Реаниматология и анестезиология

Российский  национально-исследовательский медицинский  университет имени Н.И. Пирогова

 

Кафедра истории, экономики и права

 

 

 

Реферат на тему:

«Реаниматология и анестезиология».

 

 

 

 

 

Выполнила:

Мазилина А.А.

121 группа, леч.фак.

Руководитель:

Тимофеева М.Ю.

 

 

 

 

 

Москва

2013

Содержание:

1. Введение.
2. Реаниматология.
3. Анестезиология.
4. Список литературы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Реаниматоло́гия — это теоретическая дисциплина, научные выводы которой используются при реанимации в клинике, или, точнее наука, изучающая закономерности смерти и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненных функций организма. Областью научных интересов реаниматологии являются патофункциональные процессы, происходящие во время умирания, терминальные состояния и восстановление жизненных функций. Реаниматология отделилась от танатологии как самостоятельная наука на Международном конгрессе травматологов в Будапеште в 1961 году. Немаловажную роль в создании и становлении реаниматологии сыграли академики РАМН Владимир Александрович Неговский и Сергей Сергеевич Брюхоненко.

Анестезиология (др.-греч. ἀν- — отрицательная приставка, αἴσθησις — чувствительность и λόγος — учение) — раздел медицины, занимающийся изучением средств и методов обеспечения анестезии (то есть потери чувствительности, в том числе болевой) при различных острых болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах, хирургических вмешательствах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

