Профилактическое направление в области ранней диагностики рака

Профилактическое  направление в области ранней диагностики рака впервые в нашей стране было разработано основоположником отечественной онкологии Н.Н. Петровым, который научно обосновал основные принципы профилактики рака и наметил конкретные пути решения этих проблем. Разработанные им положения о профилактических мероприятиях легли в основу создания государственной системы профилактического направления и его главного звена — массовых онкологических осмотров здорового населения. 
 
Дальнейшие исследования, посвященные совершенствованию онкологического компонента массовых профилактических осмотров населения, были сосредоточены на разработке двух аспектов этой сложной проблемы. К ним следует отнести активные поиски критериев, с помощью которых можно формировать контингенты лиц, подлежащих инструментально-лабораторным методам исследования, и разработку методов инструментально-лабораторных исследований, пригодных для массовых обследований больших континентов населения. 
В процессе изучения критериев, пригодных для формирования контингентов лиц, подлежащих углубленному исследованию, было сформулировано и понятие о группах высокого риска заболевания. 
 
К этим группам относились контингенты населения, среди которых в силу воздействия ряда факторов (возрастных, генетических, профессиональных, бытовых и влияния канцерогенных аспектов окружающей среды) опасность возникновения и развития злокачественных опухолей выше, чем среди других групп населения, где влияние этих факторов отсутствовало или было невелико. 
Контингенты лиц с предопухолевыми заболеваниями большинство авторов квалифицирует как группы, где факторы риска уже реализовались и привели к возникновению того или иного патологического процесса. 
В основу формирования факторов риска должно быть положено знание этиологии возникновения опухолей человека. В тоже время, по мнению некоторых авторов более половины всех случаев рака, и в первую очередь этиологически связанных с факторами окружающей среды и образом жизни, может быть предупреждено. 
Так, например, этиологическими исследованиями доказано, что профессия, курение и загрязнение атмосферного воздуха промышленными и транспортными отходами влияют на риск развития рака легкого и устранение этих факторов риска, безусловно, приведет к истинному снижению заболеваемости злокачественными новообразованиями этой локализации.  
Установленные факторы риска заболевания раком толстой кишки и желудка могут быть положены в основу первичной профилактики рака. Однако они оказываются практически мало информативными при формировании так называемых групп риска в процессе массового профилактического осмотра населения. Исключение составляет генетический фактор для развития рака толстой кишки у кровных родственников, так называемый семейный полипоз, частота перерождения в рак составляет более 90%. 
 
В группу повышенного риска включены работники газоперерабатывающей, нефтехимической, коксохимической, алюминиевой, электродной и текстильной промышленностей. 
Факторы риска для рака шейки матки в основном используются для определения интервалов обследования различных групп женщин. В целом это динственная локализация, при которой решен вопрос ранней диагностики рака за счет использования цитологического исследования мазка с шейки матки по методике Папаниколау и проведения по показаниям кольпоскопии. В большинстве развитых стран, где широко внедрены эти методики при массовых профилактических осмотрах женщин, добились реального снижения смертности от рака шейки матки. К числу основных факторов риска заболевания раком шейки матки относятся раннее начало половой жизни(до 18 лет), большое число половых партнеров, многодетность, низкий социально-экономический уровень жизни. Согласно нормативам по проведению профилактических осмотров в Российской Федерации цитологическое исследование мазков с шейки матки должно проводиться женщинам с 30-летнего возраста ежегодно. 
 
В настоящее время для большинства основных локализаций злокачественных новообразований не разработано четких критериев формирования групп повышенного риска заболевания злокачественным новообразованием. Параллельно с исследованиями в этом направлении проводится активный поиск и разработка инструментально-лабораторных методов для массового скрининга, которые должны отвечать следующим требованиям: 
1. высокая разрешающая способность 
2. техническая простота и быстрота их проведения 
3. атравматичность и безопасность для обследуемого 
4. экономическая эффективность 
5. пригодность для выявления опухолей основных локализаций, занимающих среди всех злокачественных новообразований около 75%. 
 
