Раны

Раны. Опрделение. Классификация. Опасности ран. Клинические проявления. Особенности обследования больного.

Рана (vulnus) - это механическое нарушение целостности кожи или слизистой оболочки с возможным повреждением близлежащих тканей.

Классификация ран

1. По характеру повреждения: 
   а) огнестрельная (пулевая, осколочная, в результате действия взрывной волны); 
   б) причиненная холодным оружием (ножевая, штыковая, другими предметами).  
   II. По механизму нанесения и в зависимости от ранящего агента: колотая (vulnuspunctum), резаная (vulnusincisum), рубленая (vulnuscaesum), ушибленная (vulnuscontusum), размозженная (vulnusconguassatum), рваная (vulnuslaceratum), укушенная (vulnusmorsum), отравленная (vulnusvenenatum), смешанная (vulnusmixtum), огнестрельная (vulnussclopetarium), ссадина (excoriatio), царапина (scarificatum). 
   III. По форме дефекта:линейная, дырчатая, лоскутная, с потерей вещества. 
   IV. По степени разрушения тканей: 
   а) с малой областью повреждения, характеризующаяся небольшим разрушением тканей по течению раневого канала, незначительным ушибом и сотрясением тканей вокруг нее (резаная, колотая, рубленая); 
   б) с большой областью повреждения (огнестрельная; рана, образовавшаяся в результате ушиба тяжелым предметом). 
   V. По глубине повреждения:поверхностная, проницаемая, сквозная, тангенциальная. 
   VI. По обстоятельствам получения повреждения: операционная, случайная, боевая. 
   VII. По степени инфицирования: 
   а) асептическая (операционная рана или рана, образовавшаяся после первичной хирургической обработки); 
   б) загрязненная микробами (в этой ране признаки воспаления не выражены); 
   в) инфицированная (рана имеет все клинические признаки воспаления - отек, покраснение, повышение температуры тканей, боль, нарушение функции). 
   VIII. Раны по виду заживления: 
   а) первичным натяжением (операционная рана и некоторые резаные раны); 
   б) вторичным натяжением (рана с нагноением и развитием грануляционной ткани); 
   в) под струпом (ожог). 
   Любая рана имеет свои особенности, которые следует учитывать во время оказания помощи. 
   Резаная рана наносится острым предметом. Она имеет линейную форму, острые углы, зияет, сильно кровоточит. Ткани вокруг нее почти не разрушаются. Зияние раны позволяет ее обследовать, а также способствует оттоку раневых выделений. Резаная рана наиболее благоприятна в плане заживления. 
   Рубленая рана причиняется тяжелым острым предметом. Она характеризуется большой глубиной, сильным кровотечением, умеренным ушибом и сотрясением тканей, возможным повреждением костей и жизненно важных органов. 
   Колотая рана наносится острым колющим предметом. Анатомической особенностью этой раны являются ее значительная глубина и незначительное повреждение кожных покровов, а также извилистый раневой канал. В области большого массива мышц в результате их сокращения раневой канал смещается и спадается. В этом случае при повреждении крупных сосудов, полых или паренхиматозных органов выделение кишечного содержимого или крови через рану иногда не происходит, что может явиться причиной диагностических ошибок и неадекватного лечения. Колотые раны опасны еще и тем, что с колющим предметом в глубину тканей заносятся микроорганизмы, а раневое содержимое, не находя выхода на поверхность, становится для них питательной средой. При оказании первой помощи не рекомендуется вынимать колющий предмет из раны, чтобы не изменить направления раневого канала и иметь возможность определить его глубину.  
   Ушибленные, рваные и размозженные раны являются следствием действия тяжелого тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размозженных, ушибленных, пропитанных кровью тканей со сниженной жизнеспособностью. Кровотечение при этих ранах не выражено вследствие тромбирования раздавленных сосудов. Все это создает благоприятные условия для развития инфекции. Такие раны очень болезненные, чаще всего приводят к нарушению местного кровообращения, возникновению вторичных некрозов и шока. 
   Укушенные раны характеризуются не столько глубиной и распространенностью повреждения, сколько массированным инфицированием вирулентной микрофлорой ротовой полости животных или человека. Течение этих ран чаще всего усложняется нагноением. Тягчайшим осложнением укуса является бешенство (rabies). Вирус бешенства выделяется больными животными большей частью со слюной, с которой в момент укуса и попадает в рану. Укусы крыс, мышей, белок и котов могут привести к развитию крысиной болезни (содоку). 
   Отравленные - это раны, образующиеся в результате укусов специфическими животными (ядовитыми змеями, пауками, насекомыми) или в результате загрязнения раны боевыми или промышленно-бытовыми ядовитыми веществами. 
   Смешанными являются раны, сочетающие в себе свойства разных ран (колото-резаная, рвано-ушибленная, загрязненная радиоактивными веществами и др.). 
   Огнестрельные раны делятся на пулевые, шаровые и осколочные. Вследствие специфического действия огнестрельного оружия они отличаются от других ран: 
   - специфическим механизмом образования; 
   - сложными изменениями анатомических соотношений тканей, предопределяющими сложность формы и структуры раневого канала; 
