Пролежни. Виды пролежней

Виды пролежней

 

Различают экзогенные и эндогенные пролежни. В развитии экзогенных П. главную роль играет фактор интенсивного длительного сдавливания мягких тканей. Различают наружные и внутренние экзогенные П. Наружные П. чаще возникают  в местах, где между кожей, подвергающейся давлению, и подлежащей костью нет  мышц (например, в области затылка, лопаток, мыщелков бедра, локтевого  отростка, крестца и др.). Как правило, такие П. наблюдаются у оперированных или травматологических больных, длительно находящихся в вынужденном положении. Непосредственными причинами экзогенных П. являются неправильно наложенные гипсовые повязки или шины, неточно подогнанные протезы, корсеты и лечебные ортопедические аппараты, а также складки одежды и простыни, тугие повязки и др. Внутреннние экзогенные П. образуются под жесткими дренажами, катетерами и др., длительно пребывающими в ране, полости или органе. Эндогенные П. развиваются при выраженных нейротрофических расстройствах и нарушениях кровообращения. Условно выделяют смешанные и нейротрофические эндогенные П. Смешанные П. встречаются у ослабленных истощенных больных, которые не в состоянии самостоятельно изменить положение тела или конечности. Длительная неподвижность привозит к нарушению микроциркуляции, ишемии (Ишемия) кожи в области костных выступов и образованию пролежней.

Эндогенные нейротрофические П. возникают у больных с повреждением спинного мозга или крупных нервов, инсультом или опухолью головного мозга. В связи с нарушением иннервации развиваются резкие нейротрофические расстройства в тканях, в том числе в коже. Для образования нейротрофических П. оказывается достаточным массы собственной кожи над костными выступами (например, над верхними передними остями подвздошных костей, над реберными дугами и др.).

 

Обширный пролежень крестцовой кости

Пролежень пяточной кости

 

Стадии некробиотических процессов при пролежнях

 

1. Стадия циркуляторных расстройств (побледнение кожи, которое сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью, ткани имеют отечный вид, на ощупь холодные);

2. Стадия некротических изменений и нагноения. Кроме кожи, некрозу может подвергнуться подкожная клетчатка, фасция, сухожилия, надкостница. В этом случае чаще всего происходит образование сухого некроза, отторжение которого протекает с участием сапрофитной инфекции. При пролежнях нейротрофического происхождения чаще возникает влажная гангрена с явлениями нагноения;

3. Стадия заживления. Характеризуется развитием грануляций, рубцеванием, частичной или полной эпителизацией дефекта. Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии пролежня, состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.

В 1 стадии больные редко  жалуются на резкие боли, чаще отмечают умеренную болезненность и чувство  онемения в области формирующегося пролежня. У больных с повреждением спинного мозга эритема может  возникнуть за несколько часов, а  через 20-24 часа в области крестца  уже появляются небольшие участки  некроза. При эндогенных смешанных  пролежнях переходах патологического  процесса во 2 стадию происходит значительно  медленнее.

В тех случаях, когда пролежень  развивается по типу сухого некроза, общее состояние не страдает, явления  интоксикации мало выражены, а мумифицированные ткани могут отторгаться и  раны заживают.

При развитии пролежня по типу влажного некроза, омертвевшие ткани  приобретают отечный вид, из-под  них отделяется зловонная мутная жидкость, развивается влажная гангрена, достигая костей. Резко ухудшается общее состояние: температура тела поднимается до 39-40 градусов, учащается  дыхание и частота сердечных  сокращений. Пролежни могут осложняться  флегмоной, абсцессом, гнойными затеками, рожистым воспалением, гнойными артритами, остеомиелитом. Типичное осложнение у  ослабленных больных - сепсис.

 

Прогноз и лечение  пролежней

 

При адекватном и своевременном  лечении прогноз для ранних стадий очень хороший, хотя для заживления обычно требуются недели.

Ослабление давления. Уменьшение давления на ткани достигается изменением положения или с помощью защитных устройств. Прикованных к постели  пациентов необходимо переворачивать минимум каждые 2 ч, на боку пациент  должен лежать под углом 30° к матрасу, чтобы избежать прямого давления на бедренную кость. Пациентам, которые  могут сидеть, необходимо менять положение  каждые 60 мин.

Для дополнительной защиты возможно применение подушек, которые  помещают между коленями, лодыжками  и пятками. При неподвижности  из-за переломов в гипсе необходимо проделать отверстия в местах давления. Пациентов способных сидеть на стуле, необходимо обеспечить мягкими  подушками.