Актуальность поиска наиболее рациональных форм проведения профилактических осмотров, обеспечивающих их наибольшую эффективность и результативность при наименьших экономических затратах, стремление охватить профилактическими осмотрами большее число людей с помощью ограниченного количества медицинского персонала породило использование методов обследования с помощью различных тестов (анкетный, цитологический, определение различных опухолевых маркеров и др.). Эти методы в различных вариантах имеют название «массовый скрининг».

 Массовый скрининг — это массовое обследование населения здорового или же имеющего какие-либо заболевания, но не страдающего от данной патологии. 
 
Основная цель скрининга — это выявление среди населения скрытых или недиагностированных форм заболевания, а также установления факторов риска, способствующих возникновению заболеваний, в частности и рака. 
 
Однопрофильный скрининг - система мероприятий для выявления отдельных заболеваний при болезненных состояниях. 
 
Многопрофильный скрининг - скрининг с использованием нескольких тестов для выявления рада заболеваний. 
Автоматизированные многопрофильные медицинские осмотры — это осмотры, когда используются автоматизированные системы. 
 
Массовые профилактические осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике наиболее распространенных хронических заболеваний, а также рака, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти, являются наиболее конкретным методом внедрения профилактического направления в здравоохранении России. 
 
Однако до последнего времени эффективность профилактических осмотров остается недостаточно высокой, что можно объяснить следующими причинами: 
1. Отсутствие подчас у человека явных признаков болезни приводит к недостаточной настороженности врача. 
2. Неэффективно используются при профосмотрах методы диагностики с высокой разрешающей способностью. 
3. Общение врача и пациента нередко бывает кратковременным, вследствие чего профосмотры носят поверхностный характер. 
4. Низкий уровень ежегодного обследования в поликлиниках контингентов неорганизованного населения. 
5. При массовых обследованиях в процессе проведения профосмотров мало используются скрининговые системы и средства вычислительной техники для формирования групп повышенного риска и отбора лиц, нуждающихся в первоочередном целенаправленном обследовании. Высокая заболеваемость и низкий уровень ранней диагностики диктуют необходимость совершенствовать систему профосмотров населения.  
 
В настоящее время все большее число сторонников завоевывает многокомпонентный метод проведения профилактических осмотров, включающий в себя следующие мероприятия:  
1. подготовку населения к проведению профосмотров (санитарная пропаганда, организационно-подготовительная работа); 
2. скрининг для отбора людей, нуждающихся в целенаправленном углубленном медицинском обследовании (автоматизированный анкетный скрининг, автоматизированный многопрофильный скрининг с применением анализаторов — флюорография, маммография, цитологическое исследование, исследования на онкомаркеры и др.) 
3. целенаправленное углубленное обследование отобранного контингента скрининг методом. 
4. лечебно-оздоровительные и профилактические мероприятия среди выявленного контингента больных; 
5. распределение по группам диспансерного наблюдения.

Первичные профилактические меры как правило применяются относительно лиц, у которых совершенно отсутствуют какие бы то ни было симптомы, в то время как вторичные профилактические меры относятся к идентификации и лечению бессимптомных пациентов, у которых имеются факторы риска или предболезненные состояния, но без наличия клинических признаков заболевания. Для выявления таких пациентов существуют различные скрининговые тесты.  
Скрининговые тесты оцениваются по их эффективности. Скрининговые тесты — это такие профилактические меры, в которых для выявления пациентов применяют специальный тест или стандартизованную процедуру проверки.  
Чтобы стать эффективной, профилактическая мера должна отвечать определенным заранее заданным критериям. Каждый критерий должен удовлетворять принципу стандартной процедуры профилактического мероприятия — набора манипуляций, к которым прибегают, чтобы улучшить конечный клинический показатель. Так, например, скрининговый тест не считается эффективным, если ему недостает точности (он должен определять состояние раньше, чем оно выявится без проведения теста). Тест считается неэффективным и неприменимым также и в том случае, если отсутствуют доказательства, что раннее определение заболевания повышает шансы конечного клинического результата.  
 
Что касается методологии оценки скрининговых тестов, то здесь, чтобы считать скрининговый тест успешным, он должен отвечать двум важнейшим условиям:  
• тест должен выявлять состояние раньше, чем это произошло бы без использования теста, и с достаточной точностью, чтобы не повлечь за собой большое количество ложно-положительных или ложноотрицательных результатов.  
• больные, выявленные в ранней стадии, должны иметь лучший конечный клинический результат по сравнению с теми, которые скринингу не подвергались (эффективность раннего определения).  
 