   - наличием большой зоны поражения близлежащих тканей (3 зоны повреждения); 
   - высокой степенью инфицирования; 
   - тяжелым течением раневых процессов. 
   Механизм повреждающего действия огнестрельных снарядов обусловлен высокоскоростным прохождением их через ткани организма и повреждениями, возникающими за счет передачи энергии снарядов этим тканям. Кинетическая энергия ранящего снаряда зависит от его массы и скорости полета, и она вычисляется по формуле: 
   где КЭ - кинетическая энергия, т - масса снаряда, V - скорость полета. 
   С увеличением массы снаряда его кинетическая энергия возрастает в линейной зависимости, а с увеличением скорости - в квадратичной. 
   Проникая в ткани с большой скоростью, ранящий снаряд встречает их сопротивление, теряет скорость, в результате чего его кинетическая энергия передается тканям организма. Тем не менее собственная кинетическая энергия ранящего снаряда - это первый, но не главный фактор, предопределяющий тяжесть ранения. Более важным фактором является энергия, передаваемая тканям этим снарядом, которая зависит от его баллистических свойств (устойчивости в полете, калибра, склонности к изменению траектории при встрече с препятствием и к "кувырканию" и т. п.). При кувыркании снаряда вследствие прохождения его через ткани с разной плотностью происходит отклонение его траектории полета от прямолинейной, вследствие чего увеличивается площадь контакта снаряда с тканями и количество переданной им энергии. При этом образуется раневой канал сложной конфигурации. Еще одним важным фактором, в значительной мере определяющим поражающее действие снаряда, является время, в течение которого тканям передается его энергия. При ранениях пулями/осколками с неустойчивым режимом полета и малой массой время максимальной передачи энергии минимально. 
   Проходя через ткани, ранящий снаряд вызывает их прямое повреждение. Действуя подобно клину, он продвигается вперед, и вокруг него формируется поток частичек разрушенных тканей, которым непосредственно передается часть энергии снаряда. Эти частички вместе с пузырьками воздуха и газов разлетаются в разных направлениях, создавая область высокого давления ("внутритканевой взрыв"). Происходит резкое сжатие ткани, распространяющееся в разные стороны в виде ударной волны (феномен "бокового удара"), и образуется полость в несколько раз больше самого раневого канала. Достигнув максимальных размеров, полость спадается, тем не менее давление в полости раневого канала не успевает уравновеситься с окружающим давлением, и она снова увеличивается, но с меньшей амплитудой. Через 5-6 колебаний она спадается, в связи с чем получила название "временно пульсирующая полость". В момент пульсации временной полости с высокой амплитудой в течение нескольких миллисекунд происходит резкий перепад давления, в результате чего ткани с большой скоростью сжимаются, "расплескиваются", расслаиваются и взаимно смещаются. Все это способствует проникновению разрушенных тканей, инородных тел и микроорганизмов в близлежащие ткани на значительное расстояние от видимого раневого канала. Во время "внутритканевого взрыва" возрастает нагрузка на сам снаряд, что может привести к его разрушению, и в раневом канале осколки снаряда могут образовать дополнительные ходы. 
   Подобный механизм действия ранящего снаряда на ткани приводит к развитию не двух, а трех зон повреждения: 
   1- я - раневого канала (который может содержать снаряд, инородные тела, частички некротизированных тканей, кровь, микроорганизмы); 
   2- я - зоны прямого травматического повреждения (возникающего в результате передачи снарядом энергии тканям; содержит нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью, микроорганизмы); 
   3- я - зоны молекулярного сотрясения (участка с поврежденными клеточными структурами, нарушением тканевого метаболизма; при этом ткани в результате снижения перфузии и оксигенациинекротизируются). 
   Стенки раневого канала образуются из тканей, полностью потерявших жизнеспособность и являющихся участком первичного некроза. В поврежденных тканях обнаруживают инородные тела и микроорганизмы. К участку тканей, полностью потерявших жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него, т. е. к участку первичного некроза непосредственно прилегают ткани (зона коммоции, молекулярного сотрясения), изменения в которых выражены в меньшей степени, а степень их повреждения предопределяется многими факторами. Если зона первичного некроза формируется преимущественно в момент ранения или вскоре после него, то в тканях, несколько отдаленных от раневого канала, происходят более сложные изменения. Развитие вторичного некроза обусловлено как местными изменениями в тканях (развитием отека, сдавливанием в фасциальных футлярах мышц), так и нарушением внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений, гипоксии, расстройств регионарного кровообращения, нейротрофической регуляции. Некроз тканей, особенно мышц, даже на некотором расстоянии от раневого канала создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции и предопределяет тяжесть течения таких ран.  
   Ссадина и царапина не сопровождаются масштабными повреждениями тканей, но они могут служить входными воротами для инфекции.

