Первый
Московский государственный
медицинский университет
имени И.М. Сеченова
Кафедра
травматологии, ортопедии и
хирургии катастроф.
Курсовая работа
Выполнил: Акопов К.О.
Преподаватель: Юрасов М.В.
Москва
2013г.
Задание 10
Осколочное ранение брюшной
полости. Рана передней брюшной стенки,
в которую выпали петли кишечника,
испачканная каловыми массами.
Первая помощь.
- При обнаружении пострадавшего необходимо осмотреть место происшествия на наличие факторов, которые могут нанести вред собственному здоровью, оценить обстановку. Если же нет препятствий для оказания первой помощи, приступаем к осмотру пострадавшего, предварительно вызвав реанимационную бригаду скорой медицинской помощи.
- При осмотре: состояние тяжелое, сознание оглушенное. Положение пассивное – лежа на спине. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Язык обложен серым налетом. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Дыхание ослабленное ЧДД 22 в минуту. Пострадавший не предъявляет активных жалоб, не контактен, на вопросы отвечает «да» или «нет». На передней брюшной стенке определяется рваная рана, в которую выпали петли кишечника, испачканная каловыми массами. Длина раны примерно 15 см, признаков кровотечения не обнаружено.
- До приезда СМП необходимо обезопасить больного от возможных осложнений, довольно часто проявляющихся при таком виде травмы, в первую очередь необходимо фиксировать руки пострадавшему или объяснить, что ни в коем случае нельзя вправлять в брюшную полость выпавшие органы, тем более их трогать.
- Если же пострадавший просит пить или дать ему какое-нибудь болеутоляющее средство необходимо объяснить что это может привести к плачевным последствиям и напрямую может угрожать его жизни.
- Постараться оградить больного от внешних раздражителей, помочь максимально осторожно принять нужное положение, если он лежит не на спине
- Если у больного травма живота сопровождается нарушением функции органов дыхания вследствие аспирации рвотными массами или западением языка необходимо устранить эти факторы и провести сердечно легочную реанимацию.
- Фиксировать внутренние органы не желательно не имея под рукой чистую марлю или ткань.
- Желательно пострадавшего не передвигать или перетаскивать, если это не угрожает его жизни, контролировать его положение. Если пострадавший в сознании успокоить и предупредить о скором приезде врачей на скорой помощи.
Доврачебная помощь.
Как правило доврачебная помощь
оказывается средними медицинскими работниками
(медицинской сестрой или фельдшером).
Помощь оказывается посиндромно и направлена
на поддержание жизни пострадавшего. Целью
данного этапа является оказание помощи
в том же объеме, что и на этапе первой
помощи.
После приезда бригады
СМП оценивается общее состояние
больного:
состояние тяжелое, сознание
оглушенное. Положение пассивное
– лежа на спине. Кожные покровы
и видимые слизистые бледной
окраски. Язык обложен серым налетом.
Тоны сердца приглушены. ЧСС 120 уд/мин.
Пульс 120 уд/мин, ритмичный. АД105/65 мм.рт.ст.
Дыхание – везикулярное ослабленное.
ЧДД 22 в минуту. Пострадавший не предъявляет
активных жалоб, не контактен, на вопросы
не отвечает. На передней брюшной стенке
определяется рваная рана, в которую выпали
петли кишечника, испачканная каловыми
массами. Длина раны примерно 15 см, признаков
кровотечения не обнаружено.
На основании данных
осмотра принято решение о
проведении противошоковых мероприятий:
- В первую очередь нужно провести обезболивание, потому что при повреждениях органов брюшной полости, часто сопровождающихся шоком, болевой синдром порой занимает ведущее место.. Опасения, что в дальнейшем могут возникнуть диагностические трудности в связи с введением наркотических анальгетиков, не имеют серьезного обоснования. При проникающих ранениях живота имеются достоверные признаки повреждения, и необходимость оперативного вмешательства (вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома) не подвергается сомнению. Поэтому вводится морфин в дозе 2 мл- 0,01% раствора. При повторном обращении манипуляцию повторить.
- Затем проводим наложение асептической повязки, это может сопровождаться трудностями при эвентрации внутренних органов, в частности у данного больного.
Выпавшие из раны
внутренние органы ни в коем случае
нельзя вправлять в брюшную полость!
Это недопустимо по двум
причинам. Во-первых, при таком вправлении
происходит дополнительное инфицирование
брюшной полости, а во-вторых, попытки
вправления без адекватной анестезии
(наркоза) неизбежно приведут к развитию
тяжелейшего шока, который может закончиться
гибелью пострадавшего.
- Повязку, наложенную на центрированные органы брюшной полости, необходимо постоянно поддерживать во влажном состоянии для профилактики отрыва серозной оболочки органа вместе с повязкой.
Желательно смачивать
повязку стерильными солевыми растворами,
но при их отсутствии допустимо пользоваться
обыкновенной водой.