Если пациент прикован к постели и не может переворачиваться сам или помощь недоступна, возможна замена матраса. Поддерживающие поверхности  являются статическими или динамическими. Статические поверхности, которые  не требуют электропитания, включают воздух, пену, гель, водные матрасы. В  целом статические поверхности  улучшают уровень поддержки и  уменьшают давление. Динамические поверхности  требуют электропитания. Возможно применение матрацев с воздушными ячейками, которые  способствуют перемещению давления с одного участка на другой. Матрасы  «низкая воздушная потеря» являются гигантскими воздухопроницаемыми  подушками, которые непрерывно наполнены  воздухом; ток воздуха оказывает  подсушивающий эффект на ткани. Специализированные матрасы предназначены для пациентов  с язвами I степени, при которых  развивается гиперемия на статических  поверхностях и для пациентов  с язвами III и IV степени. Продуваемые  матрасы высокой воздушной потери содержат покрытые силиконом бусинки, которые находятся во взвешенном состоянии, когда воздух прокачивается  через кровать. Преимуществами являются уменьшение влажности поверхностей и охлаждение. Они предназначены  для пациентов с незаживающими  язвами III и IV степени или многочисленными язвами на туловище.

Уход. Постоянно требуются  очистка, хирургическая обработка  язвы и перевязка.

 

Уход за волосами

Плохой уход за волосами с нерегулярным мытьем может приводить  к их повышенной ломкости, выпадению, образованию кожных покровах головы жирных или сухих отрубевидных чешуек (перхоти).

Мытье головы тяжелобольного в постели.

Жирные волосы рекомендуют  мыть 1 раз в неделю, а сухие  и нормальные – 1 раз в 10 – 14 дней.

Мытье головы у тяжелобольного проводят в постели. При этом тазик  размещают у головного конца  кровати, а голову больного несколько  приподнимают и запрокидывают. Для  мытья волос лучше использовать мягкую воду (кипяченую или с добавлением  тетрабората натрия из расчета 1 чайная ложка на 1 л воды). Лучше пользоваться приготовленной мыльной пеной. После мытья волосы осторожно вытирают полотенцем, после чего тщательно и бережно расчесывают, начиная от корня, если волосы короткие, или же, наоборот, с концов при длинных волосах.

Необходимо также осуществлять систематический уход за ногтями, регулярно удаляя грязь, скапливающуюся под ними, и коротко подстригая их не реже одного раза в неделю.

пролежень ткань  язвенный некротический

 

Подстригание ногтей тяжелобольного на руках и ногах.

Хирургическое вмешательство  необходимо для удаления омертвевших  тканей.

Существует несколько  методов. При аутолитическом удалении используются синтетические обтурирующие повязки, омертвевшие ткани перерабатываются ферментами, которые обычно присутствуют в жидкостях поражений. Часто используются DuoDERM или Contreet (содержат серебро и таким образом обладают антимикробным эффектом). При наличии инфекции повязки не используются.

Механическая хирургическая  обработка раны с влажновысыхающими повязками, гидротерапия (вихревые ванны), орошение необходимо применять при густом экссудате и образовании рыхлой некротической ткани. Для удаления корок можно использовать скальпель или ножницы. Небольшие участки пораженной кожи можно обработать в палате пациента, но обширные или глубокие области должны быть хирургически обработаны в операционной. Срочная хирургическая обработка раны необходима при развивающемся панникулите или сепсисе.

Ферментативная хирургическая  обработка раны (используется коллагеназа, папаин, плазмин, или стрептокиназа) - выход для пациентов, которые плохо переносят механическую хирургическую обработку раны. Применение коллагеназы особенно эффективно, поскольку коллаген составляет 75% сухого веса кожи.

При язвах I степени, если они  подвержены трению, и на всех остальных  стадиях необходимо использовать повязки. Цели: поддержание влажности, чтобы  сохранить факторы роста ткани, приток кислорода; сохранение прилегающих  тканей сухими; облегчение аутолитической хирургической обработки раны и формирование барьера для инфекций. При небольшом количестве экссудата применяется прозрачная пленка, которую необходимо менять каждые 3- 7 дней. Гидрогели используются при небольших ранах с минимальным выделением экссудата.

Гидроколлоиды, которые представляющие собой комбинацию желатина, пектина и карбоксиметилцеллюлозы в форме порошков или паст, назначают при легком или умеренном экссудате. Одни из них имеют липкую основу, другие, чтобы обеспечить абсорцию, необходимо использовать с повязками, которые следует менять каждые 3 дня. Алгинаты в форме прокладок или лент назначают при обильном экссудате и для остановки кровотечения после хирургической обработки раны. Применение повязок полезно, так как они подходят для любого количества экссудата и обеспечивают влажную среду для заживления раны. Водонепроницаемые повязки защищают кожу при недержании мочи. Повязки на липкой основе дольше остаются на месте и требуют менее частой замены.

Контроль болевых ощущений. В первую очередь лечение направлено на устранение самой причины (т.е. пролежней), при умеренной боли используются нестероидные противовоспалительные  средства или ацетоаминофен. Применения опиоидов по возможности следует избегать, так как седативный эффект делает больных малоподвижными (опиоиды бывают необходимы при перевязывании и хирургической обработке раны).