2. Клиника ран

Клиническая картина раны зависит от масштабов местных повреждений тканей и органов и от общих реакций организма в ответ на травму. 
Местными симптомами раны являются: 
• боль (dolor) в момент ранения предопределяется механическим повреждением рецепторов и нервных стволов. Интенсивность боли зависит от количества нервных волокон и окончаний в области повреждения, реактивности организма и нервнопсихического состояния пострадавшего, а также скорости причинения повреждения и свойств предмета, которым оно причинено. Известно, что чувствительность к боли различных тканей и органов неодинакова. Наиболее интенсивная боль возникает в результате повреждения нервных стволов, надкостницы, пульпы зуба, пристеночной брюшины, плевры и кожи. Менее интенсивная боль ощущается при повреждении подкожной жировой клетчатки, мышц, желудка, кишок и других органов. Безболезненными являются поражения вещества мозга и легких. Наиболее чувствительными к боли являются дети и лица с лабильной нервной системой. Чем острее оружие и чем быстрее нанесена рана, тем меньше повреждается нервных элементов и соответственно тем меньшей будет интенсивность боли. Хотя ощущение боли является защитной реакцией организма, при ее чрезмерной интенсивности истощается центральная нервная система, что способствует нарушениям функций жизненно важных органов и систем (шока); 
• зияние раны (hiatus) предопределяется ее объемом, глубиной и количеством поперечно разорванных эластичных волокон кожи (лангеровских линий). Большое зияние возникает при поперечном повреждении мышц и толстого слоя подкожной жировой клетчатки; 
• кровотечение (haemorrhagia) зависит от количества и анатомического строения поврежденных сосудов. Поражение крупных артерий и вен сопровождается массированным кровотечением. Поражение незначительного количества мелких сосудов и капилляров вызывает кровотечение, которое, как правило, относительно быстро прекращается, а излившаяся кровь образует сгусток. При ранах, нанесенных острыми предметами, кровотечение более выражено, чем при ранах, нанесенных тупыми предметами; 
• общие реакции организма при возникновении поверхностных повреждений настолько незначительны, что клинически они не всегда определяются. При ранениях с большим участком повреждения клиническая картина и симптоматика обусловлены локализацией раны, интенсивностью кровотечения, наличием поражений жизненно важных органов, течением раневого процесса и развитием или отсутствием развития раневой инфекции.

 
Рана опасна острым кровотечением (что может привести к развитию у раненого анемии);

развитием шока (геморрагического, травматического);

повреждением жизненно важных органов (сердца, мозга и др.);

развитием местной или общей инфекции (сепсиса, столбняка, бешенства, СПИДа и др.);

функциональными расстройствами местного, регионарного или общего характера;

смертью. 
В ране различают края, стенки, дно, углы и содержимое.

 Размеры раны характеризуются  ее длиной, шириной и глубиной.

Проникая вглубь тела, раневой предмет разрушает ткани, сосуды, нервы, вызывает ушиб и сотрясение, а также оставляет после себя раневой канал.

Обследование больного с ранением должно быть тщательным и всесторонним. Следует учитывать место повреждения, обстоятельства нанесения травмы, состояние пострадавшего в момент ранения.

Оценивают общее состояние больного:созщние, вид кожных покровов (бледность), частоту и наполнение пульса, глубинуТГчастоту дыхания. Выясняют объем оказания первой помощи и кто ее оказал (самопомощь, взаимопомощь, помощь, оказанная медицинскими работниками), вид транспортировки пострадавшего. Анамнестические сведения позволяют получить представление о ранящем предмете, возможной кровопотере.

При осмотре раны определяют ее размеры, вид, сравнивают пораженную и здоровую части тела, выявляют наличие деформаций, оценивают подвижность суставов, наличие активных и пассивных движений, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, наличие и характер пульса на периферических артериях конечностей. При ранениях в области груди проводят аускульта-цию, перкуссию легких, при ранениях в области живота — пальпацию, перкуссию и аускультацию. Эти исследования еще до непосредственного осмотра раны позволяют судить о возможном повреждении нервов, артерий, органов грудной и брюшной полости.

Далее приступают к осмотру раны. При этом не следует пользоваться зондами, инструментами. Рану осматривают с целью определения ее характера и степени повреждения тканей, оценки распространенности раны, определения степени ее загрязненности и выявления осложнений.

