
проступкам медицинского работника, студента
и влечет за собой не только моральное
осуждение, но и административный санкции,
а в ряде случаев и уголовное наказание.
2. Вред, вызванный небрежностью, либо злым
умыслом, например, корыстной целью. В
зависимости от последствий для пациента
такой вид вреда также может повлечь все
виды наказания.
3. Вред, вызванный неверными, необдуманными
или неквалифицированными действиями.
Это вред, который является следствием
профессиональных ошибок медицинских
работников, студентов. В зависимости
от степени причиненного вреда он влечет
за собой различные виды наказания.
4. Вред, вызванный объективно необходимыми
в данной ситуации действиями. Единственная
форма вреда, которая причиняется практически
всегда, но в различной степени. Это вред,
за причинение которого медицинский работник,
студент не несет никакого наказания.
Причинение вреда первых трех видов свидетельствует
о профессиональной некомпетентности
медицинского работника и различной степени
деформации его нравственности.
Информация о прогнозе заболевания может
выступать в качестве источника вреда.
В данном случае вред может быть причинен
как утаиванием информации, так и правдивым
ее сообщением.
С одной стороны, обманывая кого-либо,
мы тем самым наносим ему вред, поскольку
унижаем его достоинство. С другой стороны,
человек, обладающий недостаточной или
неверной информацией, может невольно
причинить ущерб и себе, и окружающим.
Кроме этого, правдивая информация без
учета эмоционального состояния больного,
также может принести ему вред, особенно
в случае диагнозов смертельно опасного
заболевания.
Вред может пациенту может быть причинен
нарушением врачебной тайны. Разглашение
конфиденциальной информации («врачебной
тайны»), с одной стороны, наказывается
в соответствии с действующим законодательством,
а с другой стороны, законодательство
требует сообщения сведений о ряде заболеваний
в соответствующие органы здравоохранения.
Таким образом, соблюдение принципа «не
навреди» возможно только при условии
форсированности у медицинского работника,
студента нравственных убеждений и
качеств личности, соответствующих требованиям
биомедицинской этики.
В соответствии с этим принципом сформировали
представления о враче как человеке, который
в силу своих профессиональных знаний
и опыта, лучше знает, что является для
пациента благом, а что вредом. Такое представление
впоследствии было перенесено и на других
медицинских работников.
Модель Гиппократа – это тип взаимоотношений
медицинского работника и пациента в соответствии
с этическим принципом не причинения вреда
пациенту и этическим нормам традиционной
медицинской этики Гиппократа.
II. Принцип
«делай благо» (модель Парацельса).
Принцип «делай благо» («твори добро»)
провозглашает нравственной нормой совершение
действий для блага пациента. Этот принцип
впервые был сформулирован Працельсом.
Основу этого этического принципа оказания
помощи составили идеи христианства
о том, что любовь к ближнему должна проявляться
в добрых делах для них.
«Модель Парацельса» - это такая форма
взаимодействия медицинского работника,
студента с пациентом и его родственниками,
в которой нравственные отношения между
ними являются одним из главных элементов
терапии. В модели Парацельса ведущее
значение приобретает учет индивидуальных
личностных особенностей пациента и установление
доверительных отношений между врачом
(и другими медицинскими работниками)
и пациентом.
«Благодеяние», «благотворительность»,
«милосердие» являются неотъемлемой составляющей
взаимоотношений медицинского работника,
студента и пациента в соответствии
с принципом «твори добро».
Принцип «делай благо» акцентирует внимание
медицинского работника на необходимости
не просто избегания вреда, но активных
действий по его предотвращению и (или)
исправлению. Целью медицины и здравоохранения
становится не просто избегание вреда,
а обеспечение блага пациентов.
Следование принципу «делай благо» может
происходить по разному. В самой крайней
форме – это обязательное самопожертвование
и предельный альтруизм. Но требовать
от человека самопожертвования в форме
смерти ради чего-то аморально. Принцип
понимается также как моральный идеал,
а не моральное обязательство. Хотя следование
ему и заслуживает одобрения, но нельзя
считать аморальным и осуждать того, кто
отказывается делать добро другому. Таким
образом, обоснование этого принципа сводится
к непростому вопросу о том, можно ли и
если да, то в каких случаях, говорить об
обязанности делать благо?
В разных этических теориях обязанность
делать добро обосновывается по-разному.
