Рак ободочной и прямой кишки

Диагностические мероприятия.

 

Лабораторные исследования:группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис;общий анализ крови;общий анализ мочи;биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина,креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты – К, Na, Cl);опухолевые маркеры (РЭА);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапепредоперационной подготовки.

ЭКГ;

пальцевое исследование прямой кишки;

колоноскопия с биопсией опухоли, в случае стенозирующей опухоли

повторно колоноскопия в послеоперационном периоде для осмотра

проксимальных отделов толстой кишки;

рентгенологическое исследование легких;

ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства;

радиоизотопная ренография;

ирригоскопия (по показаниям);

компьютерная томография (магнитно-резонансная томография)

органов брюшной полости, забрюшинного пространства в случаях

сомнения относительно резектабельности опухоли;

другие исследования (гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и

консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.

 

 Схемы лечения больных раком ободочной кишки в зависимости от стадии заболевания.

   0 стадия. Операция:полипэктомия;резекция.Наблюдение.

 I cтадия Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли). Наблюдение.

 II cтадия. Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли ираспространенности опухолевого процесса).

Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).Наблюдение.

 III cтадия. Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли ираспространенности опухолевого процесса). Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4). Адъювантная химиотерапия после окончания лучевой терапии(через 2-3 недели). Наблюдение.

      Адъювантная химиотерапия.

 Фторурацил в разовой дозе 400 мг/м + кальция фолинат в разовой дозе 200 мг/м; оба препарата вводят внутривенно в течение 5дней с интервалом в 4 недели.

Кальция фолинат вводят в течение 15 мин ичерез 45 мин вводят 5-фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 6 курсов.

Капецитабин по 1250 мг/м² 2 раза в день внутрь дни 1-14,

перерыв дни 15-21, всего 8 курсов.

  IV стадия. Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах – операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов). После комбинированных операций: послеоперационная лучевая терапия (при степени  Т4);адъювантная химиотерапия (при единичных метастазах в отдаленных органах);наблюдение.

Системная химиотерапия.

Тегафур по 400-500 мг/м² внутрь 2 раза в сутки ежедневно до суммарной дозы 30-40 г, интервал между курсами 3 недели.

Капецитабин по 1250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней, интервал между курсами 1 неделя.

  Кальция фолинат 200 мг/м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни, фторурацил 400 мг/м² внутривенно струйно (сразу после инфузии

кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/м² в/в 22-часовая инфузия

в 1-й и 2-ой дни, интервал между курсами 2 недели.

FOLFOX-4: оксалиплатин 85 мг/м²  внутривенная 2-часовая

инфузия в 1-й день; кальция фолинат 200 мг/м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни (в 1-й день одновременно с оксалиплатином через

двухпросветный катетер); фторурацил 400 мг/м² внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/м² в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни; интервал между курсами 2 недели.

FOLFIRI: иринотекан 180 мг/м²  внутривенная 2-часовая

инфузия в 1-й день, кальция фолинат 200 мг/м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни (в 1-й день одновременно с иринотеканом через двухпросветный катетер), фторурацил 400 мг/м² внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/м² внутривенная 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,интервал между курсами 2 недели.

          В лечение по любой из приведенных схем могут быть ключены средства таргетной

терапии (моноклональные антитела ингибиторы рецепторов васкулярно-эндотелиального и эпидермального факторов роста  VEGF, EGFR).

Симптоматическое лечение. 

 

Наблюдение, сроки и объем обследования.

Режим наблюдения:

первый- третий годы – 1 раз в 6 мес.;

четвертый-пятый годы – 1 раз в год.

  Объем обследования:

физикальное; лабораторное (по показаниям); раково-эмбриональный антиген (первый- третий годы – 1 раз в 6 мес, четвертый-пятый годы – 1 раз в год, если перед началом лечения уровень его был повышен); ирригоскопия (по показаниям);

колоноскопия (через 1 год, далее 1 раз в 3 года); рентгенологическое исследование легких 1 раз в год; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства (первый-третий годы – 1 раз в 6 мес., четвертый-пятый годы– 1 раз в год); другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и другие) по показаниям.

Общие принципы лечения.

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Принципы радикальной операции: дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания. При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Если опухоль локализуется влевой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана её резекция. При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.

При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки; по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).

При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций(формирование обходных анастомозов, наложение колостом).

Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (для рака ободочной кишки– распространение опухоли на стенки живота), через 2-3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками или клипсами интраоперационно. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.

Хирургическое лечение. Во время предоперационной подготовки за 2 - 3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день).При наличии частичной непроходимости кишечника подготовку к операции проводят на протяжении 7 - 8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают назначение препаратов бактсриостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяют предоперационную подготовку с помощью ортоградного промывания кишечника .  Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно- промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию  Хартманна (обструктивная резекция).  Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднего прохода делает возможным выполнения сфинктеросохратеряющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекния прямой кишки. Операцию Хартманна (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки «например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке». 
   Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Операция Кеню - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой половине подвздошной области.  Операция состоит из двух этапов - брюшного и промежностного.  Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку,формируя противоестественный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На Расстоянии 2- 3 см от заднего прохода заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно выполняющих оба этапа, что более полно отвечает требованиям абластики. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии, После мобилизации прямой кишки её пересекают на 4 - 5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход - зонд, проводя его выше линии анастомоза - для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишки. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышейную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапаротомии.Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную ободочную кишку. Комбинированное лечение: применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяетувеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту пятилетней выживаемости больных. Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операми использовали фторурацил и фторафур, однако данных, которые убедительно свидетельствовали бы об увеличении пятилетней выживаемости больных при таком лечении, не получено.

Прогноз: 5-Летняя выживаемость после радикального хирургического лечения при раке прямой кишки составляет около 40-50% Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае если операция произведена в 1-2 стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцирования. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________________________________________________________

www.medvestnik.by/news/content/diagnoz/783.html - 44k

 

omr.med.by/html/cure/Glava39.pd

 

www.bankreferatov.ru