В отличие от традиционного понимания, термин «эффективность скринингового теста» подразумевает точность и надежность теста. Точность измеряется по 4 показаниям: чувствительность, специфичность, возможность предугадать положительный или отрицательный ответ (табл.). Чувствительность есть величина, определяемая по тому проценту больных, состояние которых было правильно оценено при проведении теста как положительное. Тест с плохой чувствительностью упустит ряд таких случаев (лиц, состояние которых соответствует искомому по тесту) и даст большое количество ложноотрицательных результатов. Лица, потенциально носящие в себе заболевание, по тесту будут определены как здоровые. Специфичность определяется процентом случаев от общего числа тестов, когда был получен правильный ответ «отрицательно». Тест с плохой специфичностью будет показывать наличие заболевания у лиц, которые на самом деле здоровы (отрицательно-положительные). Определение чувствительности и специфичности предполагает принятие своего рода точки отсчета («золотого стандарта»), так как только в этом случае можно отделять «истинные» результаты теста от «ложных».  
Использование скрининговых тестов с низкой чувствительностью и/или специфичностью имеет особое значение для клинициста ввиду серьезных последствий получения ложноотрицательных или ложно-положительных результатов. Лица, для которых получены ложноотрицательные результаты, могут слишком поздно приступить к необходимой диагностике и лечению. У некоторых из них может развиться ложное чувство безопасности, неадекватное пренебрежение опасностью, задержка за обращением к медицинской помощи, когда уже появились настораживающие симптомы. Ложноположительные результаты могут повлечь за собой утомительные и неприятные процедуры дополнительных проверок, которые стоят немало денег и к тому же могут быть потенциально небезвредными. Не исключены и психологические последствия — лица, которым сообщили о неблагоприятных результатах теста, боятся за свою жизнь, и этот страх будет продолжаться, пока новые результаты не докажут его неосновательность. Возникает некий устойчивый симптом страха, который отражается на поведении пациента. Правильная оценка скринингового теста должна в силу этого включать также определение возможности получения положительных результатов. Для этого вычисляют предсказываемое положительное значение (ППЗ) теста в той части населения, где будет проводиться массовое обследование. ППЗ скринингового теста — это та доля положительных результатов, которые верны (истинно положительные). Тест с низким ППЗ может генерировать больше ложно-положительных, чем истинно-положительных результатов, но в значительной мере это зависит от типа популяции, на которой этот тест выполнялся. ППЗ увеличивается или снижается соответственно большему или меньшему количеству целевых состояний в той части населения, где проводится скрининг. Таким образом, в отличие от чувствительности и специфичности ППЗ не представляет собой константной характеристики скринингового теста. Если целевое состояние в рассматриваемой части населения встречается довольно редко, то даже тесты с отличной чувствительностью и специфичностью дадут низкое ППЗ и будут генерировать больше ложно-положительных, нежели истинно положительных результатов.  
 