Утилитаристы считают ее непосредственным
следствием принципа пользы – делая добро,
мы увеличиваем общее количество блага
в мире. В этике Канта это требование вытекает
из сформулированного им высшего закона
нравственности: если ты хочешь, чтобы
делание добра другим было всеобщей нормой
и чтобы другие делали тебе добро, делай
и сам добро другим. В отношениях с пациентами,
согласно этике Гиппократа, медработник,
студент всегда выступает как представитель
благодетель, как человек, который желает
пациенту только добра и делает его в соответствии
со своими возможностями в максимальной
степени. В «Клятве» Гиппократа сказано:
«Я направлю режим больных к их выгоде
сообразно с моими силами и моим разумением…».
Таким образом, взаимоотношения медицинского
работника, мед студента и пациента
в соответствии с моделью Парацельса также
как и в модели Гиппократа, предполагают
ведущую роль медика в решении всех вопросов,
связанных со здоровьем пациента.
Согласно этой модели, должны учитываться
эмоционально-психологические особенности
личности, а душевный контакт пациента
с мед работником, студентом признается
необходимым элементом лечебного процесса,
делать добро пациенту, действовать во
имя его блага.
Принципы «не навреди» и «твори добро»
тесно взаимосвязаны друг с другом, поэтому
в биоэтике в последние годы они часто
объединяются в один принцип - «твори добро
и не причиняй зла» [2].
III. Принцип
«соблюдения долга» (деонтологическая модель).
Вошел в медицинскую этику вместе с учением
о профессиональном долге медицинских
работников. Согласно этому принципу,
медработник, мед студент должен строго
выполнять предписанные медицинской этикой
нормы и правила и в соответствии с ними
свои профессиональные обязанности. Требования
профессионального долга неукоснительны
для исполнения.
В соответствии с этим принципом для медицинского
работника становится профессиональным
долгом следование принципам «не навреди»,
«твори добро» и другим этическим принципам
и нормам. Нарушение требований профессионального
долга влечет за собой те или иные меры
наказания (моральные, административные,
правовые).
IV. Принцип
уважения прав и достоинств человека.
Является в биоэтике ведущим, так как позволяет
в наибольшей степени реализовать права
пациента в отношении своей жизни и здоровья.
Уважение прав и достоинств личности пациента
проявляется в следовании четырем этическим
правилам: справедливости, правдивости,
конфиденциальности и информированного
согласия. Эти правила зафиксированы в
различной форме в Клятве Российского
врача и соответствующих статьях «Основ
законодательства РФ об охране здоровья
граждан».
Правило правдивости требует сообщения
полной и достоверной информации как медицинским
работником, студентом пациенту, так
и пациентом медицинскому работнику.
Добровольное информированное согласие
означает, что пациент получил полную,
достоверную информацию о состоянии своего
здоровья, предполагаемом медицинском
вмешательстве, рисках причинения ему
вреда, альтернативных методах лечения
в доступной для него форме, и на основе
этой информации дал добровольное согласие
на проведение планируемого медицинского
вмешательства. Таким образом, врач или
другой медицинский работник (в соответствии
с компетентностью) предоставляют пациенту
информацию, на основе которой он принимает
окончательное решение, исходя из своих
жизненных интересов и ценностей.
В настоящее время остается дискуссионным
вопрос о целесообразности информирования
пациента в случаях наличия у него смертельно
опасного заболевания. В зарубежной практике
принято сообщать пациенту диагноз, независимо
от его содержания. В отечественной –
господствует принцип «святой лжи».
Сторонники сообщения пациенту полной
и достоверной информации о его здоровье,
в том числе и в случаях угрожающих жизни
заболеваний, основываются на том, что
ложная информация унижает человеческое
достоинство и пациента и мед работника
(студента), нарушает право пациента распорядиться
временем своей жизни по своему усмотрению,
создает атмосферу неискренности и недоверия
между медицинскими работниками и пациентом,
что неблагоприятно влияет на процесс
лечения. «Правда остается основным условием,
при соблюдении которого моральный акт
может считаться объективно позитивным,
поэтому следует избегать лжи, часто возводимой
в систематический принцип родственниками
и медицинским персоналом. …Литература
подтверждает, что, когда больному в нужный
момент открывают правду и он принимает
ее, она оказывает положительное психологическое
и духовное воздействие, как на самого
больного, так и на его близких» [3].
В последнее время все большее распространение
получает «субъективный стандарт» информирования,
требующий, чтобы врачи и другие медицинские
работники в меру своей компетентности,
насколько возможно, приспосабливали
информацию к интересам конкретного пациента.
С точки зрения биомедицинской этики,
«субъективный стандарт» является наиболее
приемлемым, так как он опирается на принцип
уважения автономии пациента, признает
независимые информационные потребности
и желания лица в процессе принятия непростых
решений. «Хотя ложь нельзя принимать
в качестве линии поведения и сообщение
правды остается целью, к которой надо
стремиться, следует, однако, помнить,
что эта правда должна быть соразмерна
способности человека, чтобы надлежащим
образом принять её. …Никогда не следует
полностью отказывать больному в надежде,
поскольку в медицине и на самом деле не
существует абсолютно точных предсказаний»
[4]
В современной биоэтике все чаще выделяют
как самостоятельный этический принцип
- принцип справедливости [5].
