Развитие медицины в 20 веке

В 1923—30 А. В. Вишневский разработал метод местного обезболивания новокаином. Продолжали совершенствоваться методы наркоза, который стал более эффективным и безопасным; во 2-й четверти 20 века анестезиология выделилась в самостоятельную специальность. Совершенствованию методов обезболивания способствовали применение препаратов кураре, расслабляющих мышцы, метод гипотермии, разработанный экспериментально, а затем внедрённый в клинику А. Лабори и П. Югенаром (Франция, 1949—54), и др.

Современный наркоз и антибактериальная терапия обеспечили развитие хирургии сердца и лёгких. С. С. Брюхоненко сконструировал искусственного кровообращения аппарат (1925), который был успешно применен для выведения экспериментальных животных из состояния клинической смерти и при операциях на сердце в эксперименте. Современные модели аппаратов искусственного кровообращения (АИК) используют при операциях на так называемом открытом сердце человека. Успехи кардиохирургии, основы которых были заложены Х. Суттером, Р. Броком (Великобритания), Ч. Бейли, Д. Харкеном (США) во 2-й половине 40-х годов, привели к тому, что традиционно «терапевтическая» группа врожденных и ревматических пороков сердца стала в равной мере относиться к хирургическим болезням. Развитие кардиохирургии в СССР связано с именами А. Н. Бакулева, П. А. Куприянова, Б. В. Петровского, А. А. Вишневского, Е. Н. Мешалкина и другими. Продолжала развиваться хирургия брюшной полости, крупными представителями которой в СССР были И. И. Греков, С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мартынов, С. С. Юдин, А. Г. Савиных и многие другие.

В начале 20 века формируется онкология, основоположником которой в СССР были Н. Н. Петров и П. А. Герцен. В 1903 французский учёный А. Боррель выдвинул вирусную теорию рака; в 1911 Ф. Роус в США открыл вирус куриных сарком; в 1945 Л. А. Зильбер предложил вирусогенетическую теорию, согласно которой опухолевый вирус действует в качестве трансформирующего агента, наследственно изменяющего клетки, — эта теория получает всё большее признание.

Быстрыми темпами развивалась микробиология. В 1921 А. Кальмет и Ш. Герен предложили вакцину против туберкулёза. В дальнейшем метод специфической профилактики инфекционных заболеваний с помощью вакцин и сывороток имел решающее значение в борьбе с дифтерией, полиомиелитом и некоторыми другими инфекциями. Научной основой борьбы с инфекционными болезнями стали исследования Д. К. Заболотного, В. Хавкина и других по эпидемиологии чумы, холеры, сибирской язвы и брюшного тифа, разработка учения о лептоспирозах, риккетсиозах и многое другое. Благодаря открытию фильтрующихся вирусов Д. И. Ивановским (1892) и последующим исследованиям М. Бейеринка и других сформировалась вирусология. В 60-х годах особое внимание вновь привлекли микоплазмы, с которыми связаны, в частности, атипичные пневмонии человека. Трудами Е. И. Марциновского, Е. Н. Павловского, К. И. Скрябина и других создано учение о природной очаговости трансмиссивных болезней, заложены основы борьбы с паразитарными болезнями, девастации, дегельминтизации и др. Важную роль в развитии эпидемиологии сыграло учение Л. В. Громашевского о механизмах передачи инфекции.

2. Электростимулятор сердца

Инженеры предложили одной шведской фирме проект очень легкого электрического стимулятора, весившего лишь несколько более 100 граммов, и, как можно предположить, вполне пригодного для того, чтобы поместить его в тело человека.

В этом маленьком аппарате было расположено в ряд несколько батарей с долгим сроком службы. Такой набор батарей обеспечивает работу по меньшей мере в течение трех лет. А что потом, по истечении этих трех лет? Это не трудная проблема, так как аппарат пришивается под кожей и необходимо лишь небольшое вмешательство, чтобы извлечь стимулятор из его ложа и заменить новым, который будет работать столько же, а возможно и дольше, так как за это время электротехника, несомненно, сделает успехи.

При изготовлении такого аппарата, разумеется, должны быть приняты во внимание многие частности. Прежде всего материал нужно выбрать такой, чтобы он не раздражал подкожных тканей. Поэтому аппарат заключают в футляр из искусственной смолы, как выражаются специалисты, совместимой с тканями организма. Электроды пришивают к сердечной мышце.

Как такие электростимуляторы работают на практике. Приведем два случая из клиники в Мюнстере.