Надежность (репродуцируемость) — способность теста получить тот же результат при повторении — является еще одним важным показателем при оценке скрининговых тестов. Точный тест, но с плохой репродуцируемостью, будь то за счет разброса в результатах, полученных по различным лицам или в различных лабораториях (колебания между различными наблюдателями) или в одной и той же лаборатории (колебания в пределах одного наблюдателя), может дать результат, который будет весьма далек от истинного значения, хотя усредненный результат приближается к истинному.  
Даже если тест точно выявляет заболевание на ранней стадии, нелишне спросить, действительно ли это нужно пациенту. Выявление на ранней стадии влечет за собой клиническое вмешательство, которое предотвратит либо задержит прогресс заболевания. Если же болезнь не излечима, то выявление ее пусть и на раннем этапе, не может быть признано клинически результативным. Таким образом, фундаментальным параметром для эффективного скринингового теста становится лечебная эффективность. Даже при наличии эффективных лечебных способов раннее обнаружение дает преимущества по сравнению с обычным диагнозом и лечением, если скрининг работает на улучшение конечного результата. Эффективность скринингового теста становится сомнительной, если бессимптомный пациент, обнаруженный при скрининге, не имеет больше клинических шансов, нежели больной, у которого болезнь выявили только при возникновении симптомов.  
Оценка эффективности скрининга методологически сложна и при этом оцениваются два очень важных фактора:  
1. эффективность по отношению к стоимости предлагаемого метода;  
2. его приемлемость как для обследуемого населения, так и для занятого с ним медицинского персонала (трудоемкость, простота, воспроизводимость и др.).  
На взгляд многих исследователей, учет этих факторов позволил выделить многоэтапный селективный скрининг, как наиболее рациональный, когда на первом этапе для всех обследуемых используется простой, нетравматичный тест, позволяющий выделить «группу риска», а на втором — чувствительные и специфичные диагностические методы применительно только к выделенной ограниченной группе. Преимущества такого скрининга очевидны: снижается стоимость, уменьшается потребность в техническом и лабораторном обеспечении.  
Из анализа современных литературных данных следует, что целесообразно укрепление диагностической базы лечебно-профилактических учреждений, принимающих участие в массовых профосмотрах, оптимизация сроков проведения этих осмотров, в зависимости от характера санитарно-гигиенических условий труда, а также объема и характера лабораторных и клинико-функциональных исследований.  
Большинство авторов склонны считать, что эффективные программы скрининга заметно увеличивают шансы больного на благоприятный исход и возвращение его к прежнему образу жизни. 
По данным большинства программ скрининга число выявленных больных, как правило, не превышает одного процента. Очевидно, что стоимость выявления одного случая заболевания высока. Вопрос о том, окупаются ли эти затраты, имеет важное значение для экономики здравоохранения ввиду того, что программы скрининга охватывают обширные контингенты населения и требуют больших затрат.  
Ряд авторов считают, что, несмотря на высокую стоимость выявления одного случая заболевания раком, затраты эти оправданы по следующим соображениям:  
1) одновременно со злокачественными новообразованиями выявляются ряд больных предопухолевыми и хроническими заболеваниями, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению (тем самым в широком масштабе осуществляется вторичная профилактика злокачественных новообразований, что имеет принципиально важное значение);  
2) стоимость лечения злокачественных новообразований, выявленных в ранней стадии процесса, значительно ниже (примерно на 30%, а последующая реабилитация этого контингента больных протекает эффективно и позволяет не менее чем 70% из них вернуться к прежнему образу жизни, что также ведет к снижению экономических потерь от онкологических заболеваний.  
 
Подавляющее большинство авторов видят дальнейшую перспективу в активных поисках новых эффективных диагностических тестов и организационных форм, направленных на снижение стоимости программ массовых обследований.

Обеспокоенность и  повышенное внимание к онкологическим проблемам - одна из характерных черт здравоохранения всех развитых стран. Это обусловлено прежде всего устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости, которая достигла довольно высоких показателей и в обозримом будущем будет нарастать.

Онкологическая  патология занимает первые места  и в причинах смерти во многих странах  мира. Причина столь высокой смертности от злокачественных новообразований  кроется прежде всего в особенностях этой патологии и в том, что лишь 25% из числа больных этого профиля, госпитализируемых для стационарного лечения находятся в сравнительно ранней стадии заболевания, когда еще доступно и вполне перспективно предпринимаемое лечение, а при таких наиболее часто локализациях рака, как рак желудка, рак легкого госпитализация в первой стадии заболевания не достигает и 10%. В  то же время современный уровень знаний и медицинской техники позволяет диагностировать важнейшие формы злокачественных новообразований на ранних стадиях их развития, а также устранить предшествующие им предопухолевые состояния и предраковые изменения. Во всех развитых странах уделяется все возрастающее внимание как первичной, так и вторичной профилактике онкологических заболеваний.

Под первичной профилактикой злокачественных  новообразований понимается предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения или нейтрализации воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Эта система мероприятий должна охватывать всю жизнь человека.

В соответствии с  современными данными о механизмах канцерогенеза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении онкологических заболеваний, первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям.

