Психология терминальных больных

РЕФЕРАТ

на тему:

«Психология терминальных больных»

Пенза 2010

Введение

В Большой медицинской энциклопедии терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.

В практической работе врачу чаще приходится встречаться с иными вариантами терминальных состояний, которые являются конечными фазами хронически текущих заболеваний и занимают подчас довольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболеваний человека, при которых развивается неумолимо прогрессирующее расстройство основных жизненных функций, непреодолимое имеющимися в распоряжении врача средствами и неизбежно приводящее к нарастанию субъективно тягостных ощущений и страданий, а далее - к гибели больного. Подобные состояния возникают в результате истощения ресурсов адаптационно-компенсаторных реакций организма, знаменуя собой действие цепной реакции прогрессирующего распада тканей, приводящей к дезинтеграции системных механизмов регуляции и умиранию.

Примером таких состояний могут быть клинические ситуации, возникающие при рефракторной сердечной недостаточности.

Иной будет клиническая картина умирания при терминальной почечной или печеночной недостаточности, финальной, необратимой стадии алиментарной дистрофии или иных первичных нарушений метаболизма, а также тяжелой интоксикации при персистирующих очагах инфекционного поражения различного происхождения и локализаций (СПИД, финальные стадии туберкулеза, сифилиса и других инфекций).

Определение пессимистического прогноза при каждой из перечисленных форм патологии, конечно же, потребует участия специалистов (нефрологов, гепатологов, фтизиатров, венерологов и др.).

Несколько иной будет динамика клинических проявлений терминального состояния при первичности мозгового дефекта различного происхождения (результат повторных нарушений мозгового кровообращения, травмы мозга, опухоли мозга, финал болезней Альцгеймера и Пика, сенильной деменции). С наибольшей яркостью подобный синдром развертывается при смерти мозга с персистирующим вегетативным состоянием (ПВС). Клиническая картина характеризуется устойчивым и полным выключением всех функций центральной нервной системы. При этом отсутствует сознание и собственное дыхание, исчезают все двигательные реакции на внешние раздражения, сухожильные, периостальные и кожные рефлексы, развивается атония мускулатуры, отсутствует реакция зрачков на сильный прямой свет.

Всемирной медицинской ассамблеи впервые дано обоснование завершения поддерживающих надежду на будущую жизнь медицинских мероприятий в условиях отсутствия на нее перспективы, потому как ПВС не может быть определено в понятиях жизни человека. Жизнь отдельных тканей, биологическая жизнь в условиях ПВС - это «пробирочное» существование клеток (культуры тканей), по отношению к которому может быть принято квалифицированное врачебное решение о его завершении.

Исходя из анализа ведущих причин смерти, можно предположить, что у участкового врача, имеющего около 2000 пациентов в течение года, будут больные в терминальном состоянии. 6-8 человек закончат свою жизнь в результате тяжелого течения ишемической болезни сердца. Из них большую часть будут составлять лица с остро развившимися осложнениями основного заболевания и лишь 1-2 человека - в солидном возрасте, которые при сопутствующих заболеваниях составят группу терминальных больных. 4-5 больных погибнут от злокачественных новообразований, и среди них будет 2-3 человека с длительным и мучительным финалом заболевания. 2-3 человека завершат свой жизненный путь в результате нарастания тяжести расстройств мозгового кровообращения.

Таким образом, всегда среди пациентов практикующего врача есть 1-2 человека, которые требуют от него постоянного напряжения духовных сил в связи с необходимостью решать новые и новые проблемы, возникающие в процессе прогрессирования расстройств, связанных с терминальным состоянием.

1. Концепция «смерти как стадии  роста»

В настоящее время специалистам доступны многочисленные исследования психологии терминальных больных. Обращают на себя работы доктора Элизабет Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Э. Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепция представляется пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий человек).

Первая стадия стадия отрицания и неприятия трагического факта. Состояние близкое к шоку. Доминирующими в этот период являются высказывания: «Только не я», «Не может быть», «Это не рак» и т.п. Своеобразной психологической защитой является отрицание фатального заболевания, активное обследование у различных специалистов с применением новейших параклинических методов диагностики.

Вторая стадия стадия протеста. Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают наличие фатального заболевания, возникает чувство протеста и возмущения. «Почему именно я?», «Почему другие будут жить, а я должен умереть?», «Почему так скоро, ведь у меня еще так много дел?» и т.п. Как правило, прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия.

Третья стадия просьба об отсрочке. В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но «не сейчас, еще немного».

Четвертая стадия реактивная депрессия, которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Причиной депрессии является беспомощность перед лицом судьбы, ощущение зависимости от окружающих. Больной понимает, что он умирает.

Пятая стадия принятие собственной смерти. Характерно для этой стадии то, что больной ориентируется не на дальние перспективы, а на сиюминутную жизнь. В это время могут происходить невероятные превращения в личностном облике больного. Осознание близости смерти, её неотвратимости мобилизует огромный духовный потенциал личности, способствующий быстрому росту личности. В новых качествах раскрываются интересы и запросы пациента. К характеристикам этой стадии можно отнести такие высказывания некогда благополучных людей, как: «За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания - испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь ни самом деле самые лучшие дни моей жизни». Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет её «счастливейшим временем моей жизни». В итоге Доктор Э. Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной её смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь». Эта позиция - результат осознания экзистенциальной драмы человеческого существования, которая заключается в том, что только «перед лицом смерти» человеку раскрывается новое знание - подлинный смысл жизни и смерти.