- Затем незамедлительно больного необходимо иммобилизовать, для дальнейшего оказания уже специализированной помощи. Данная процедура заключается в наложении на живот иммобилизующей повязки в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой. Для этого повязка должна быть большой и плотно охватывать живот.
Для предотвращения возникновения
некроза петель кишечника на переднюю
брюшную стенку накладываем ватно-марлевое
(или
сделанное из одежды) кольцо,
которое окружает и защищает выпавшие
внутренности, а уже затем поверх этого
кольца плотно накладывается циркулярная
повязка.
- Потом производим транспортировку пострадавшего в стационар. При этом необходимо отметить две очень важные вещи:
- транспортировка людей с повреждением живота должна быть максимально щадящей.
- Пострадавший должен, если это возможно, доставляться на операционный стол на тех же носилках, на которые он был уложен на месте происшествия. Перекладывание с носилок на носилки — всегда дополнительная, часто недопустимая травма, которая, как показали наблюдения, сопровождается снижением артериального давления на 10%. Транспортировка таких пострадавших должна осуществляться на носилках, максимально щадящими методами, без тряски.
- На всем протяжении оказания доврачебной помощи необходимо начать проведение инфузионной (трисоль 400 мл в/в кап) и антибактериальной (цефтриаксон 1.0 г вв) терапии. Учитывая общее состояние больного для нормализации АД вводим 90 мг преднизолона внутривенно.
- При большой потери крови необходимо продолжить инфузионную терапию дополнив ее препаратами- кровезаменителями (реополиглюкин)
Следующим следует этап госпитальной
помощи.
Госпитальная помощь.
Так как данный пострадавший
относится к группе больных, которым неотложная
помощь должна быть применена безотлагательно.
На данном этапе помощи пострадавшего
с ранением брюшной полости, осложненным
эвентрацией петель кишечника, немедленно
направляем в операционную, где производится:
- Оценка общего состояния: на фоне проводимой инфузионной терапии состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Язык обложен налетом. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 110/70мм.рт.ст. дыхание через нос свободное. Аусультативно дыхание везикулярное ослабленное. ЧДД 23 в минуту. На передней брюшной стенке в правой боковой области с переходом на околопупочную область визуализируется рваная рана длинной 13 см. и шириной 6 см. края раны не ровные, с признаками состоявшегося кровотечения. В ране определяются петли кишечника, испачканные каловыми массами. Дном раны является петли тонкого кишечника. Анализируя данные осмотра учитывая анамнез пострадавшего (При проведении уборки на дачном участке пострадавший развел костер, не догадываясь о том, что в старых углях находится баллончик от дезодоранта, он продолжал работать. Затем произошел взрыв, большая часть баллончика касательно задела живот и привела к образованию раны с последующим выпадением петель кишечника, испачканного каловыми массами ) можно поставить диагноз: Рваная рана передней брюшной стенки с эвентрацией кишечника. Состояние после кровотечения.
- Следующим этапом будет операция: Первичная хирургическая обработка раны. Ревизия брюшной полости.
В условиях эндотрахеального
наркоза с применением миорелаксантов
произведен разрез кожи по срединной линии
от мечевидного отростка грудины до лобкового
симфиза. Произведена ревизия органов
брюшной полости и забрюшинного пространства,
введение осушающих тампонов, туалет брюшной
полости. В ходе ревизии последовательно
производилась новокаиновая блокада рефлексогенных
зон и введение больших марлевых тампонов
во все отлогие места брюшной полости.
С помощью марлевых салфеток и аспиратора
произведено очищение загрязненной брюшной
полости от фекалий. Гемостаз по ходу операции.
Стенка поврежденной кишки ушита двухрядными
швами. Операционная рана ушита послойно
наглухо до кожи. На кожу наложены первично-отсроченные
(провизорные) швы.
- В послеоперационном периоде основной целью является проведение мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений. Проводилась интенсивная терапия, направленная на восстановление ОЦК, белкового и электролитного баланса; нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем; коррекция развившихся гипоксии, гиперкапнии, ацидоза.
- Пострадавший переведен в отделение интенсивной терапии. Где произведено переливание кровезаменителей, оксигенотерапия, антибиотикотерапия, внутривенное капельное введение 20% раствора глюкозы с комплексом витаминов, установлен желудочный зонд по соответствующим показаниям. В качестве профилактики появления воспалительных осложнений проводился кишечный лаваж раствором антисептика с антибиотиком. В целях профилактики пареза кишечника больному был введен прозерин.
- За через 3 суток больной переведен в общую палату. На фоне комплексной лекарственной терапии отмечается улучшение состояния пациента. Через 9 суток после операции были удалены дренажи из брюшной полости. Произведено снятие кожных швов. Больной выписывается домой в связи с выздоровлением с рекомендациями под наблюдение гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства, для определения дальнейшей тактики лечения.