Первый случай: врач 61 года уже давно знал, что его сердце не в порядке. Летом 1960 года у него наблюдался первый приступ болезни Морганьи 
- Эдемса - Стокса. Затем приступы участились, стали все более и более тяжелыми и заставляли больного подолгу лежать в постели. Лекарства не помогали. Во время приступа частота пульса сильно уменьшалась, больной терял сознание, и врачи решились применить наружный электростимулятор, описанный выше. Игольчатый электрод вводили в межреберный промежуток до соприкосновения с сердцем, затем включали электростимулятор, посылавший в сердце импульсы, которые заставляли его возобновлять деятельность.

Так продолжалось в течение некоторого времени, но затем приступы стали настолько тяжелыми и грозными, а главное – частыми, что это вызвало большую тревогу за судьбу больного, и надо было решиться на нечто большее. В подобных случаях в клинике возможно постоянное автоматическое наблюдение за деятельностью сердца больного с помощью непрерывной электрокардиографии, и если состояние сердца указывает на возможность нового приступа, то аппарат, непрерывно записывающий электрокардиограмму, дает сигнал по радио, и врачи, вызванные этим сигналом, оказывают помощь больному, ведь они всегда находятся в клинике.

Как ни разумно и замечательно все предусмотрено, этого оказалось недостаточно, и потому было решено поместить небольшой электростимулятор больному под кожу. В декабре 1961 года со всеми предосторожностями проделали операцию, предусмотрев возможные осложнения. Это было необходимо: уже после разреза кожи больного, находившегося под наркозом, сердце остановилось. Но поскольку немедленно был включен приготовленный наружный электростимулятор, то кровообращение возобновилось. Затем вскрыли грудную клетку. К несчастью, в работе наружного электростимуляторав этот момент начались перебои, сердце больного расслабилось и уже больше не реагировало на раздражение. Поэтому приступили к непосредственному массажу сердца: его обхватили рукой и начали медленно сжимать и затем снова отпускать в ритме сокращений нормального сердца. Можно себе представить, как встревожились врачи: ведь сердце пришлось массировать в течение пяти минут. Но все же удалось добиться успеха, и теперь можно было отважиться провести игольчатые электроды через сердечную сумку и укрепить их непосредственно на сердце, чтобы посылать по ним электрические импульсы. Сердце начало отвечать сокращением, но не на все импульсы, а только на каждый третий-четвертый импульс. По истечении 40 минут можно было отметить полный успех: электрические импульсы спасли положение, и операция продолжалась.

Прежде всего надо было пришить платиновые электроды к сердцу. Но это оказалось нелегко, так как между ним и сердечной сумкой имелись сращения, а кроме того, в последней содержались сгустки крови, так что сначала пришлось освободить участок поверхности сердца от этих препятствий. Только после этого можно было пришить оба электрода к верхушке левого желудочка сердца, на расстоянии трех сантиметров один от другого. Провода, соединявшие электроды со стимулятором, естественно, должны были быть из особенно гибкой проволоки. Их пропустили внутри грудной полости через своего рода туннель, образованный заранее, и вывели к левой прямой мышце живота. Тем самым эта часть операции была закончена, и появилась возможность присоединить провода к электростимулятору и его батарее. Тотчас же можно было убедиться в его безукоризненной работе: сердце начало сокращаться правильно - 76 раз в минуту. Затем электростимулятор поместили в особую нишу, в "ложе", как говорят хирурги, и зашили операционные раны на груди и на животе. 
Операционные раны зажили без осложнений, маленький аппарат не раздражал тканей и исправно работал.

Вот что врачи могли сказать родным больного. Опасность действительно была уже позади - при условии бесперебойной работы электростимулятора. Но в состоянии больного не все оказалось так благополучно, как думали. Через четыре месяца после вживления электростимулятора вновь развился приступ болезни Морганьи-Эдемса-Стокса. Больного поместили в клинику. Там его тщательно исследовали и рентгенологически установили, что один из электродов отторгся от мышцы сердца.

Электростимулятор, конечно, не мог работать. Единственным выходом из положения была вторая операция, произведенная в начале мая 1962 года. 
Сердце обнажили, чтобы пришить к нему новые электроды. Но удалить прежние электроды, чтобы заменить их новыми, оказалось делом нелегким из-за сращений: оба электрода были заключены в рубцовую ткань; между сердечной сумкой и грудной стенкой также образовались тяжи соединительной ткани. 
Новые платиновые электроды пришили к сердцу и прикрыли куском синтетической ткани так, чтобы новая рубцовая ткань не могла захватить их и отделить от сердца.

Электростимулятор хорошо прижился в нише из мышц и был окружен гладкой сумкой из соединительной ткани, но так как больной уже лежал на операционном столе, ему вставили новый стимулятор. Между сердцем и стимулятором установилось полное содружество.