Проблема справедливости применительно
к медицине – это проблема соблюдения
прав всех членов общества на получение
медицинских услуг в необходимом для каждого
объеме, на одинаково высоком качественном
уровне и в необходимое время, а также
равных прав всех членов общества при
их участии в биомедицинских исследованиях.
«Принцип справедливости в здравоохранении
сегодня, с одной стороны, непосредственно
связан с правом человека на охрану здоровья
в рамках социального института здравоохранения
и, с другой стороны, является основанием
оценки достигнутого уровня социальной
защиты человека в данном обществе в области
здравоохранения» [6].
В современной медицине и здравоохранении
одновременно сосуществуют две формы
справедливости, выделенные еще Аристотелем:
справедливость в виде следования закону
и справедливость в виде равенства прав
всех членов общества в области удовлетворения
главных потребностей человека – права
на жизнь, здоровье, охрану чести и достоинства.
Согласно теории Дж. Роулса, справедливость
представляет собой согласование притязаний
и конкурирующих интересов членов общества.
Она может быть достигнута при последовательном
соблюдении трех принципов: принципа равной
свободы каждой личности, принципа равных
возможностей и принципа различия.
Возникновение биоэтических принципов
привело к формированию новых моделей
взаимоотношений медицинского работника
и пациента. Американский биоэтик Роберт
Витч выделяет четыре модели взаимоотношений
медицинского работника (студента) и пациента,
существующие в условиях современной
медицины. Это коллегиальная, контрактная,
инженерная и пастырская (патерналистская)
[7].
Коллегиальная (совещательная) модель.
В данной модели отношения между медицинским
работником и пациентом строятся на признании
равных прав обоих сторон в принятии решения
относительно диагностики и лечения имеющегося
заболевания. Пациент может в полной мере
использовать свое право выбора форм и
объемов влияния на состояние своего здоровья.
Мед работник, студент и пациент видят
друг в друге коллег, которые стремятся
к одной общей цели – к ликвидации болезни
и защите здоровья пациента. Именно в этой
модели доверие между медработником, студентом
и пациентом играет решающую роль. Многие
специалисты считают, что коллегиальные
отношения в наибольшей степени способствуют
выполнению медицинским работником своих
обязанностей в соответствии с требованиями
биомедицинской этики. Однако, при таких
взаимоотношениях возникает опасность
ложного и неконтролируемого равенства.
Препятствием для формирования коллегиальных
отношений между медицинским работником
и пациентом служат также некомпетентность
пациента в области медицины, психологические
особенности его личности и другие субъективные
факторы. Наиболее эффективной данная
модель является в ситуации взаимодействия
на протяжении длительного времени с пациентом,
страдающим каким-либо хроническим заболеванием.
Контрактная модель. В этой модели соблюдаются
принципы свободы, личного достоинства,
честности, исполнения обязательств и
справедливости.
В отношениях, основанных на контракте,
мед работник осознает, что в случаях
значимого выбора за пациентом должна
сохраняться свобода управлять своей
жизнью и судьбой. Если такие отношения
длямед работника или пациента являются
не приемлемыми, то контракт или расторгается,
или не заключается. В данной модели отношения
строятся на основе взаимного доверия.
Если доверие утрачивается, то и контракт
расторгается.
Контрактная модель получает все
более широкое распространение в связи
с расширением сферы медицинских услуг,
предоставляемых медицинскими учреждениями
на договорной (платной) основе.
Инженерная (техническая) модель. Эта модель
отношений существует в условиях, когда
пациент воспринимается мед работником
как биологическая система, в которой
возникли неполадки в ее функционировании
и необходимо их устранить. Пациент –
это всего лишь организм, сходный с другими
механизмами. Личностные особенности
пациента не имеют особого значения, т.к.
на первом плане – анатомо-физиологические,
биохимические, биофизические и другие
процессы, протекающие в организме. При
данном типе отношений пациент не участвует
в разработке плана лечения, не пользуется
своим правом свободы выбора. Эта модель
эффективна только в случаях оказания
экстренной медицинской помощи или в случаях,
когда пациент находится в бессознательном,
недееспособном состоянии.
Интерпретационная модель представляет
собой разновидность инженерной модели.
Патерналистская
модель взаимоотношений в современной
медицинской практике существует как
форма отношений медицинских работников
с пациентами соответствующих этическим
принципам Гиппократа и Парацельса.