Резаная рана имеет ровные края, ограничена, как правило, мягкими тканями. В случаях прохождения в поперечном направлении по отношению к эластическим линиям кожи рана зияет, больше кровоточит, чем при прохождении вдоль эластических волокон кожи. Колотая рана, нанесенная шилом, штыком, ножом и прочими колющими предметами, имеет малые размеры входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. При колотом ранении необходимо тщательное обследование больного из-за опасности повреждения внутренних органов, так как ранение гожет быть проникающим в полость груди, живота (см. гаже). На конечностях возможно ранение крупных сосудов с образованием гематом, кровоизлияниями в глубине. Увеличение конечности в объеме, выраженное уплотнение тканей являются признаками повреждения сосудов и образования гематом.

Рубленая рана имеет ровные края, характеризуется повреждением мягких тканей с осаднением краев раны, кровоизлияниями вокруг. Отличается сильным кровотечением, возможно повреждение костей.

Ушибленная рана имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность таких тканей нарушена и они подвергаются в последующем некрозу.

Рваная рана бывает нанесена движущимися частями механизмов, трансмиссий, пилой. Дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий) при таких ранах значительный. Рана имеет неправильную форму, края ее зазубрены, отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Рана бывает заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно. Такого характера рапы возникают также при осколочных огнестрельных ранениях.

Укушенная рана возникает при укусе животными пли человеком. Она имеет те же особенности, что и рваные и ушибленные раны.

Огнестрельная рана вызывается снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки снарядов, мин, бомб, гранат и др.). Особенностью этих ран является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматиче-с кого некроза или контузии и зону сотрясения (коммоции) Тканей.

Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки | качей, одежды и другие инородные тела, сгустки крови.

Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к р.|новому каналу.

В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока (стаз форменных элементов, разрывы капилляров).

Для огнестрельных ран, нанесенных современными высокоскоростными неустойчивыми в полете пулями, характерно отклонение раневого канала в тканях от прямолинейного движения с обширным разрушением тканей (большой раневой канал). Огнестрельные ранения сопровождаются выраженным травматическим некрозом тканей, вокруг раневого канала образуется зона со сниженной жизнеспособностью тканей и значительными кровоизлияниями. При ранениях, нанесенных такими пулями, величина выходного отверстия значительно преобладает над размерами входного отверстия.

Осколочные ранения чаще бывают слепыми, наибольшее повреждение тканей находится в зоне входного отверстия.

Большие участки омертвевших тканей, выраженная бактериальная обсемененность ран, продолжающийся некроз тканей в зоне молекулярного сотрясения раны, а также сопутствующее повреждение сосудов, нервных стволов, костей, суставов, кровопотеря, шок являются отличительными признаками огнестрельной раны. Опасность развития инфекционных осложнений (гнойная, гнилостная, анаэробная инфекция) в такой ране особенно велика.

Внешний вид огнестрельной раны определяется характером воздействия ранящего предмета: при пулевых, мелких осколочных ранениях может быть небольшое входное отверствие, а при ранении крупными осколками возникают, как правило, рваные раны с обширным дефектом кожи, мышц, сухожилий, переломами костей.

При ранениях грудной клетки, кроме характера раны (резаная, колотая, огнестрельная), определяются признаки, характеризующие возможность проникающего ранения. О наличии проникающей раны говорит шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, наличие подкожной эмфиземы. Попадание воздуха в плевральную полость приводит к открытому пневмотораксу. При его развитии воздух через рану может входить при вдохе и выходить со свистом при выдохе или образуется напряженный клапанный пневмоторакс, когда воздух всасывается в плевральную полость, но при выдохе не выходит наружу вследствие захлопывания клапана, образованного тканями грудной стенки. Состояние больных при напряженном клапанном пневмотораксе крайне тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие нарастания сдавления легкого и смещения органов средостения в здоровую сторону. У больного отмечаются выраженная одышка, акроцианоз, частый слабый пульс. Межреберные промежутки на стороне пневмоторакса расширяются, выбухает половина грудной клетки. Перкуторный звук коробочный, дыхательные шумы не проводятся.

Признаками проникающего ранения живота являются проявления внутрибрюшного кровотечения и посттравматического перитонита. Больные жалуются на боли в животе, жажду, общую слабость. Кожные покровы бледные, отмечаются тахикардия, пульс частый слабого наполнения. Живот болезненный, брюшная стенка напряжена, определяются положительный симптом Щеткина — Блюмберга, высокий тимпанит и~исчезновение печеночной тупости при проникновении воздуха в брюшную полость. Если проникающее ранение сопровождается внутрибрюш-ным кровотечением, в отлогих местах живота определяется укорочение перкуторного звука. Несомненен диагноз проникающего ранения живота при выпадении в рану петли кишки, сальника, выделении из раны кишечного содержимого, мочи, желчи.