2. Терминальный больной и качество  его жизни

Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или по причине старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоятельств.

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психокоррекционные воздействия, что всегда следует учитывать при общении с терминальным больным, - это страх пациента перед установлением врачами «смертельного» диагноза (рак, СПИД), мучительными болями, а также самой смертью.

«Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. Одновременно следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях - врач не должен быть многословен. Отношения его с больным должны строиться на взаимном доверии. Следует при этом учитывать динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Кюблер-Росс, особенности конкретной ситуации. Если у больного выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельных болезнях, то и говорить на эти болезненные темы, «навязывать» больному правду не следует, если это не мешает терапии.

Требование правдивости касается и очень ответственного для врача момента - сообщения диагноза больному. В настоящее время преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается момента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного - уже в связи с первым же подозрением или первой консультацией.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно, чтобы больной и родственники находились на примерно одинаковом уровне владения информацией о болезни - это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию психологической проработки скорби у больного и членов семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологические реакции родственников больного в таких ситуациях соответствуют приблизительно таковым у самих больных.

Условия работы для персонала хосписа считаются тяжелыми т.к. высок уровень психических нарушений у пациентов (у 60-70%), выраженной неврологической патологии («спинальные» больные с парезами и параличами составляют 30-40%). Особую проблему представляют так называемые «грязные больные» с разлагающими опухолями, выводами прямой кишки, свищами и т.д., а также постоянное соприкосновение персонала со смертью. Эти особенности вызывают текучесть кадров, а у части персонала могут возникать невротические расстройства, депрессия, психосоматические нарушения. Большое значение в работе хосписов придается привлечению к уходу за больными и их психологической поддержке непрофессионалов из числа лиц, добровольно соглашающихся на этот труд из побуждений гуманизма и человечности - волонтеров, а также создание на базе хосписа различных общественных организаций и общин.

3. Индивидуальная психотерапия

терминальный больной диагноз неизлечимый

Параметры психического статуса

Для определения возможностей индивидуальной психотерапии необходимо определить как можно более тонко различные параметры психического статуса больного.

При оценке психического статуса необходимо акцентировать внимание на следующих проблемах больного:

1. Проблема тотальной боли:

· физическая боль;

· эмоциональная боль;

· социальная боль;

· финансовая боль;

· интерперсональная боль;

· духовная боль.

2. Проблема тревоги:

А) Симптомы тревоги:

· ажитация;

· диспепсия - тошнота, рвота;

· диарея;

· истерическая одышка;

· приступы паники;

· бессонница;

· истерические, конверсионные симптомы - «все болит»;

· параноидальные симптомы.

Б) Возможные причины тревоги:

1. Проблемы взаимоотношений:

ь с врачом, медсестрой;

ь с семьей;

ь неудовлетворенность лечением;

ь унижение.

2. Страх умирания:

ь боли;

ь потеря функций;

ь зависимость от окружающих;

ь угроза смерти;

ь предшествующие личные тревоги.

3. Депрессия:

А) Симптомы:

ь тоска;

ь суточные колебания интенсивности тоски;

ь чувство «камня на сердце» - витальность;

ь заторможенность мышления и моторики;

ь потеря аппетита;

ь запоры;

ь сухость во рту;

ь нарушения сна;

ь чувство вины, малоценности, предшествующие депрессии.

Б) Причины депрессии:

ь беспомощность;

ь пролонгированная тревога;

ь непреходящая боль;

ь изоляция (может вести к суициду).

Следует дифференцировать депрессию от естественной печали.

Важным мероприятием оказывается определение в психическом статусе больного страхов и оценка их характера:

1. страх смерти;

2. страх тяжелого лечения;

3. страх ухудшения состояния;

4. страх боли;

5. страх хосписа;

6. страх жизни в состоянии инвалида;

7. страх потери своей личности  среди других больных.

Необходимо также определить степень осознания больным своего состояния:

1. Что больной знает о своем  состоянии.

2. Что он хочет узнать (диагноз, прогноз).

3. Каковы ожидания больного по  отношению к своему будущему.

4. Какой смысл имеют для него  эти знания и ожидания.

5. Какова реакция больного на  помещение в хоспис.

Теперь попытаемся показать основные принципы индивидуальной психотерапии для различных групп больных, предварив их общими установками.

В стадии отрицания мы не должны мешать больному; мост к человеку должен строиться от него, а не от себя.

В стадии агрессии целесообразно дать больному «выплеснуться».

В депрессивной стадии необходимо разделить переживание.

В стадии принятия необходимо поддержать пациента, и здесь для нас важно дать больному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому в присутствии работников хосписной службы.

Опыт показывает практическую значимость типологизации личности больного, поскольку это позволяет предвидеть не только те или иные психические реакции и степень их выраженности, но также и возможности их купирования. Основными факторами, на которые опирается индивидуальная работа, служат ощущения пациентом времени и пространства.