Понятие «патернализм» (от лат. pater – отец)
обозначает такой тип взаимоотношений
людей, при котором одна сторона выступает
в роли более знающего, опытного, компетентного,
заботящегося о благе другой стороны «отца»,
а вторая полностью принимает главенство
первой и безусловно подчиняется ей.
Медицинский работник (студент) выступает
как заботливый, строгий старший товарищ,
который лучше пациента знает, что является
для последнего благом. Поэтому пациент
полностью доверяет принятие решений
в отношении своего здоровья врачу или
другому медицинскому работнику (студенту),
который в данный момент занимается его
проблемами со здоровьем. Эта модель остается
широко распространенной в современной
медицинской практике в связи с разнообразием
психологических особенностей пациентов.
Каждая модель не только соответствует
определенным этическим принципам и нормам,
но и используется в соответствии с конкретными
условиями взаимодействия и общения медицинского
работника с конкретным пациентом.
Права
пациентов
Права человека в области охраны его здоровья
и получения различных видов медицинской
помощи отражены во многих международных
и отечественных правовых документах.
Это Всеобщая декларация прав человека
(ООН, 1948 г.), Лиссабонской декларации о
правах человека (ВМА,1981 г.), Декларация
о политике в области обеспечения прав
пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.), Конвенция
о правах человека и биомедицине (Совет
Европы, 1996 г.), Конституция РФ (1993 г.), «Основы
законодательства РФ об охране здоровья
граждан» (1993 г.) и др.
В соответствии с законодательными актами
нашей страны гражданам гарантируется
право на получение своевременной и качественной
медицинской помощи. В «Основах законодательства
РФ об охране здоровья граждан» в статье
17 «Право граждан Российской Федерации
на охрану здоровья» сказано: «Граждане
Российской Федерации обладают неотъемлемым
правом на охрану здоровья. …Государство
обеспечивает гражданам охрану здоровья
независимо от пола, расы, национальности,
языка, социального происхождения, должностного
положения, места жительства, отношения
к религии, убеждений, принадлежности
к общественным объединениям, а также
других обстоятельств. Государство гарантирует
гражданам защиту от любых форм дискриминации,
обусловленной наличием у них каких-либо
заболеваний».
Таким образом, в законодательстве зафиксировано
понимание справедливого оказания медицинской
помощи, основанного на равенстве права
на жизнь всех людей, независимо от их
национальности, социального положения
и прочих факторов.
В «Этическом кодексе медицинской сестры
России» (ст.1) говорится: «Медицинская
сестра должна уважать неотъемлемые права
каждого человека на наивысший достижимый
уровень физического и психического здоровья
и на получение адекватной медицинской
помощи».
В соответствии с положениями современной
концепции сестринского дела профессиональным
долгом медицинской сестры является обеспечение
условий и режима жизнедеятельности пациента,
способствующих восстановлению его здоровья.
Поэтому обеспечение права пациента на
обследование, лечение и содержание в
условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим
нормам – это одновременно и моральный
долг медсестры, и выполнение требований
действующего законодательства, и деятельность
в соответствии с принципом уважения прав
и достоинства человека современной биомедицинской
этики. Человек достоин находиться в условиях,
в которых качественно и на соответствующем
цивилизованном уровне удовлетворяются
его основные жизненные потребности.
В Конвенции Совета Европы по защите прав
и достоинства человека в связи с применением
биологии и медицины в статье 10 зафиксировано
право человека на уважение своей частной
жизни, в том числе и тогда, когда это касается
сведений о своем здоровье. «Каждый человек
имеет право ознакомиться с любой собранной
информацией о своем здоровье. В то же
время необходимо уважать желание человека
не быть информированным на этот счет».
Литература:
1. Крженьянц Б. Парацельс. / Мир огненный.
1994, № 5, с.86-87.
2. Биоэтика: вопросы и ответы. / сост. и
отв. ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тощенко. – ЮНЕСКО,www.unesco.ru
3. Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. – М.,
2002, с. 362-363.
4. Там же.
5. Биоэтика: вопросы и ответы. / сост. и
отв. ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тощенко. – ЮНЕСКО,www.unesco.ru
6. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности
и законы. – М., «Грантъ», 2001, с.175.
7. Введение в биоэтику. Под ред. Б.Г. Юдина,
П.Д. Тищенко. – М., 1998.
8. Островская И.В. Медицинская этика. Сборник
документов. – М.: АНМИ, 2001, с. 40.
9. Там же, с. 25.
10. Основы законодательства РФ об охране
здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1
11. Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История
и этика сестринского дела: Учебное пособие.
– М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003, с. 132
|