Но оно было недолгим, и ровно через три месяца после второй операции больной снова лежал на операционном столе. Теперь в сердце не обнаружили ничего нового. Причиной третьего поступления больного в клинику опять был приступ болезни Морганьи - Эдемса - Стокса. Как мог он произойти, раз имелся электростимулятор, который должен был ему воспрепятствовать? 
Исследование показало, что работа стимулятора не совпадала с ритмом деятельности сердца. То содружество, о котором шла речь выше, по каким-то причинам нарушилось, и стимулятор оказался непригодным. Когда заменили стимулятор, все пришло в порядок. На этот раз электроды изолировали еще лучше, чем до того, во избежание новых осложнений.

Какова дальнейшая судьба этого человека? В апреле 1963 года врачи, оперировавшие больного, сообщили: "Исследование от марта 1963 года свидетельствует о полном успехе вмешательства. Общее состояние больного улучшилось настолько, что он пожелал возобновить врачебную работу. На каждый импульс электростимулятора сердце отвечает сокращением".

Итак, больной должен был трижды подвергнуться хирургической операции, прежде чем искусственный стимулятор начал у него работать правильно. Случай этот весьма поучителен. Прежде всего, оказалось необходимо что-то сделать для предотвращения неполадок с электродами. Врачи говорили себе, что прикрепление электродов к сердечной мышце легко может стать источником погрешности, так как их приживление происходит не в условиях покоя. 
Движения сокращающегося и снова расслабляющегося сердца, электрические импульсы и то, что сердце ритмически уменьшается и увеличивается в объеме, 
- все это препятствует нормальному приживлению электродов и ведет к образованию плотных рубцов, которые могут оттянуть электроды от сердца и тем самым разомкнуть электрический ток.

"Дадим же электродам возможность  приживать в условиях покоя. Не будем нарушать этот процесс движениями сердца; позволим электродам сначала прижить и только после этого присоединим их к стимулятору".

Для выполнения задачи пришлось пользоваться двумя парами электродов: первую тотчас же присоединяли к электростимулятору и начинали посылать по ней импульсы; вторая оставалась отключенной и поэтому могла прижить беспрепятственно.

В настоящее время далеко не каждая терапевтическая клиника имеет электростимуляторы.

В России уже несколько десятков лет производятся электрические стимуляторы сердца. У нас их называют искусственными водителями ритма сердца, а в США "пейсмекерами". Эти аппараты были впервые применены в США в 
1952 году доктором Цолле. В России производят как аппараты для наружной стимуляции сердца (когда источник питания находится снаружи), так и имплантируемые (когда источник питания вшивается под кожу живота у мужчин или в верхнюю часть молочной железы у женщин). Новейшие модели таких стимуляторов весят не более ста граммов и рассчитаны на срок работы до пяти лет. Следует заметить, что сейчас разрабатываются такие виды стимуляторов, где источник питания непосредственно с электродами не соединяется, а импульс передается через грудную стенку, к внутренней стороне которой прикреплена приемная катушка с подведенными к ней от сердца концами электродов. Разрабатываются и так называемые радиочастотные кардиостимуляторы. В этом случае электроды размером не более двухкопеечной монеты вживляют в мышцу сердца, а источник питания больной может носить в кармане одежды.

Выше говорилось о попытках заменить больное сердце, ставшее неработоспособным, искусственным сердцем. Но сделанное в этом направлении осталось лишь проектами и первыми попытками. В то же время возникла мысль о замене клапанов сердца, утративших вследствие заболевания способность замыкать соответствующее отверстие и потому уже не выполняющих своего назначения. 
Методы оживления организма при тык называемой клинической смерти начали разрабатываться уже много лет назад профессорами Ф. А. Андреевым, а затем 
В. А. Неговским н широко применялись во время Великой Отечественной войны как на фронте, так и в тылу. В России существует специальная лаборатория 
Академии медицинских наук России по оживлению организмов, раньше руководимая профессором Неговским, где не только разрабатываются физиологические основы методов оживления, но и ведется подготовка врачей. 
Комплекс мероприятий по оживлению значительно шире тех, о которых сообщает автор книги. В крупных городах нашей страны существуют специальные бригады, а врачи "Скорой помощи" обучены приемам оживления и снабжены специальной аппаратурой и медикаментами. Основоположником и пропагандистом этих методов в США является известнейший профессор К. Бек из Кливленда. В этой стране есть специальное общество, которое ставит своей задачей способствовать внедрению методов оживления в Широкую практику.