Онкогигиеническая профилактика, т.е. выявление и устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, а также выявление и использование возможностей уменьшения опасностей такого воздействия. Спектр форм воздействия в этом направлении чрезвычайно обширен и можно конкретизировать лишь основные из них. Такими являются образ жизни и питание человека. 
Ведущее значение в оздоровлении образа жизни придается контролю курения. В учебных заведениях некоторых стран введен специальный курс о последствиях курения и строгий контроль соответствующих органов за динамикой заболеваемости населения, связанной с курением. Такое внимание к контролю курения обусловлено тем, что табак и табачный дым содержат более 3800 химических веществ, из которых многие относятся к полициклическим ароматическим углеводородам (ПАУ), нитросоединениям и ароматическим аминам, являющимися сильнейшими канцерогенами. По данным литературы атрибутивный риск рака легкого, т.е. доля случаев этого заболевания, вызванных курением, составляет 80-90% у мужчин и 70% у женщин. Велика роль курения в возникновении рака пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря. Ежегодные прямые и непрямые расходы на лечение заболеваний, связанных с курением составляют в США более 50 миллиардов долларов. 
Весьма значительно повышается онкологическая заболеваемость и при употреблении алкоголя, особенно крепких напитков. Так человек, систематически потребляющий 120 г и более чистого алкоголя в день, имеет риск заболеть раком пищевода в 101 раз выше, чем сопоставимый с ним, но не употребляющий алкоголя. Атрибутивный риск этой вредной привычки существенно возрастает, если она сочетается с курением. 
Большое значение в возникновении злокачественных опухолей придается действию ионизирующих излучений, ультрафиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излучениям радио- и микроволнового диапазона.

Установлена отчетливая связь между катастрофическими  событиями (стрессовыми ситуациями) в жизни человека и возникновением злокачественных новообразований. Риск возникновения этих заболеваний резко возрастает при эмоциональной подавленности невротического характера вследствие нервно-психической травмы, отмечается также высокая корреляция между депрессией (за исключением психических больных) и опухолевым процессом.

Весьма важное значение в возникновении опухолевых заболеваний имеет характер питания (диеты) человека. Рекомендуемая сбалансированная диета должна содержать жиров, особенно насыщенных, не более 75,0 в день для мужчин и 50,0 - для женщин. Она должна быть богата продуктами растительного происхождения и витаминами, особенно А, В, С, Е, которые оказывают на канцерогенез ингибирующее воздействие. Перечень факторов и воздействий на канцерогенез не ограничивается перечисленными выше и является достаточно обширным.

Биохимическая профилактика имеет целью предотвращение бластоматозного эффекта от действия канцерогенов путем применения определенных химических препаратов и соединений. Так, например, общеизвестна роль нитратно-нитритного загрязнения окружающей среды в развитии прежде всего злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, который является основным путем их проникновения в организм человека. При среднем потреблении с водой и пищевыми продуктами 1 миллимоля в сутки смертность от рака желудка составляет 6 на 100 000 населения в год (США), а при нагрузке 4,5 миллимоля в сутки этот показатель возрастает до 43 на 100 000 населения (Япония). Канцерогенное воздействие воды и пищи возрастает также в случае загрязнения водоисточников соединениями мышьяка, галогенов, а также загрязнения воздушной среды различными химическими веществами и особенно асбестовой пылью, бластомогенное действие которой при поступлении ее в организм ингаляционным путем в настоящее время является общепризнанным. Канцерогенны химического происхождения окружают человека и в бытовой обстановке: полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и окислы азота при сжигании газа, формальдегид и смолы содержатся в пластиках, нитросоединения появляются в дыму при жарении пищи и т.д. Поэтому биохимическому направлению в профилактике онкологических заболеваний придается большое значение, однако реализация возможностей этого направления представляется весьма сложной: многие специалисты считают, что для организации мероприятий по предотвращению бластоматозного действия химических канцерогенов и контроля эффективности мер защиты необходим биохимический мониторинг.

Теоретически эффективность  мероприятий по онкогигиенической и биохимической профилактике оцениваются снижением онкологической заболеваемости на 70-80%, так как по данным Международного агенства изучения рака (Лион, Франция) 80-90% злокачественных новообразований детерминировано средовыми факторами.