Контроль инфекции. Пролежни необходимо постоянно проверять  на наличие признаков бактериальной инфекции (покраснение, отек, нагноение, лихорадка). Для местного лечения используются сульфадиазин серебра, антибиотики, метронидазол (последний при анаэробных бактериях, которые часто вызывают неприятный запах). Системные антибиотики применяются при панникулите, бактериемии или остеомиелите.

Питание. Неправильное или  недостаточное питание часто  имеет место у пациентов, и  это мешает заживлению. Признаки недоедания - количество белка ниже 3,5 мг/дл и/или массы тела менее 80 % от нормы. Оптимально для заживления необходимо потреблять 1,25- 1,5 г/кг белка в день; может потребоваться оральное или парентеральное дополнительное питание. Дополнительное применение цинка способствует заживлению. Возможно применение витамина С 1 г в сутки.

 

Профилактика  пролежней

 

Конечно, лучше всего предотвратить  образование пролежней. Профилактика пролежней включают в себя те же самые мероприятия, проводимые при лечении. Нужно постоянно следить за кожей лежачего больного, чтобы она не подвергалась раздражению. При наличии признаков образования пролежней необходимо принять ряд мер. Уменьшение давления в области поражения - это самое важное, что вы можете сделать. В частности, нужно поворачивать лежачего больного с бока на бок, если пролежни появляются на спине. Рекомендуется ночью лежать на животе. Это положение имеет ряд преимуществ: при положении на животе давление распределяется по всему телу; задняя сторона тела, испытывающая нагрузку днем при сидении, освобождается; утром пациент сам может легко обнаружить появление красных пятен на передней части тела; положение на животе предотвращает появление контрактур. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона. Под неподвижные конечности можно подложить мешочки, наполненные круглым зерном, например пшеном. Под крестец подкладывают резиновый круг. Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела с поверхностью, на которой лежит пациент, а значит, уменьшают давление на каждый участок тела, минимизируя нарушения кровообращения и таким образом снижая риск возникновения пролежней.

Уменьшение раздражения  кожи - с этой целью необходимо стелить  мягкое белье; исключить на белье  пациента грубые швы, пуговицы, заплатки; регулярно и часто оправлять  постель, чтобы под пациентом  не было складок и мелких предметов; для ухода за кожей использовать низкоаллергенные проверенные средства, например детское мыло; избегать пахучих  и ярких; чаще проводить туалет промежности, т. к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями; ни в коем случае не ограничивать в питье пациента с недержанием мочи, т. к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения; коротко стричь ногти себе и пациенту: себе - чтобы случайно не поцарапать пациента, а пациенту - чтобы он не расчесывал кожу, т. к. при длительном лежании или сидении сдавленные участки зудят; следить за тем, чтобы пациент был одет и закрыт одеялом соответственно температурным условиям комнаты, так как при перегревании пациента усиливается потение и увеличивается риск развития пролежней.

В сидячем положении пролежни прежде всего развиваются в нижней часть крестца (на копчике), в области шва ягодиц и на седалищных костях. Поэтому всех пациентов обучают отжиматься руками каждые 10-15 мин, таким образом освобождая от нагрузки седалищные кости. Подножки в коляске должны быть отрегулированы таким образом, чтобы бедра получали опору до колен по всей длине. Особую осторожность проявляют при смене подушек или обуви (особенно на каблуках). Если у человека, пользующегося инвалидной коляской, образовались пролежни в области ягодиц, его укладывают в постель на бок или на живот до заживления язв. Пациенту обеспечивают необходимую подвижность, чаще меняя положение тела. Если больной способен самостоятельно двигаться, он должен менять положение тела каждые 15 мин. При неспособности пациента к движению его положение меняют хотя бы через каждый час (если больной находится в кресле) или через каждые 2 ч (если он находится в постели).

Многие люди используют решетки  для хранения яиц или овечью шкуру  в качестве покрывала для матраца. Но ни то ни другое не может уменьшить  давление на кожу и предотвратить  развитие пролежней. Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное, без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противо-пролежневый матрас, но даже при его наличии у больного все равно могут образовываться пролежни. Надувной матрац с насосом под кроватью гораздо удобнее. Его можно то подкачивать, то спускать.

Сначала пролежни обрабатывают физиологическим раствором. Затем  на рану накладывается самоклеющаяся  повязка из прозрачной пленки. Она  остается на ране до четырех дней. Дело в том, что в организме образуются особые вещества, так называемые факторы  роста. Они способствуют заживлению ран. Если менять повязку каждый день, то с кожи будут удаляться и  эти вещества, до того как они  успеют проявить свое действие. Герметическая  повязка обеспечивает надежный контакт  факторов роста с раной и ускоряет заживление.