История развития реаниматологии

Ознакомимся, что представляет собой  история развития реаниматологии. История  реаниматологии - одна из интересных страниц  развития медицины. Медицина как часть  естествознания является зеркалом цивилизации  человека, его долгого и весьма трудного пути к самосовершенствованию. Характерно, что отдельные элементы оживления были известны нашим далеким  предкам. Так, примерное описание оживления  с помощью ИВЛ методом рот  в рот мы находим еще в Библии. В доисторические времена у первобытных  людей смерть ассоциировалась с  глубоким сном. Умершего пытались "пробудить" резкими криками, прижиганием горящими углями. Особой популярностью у североамериканских индейцев пользовались методы "оживления" путем вдувания табачного дыма из пузыря. В эпоху испанской колонизации  Америки этот метод получил широкое  распространение в Европе и им пользовались, пытаясь оживить внезапно умершего, вплоть до начала девятнадцатого столетия. Первое описание постурального  дренажа при спасении утонувших  можно найти в папирусах древних  египтян. Живший в средние века выдающийся естествоиспытатель и медик Андрей Везалий восстанавливал работу сердца, вводя воздух в трахею через камышовую  тростинку, т.е. за 400 лет до описания техники интубации трахеи и ИВЛ, основанной на принципе вдувания. Паг в 1754 году предложил для реанимации новорожденных вдувать воздух через ротовой воздуховод. В 1766 году профессор Московского университета С. Г. Зыбелин четко описал цели и технику ИВЛ, основанную на вдувании воздуха в легкие: "...Для сего иногда и младенцу рожденному, от слабости дыхания не имеющему, в рот дуть, сжав ноздри, и тем легкое его для приведения крови в течения расширять должно". В 1780 году французский акушер Шосье предложил аппарат для ИВЛ у новорожденных, состоявший из маски и мешка. В 1788 году Гудвин предложил подавать в мех кислород и через мех проводить дыхание, что было отмечено Золотой медалью Британского общества по оживлению утопающих. Справедливости ради следует отметить, что еще в 1530 году Парацельс использовал для этой цели каминные меха и ротовой воздуховод. В 1796 году два датских ученых Херольдт и Рафн описали методику искусственного дыхания рот в рот. Они также проводили эндотрахеальную интубацию и трахеостомию и предлагали воздействовать электрическим током на грудную клетку умерших. В первой половине XIX века методы ИВЛ, основанные на принципе вдувания, были вытеснены так называемыми "ручными" методами, обеспечивающими искусственное дыхание путем внешнего воздействия на грудную клетку. Ручные методы ИВЛ надолго вытеснили экспираторные. Даже во время эпидемии полиомиелита еще пытались проводить респираторную терапию с помощью специальных аппаратов "железные легкие", принцип работы которых, основывался на внешнем воздействии на грудную клетку компрессией и декомпрессией в специальной камере, куда помещали больного. Однако в 1958 году американский анестезиолог Питер Сафар убедительно показал в серии экспериментов на добровольцах и студентах-медиках, у которых с помощью тотальной кураризации выключали спонтанное дыхание и проводили ИВЛ различными способами, что, во-первых внешние методы воздействия на грудную клетку не дают должного дыхательного объема венеляции по сравнению с экспираторными; во-вторых, получить объем вдоха 500 мл с помощью различных ручных методов смогли лишь у 14-50% специально тренированных людей. С помощью же экспираторных методов такого объема ИВЛ смогли достичь у 90-100% лиц, не прошедших подготовки, а получивших перед исследованием лишь простой инструктаж. Остатки "железных легких" долго валялись в подвалах различных медицинских учреждений и, казалось, что их судьба решена. Однако, в последние годы, несколько фирм в Америке и Европе изготовили приборы одевающиеся на грудную клетку пациента в виде жилета и путем компрессии и декомпрессии обеспечивающие вентиляцию. Пока еще рано говорить об эффективности этого метода, однако, перспектива на новом витке развития вновь вернуться к неинвазивным и более физиологичным методам искусственной вентиляции легких. Попытки восстановления кровообращения при остановке сердечной деятельности начались гараздо позже, чем искусственная вентиляция легких. Первые экспериментальные исследования по проведению прямого массажа сердца выполнил в 1874 году профессор Бернского университета Мориц Шифф, пытаясь оживить собак, у которых сердце остановилось при передозировке хлороформа. Особое внимание Шифф обращал на то обстоятельство, что ритмичные компрессии сердца собаки необходимо сочетать с ИВЛ. В 1880 году Нейман впервые выполнил у человека прямой массаж сердца, у которого остановка произошла при анестезии хлороформом. В 1901 году Игельсруд успешно осуществил реанимацию с применением непрямого массажа сердца в клинике, у женщины с остановкой сердца во время ампутации матки по поводу опухоли. После этого применение непрямого массажа сердца в операционной проводили многие хирурги. Поводов для этого было достаточно, т. к. широко применялся хлороформный наркоз. В подавляющем большинстве случаев эти "эксперименты" не приводили к положительным результатам. В это время еще не были разработаны схемы и принципы реанимации, эндотрахеальный способ наркоза еще не был внедрен в анестезиологическую практику и большинство пациентов погибало из-за пневматорокса. В XIX веке уже были заложены научные основы реаниматологии. Выдающаяся роль в этом принадлежит французскому ученому Клоду Бернару, впервые сформулировавшему основные постулаты физиологии: "Постоянство внутренней среды является непременным условием существования организма". Практическое значение нормализации гомеостаза организма человека впервые было показано еще в 1831 году английским медиком Латта. Он успешно применил инфузию солевых растворов у больного с тяжелейшими нарушениями гидро-ионного и кислотно-основного состояния - гипохлоремическом гипокалиемическом алкалозе при холере. Этому же ученому принадлежит приоритет внедрения в медицинскую литературу термина "шок". История развития реаниматологии. Начало XX века ознаменовалось выдающимися открытиями в области медицины вообще и реаниматологии в частности. В 1900 году Ландштейенер и в 1907 году Янски установили наличие в крови агглютининов и агглютиногенов, выделили четыре группы крови, создав научную основу гематологии и трансфузиологии. Много сделали для разработки этой проблемы советские хирурги В.Н. Шамов, а затем С.С. Юдин. В 1924 году С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин сконструировали и применили в эксперименте первый аппарат "сердце-легкие" (автожектор). Н.Л.Гурвич и Г.С.Юньев в 1939 году обосновали в эксперименте дефибрилляцию и непрямой массаж сердца. В 1950 г. Бигелоу, а затем Н.С.Джавадян, Е.Б.Бабский, Ю.И.Бредикис разработали методику электрической стимуляции сердца. В 1942 году Колфом была сконструирована первая в мире искусственная почка, что послужило толчком к исследованиям в области экстракорпоральных методов детоксикации. В 50-х годах Гарднер и Эндерби опубликовали работы, посвященные попытке фармакологического управления сосудистым тонусом с помощью так называемой управляемой гипотензии. Оригинальная концепция французских исследователей Лабори и Югенара по гибернотерапии - лечению "зимней спячкой" - позволило глубже взглянуть на патофизиологию постагрессивной неспецифической реакции организма, на методы лечения больных, находящихся в критическом состоянии. Важным этапом в развитии реаниматологии явилось изучение метаболических изменений и способов их коррекции у больных, находящихся в критическом состоянии. Большим вкладом в изучение этой проблемы стали исследования Мура, в результате которых были выявлены закономерности изменений метаболизма у больных после операций и тяжелого стресса. Определенным вкладом в развитие интенсивной терапии является разработка принципиально новых методов детоксикации с помощью гемосорбции, лимфосорбции, гемодиализа. Пионером гемосорбции в нашей стране является академик АМН СССР Ю.М.Лопухин. Активные методы детоксикации получили широкое распространение в анестезиологии и реаниматологии. В 1960 году Джад, Коувендховен и Никербокер еще раз подтвердили теоретические предпосылки и клинически обосновали эффективность непрямого массажа сердца. Все это послужило основой для создания четкой схемы реанимационных манипуляций и обучения методам оживления в различных условиях. Наиболее четкую схему реанимационных мероприятий предложил американский анестезиолог и реаниматолог Сафар, которая вошла в литературу под названием "азбука Сафара". История развития реаниматологии. Большой вклад в развитие реаниматологии в нашей стране внес академик РАМН В.А.Неговскии. В течение многих лет его школа разрабатывает проблемы патофизиологии терминальных состояний и методы реанимации. Фундаментальные труды В.А.Неговского и его учеников способствовали созданию реаниматологической службы в стране. В последние десятилетия получила развитие анестезиологическая и реаниматологическая служба в педиатрии. В крупных городах имеются центры детской реанимации и интенсивной терапии, отделения реанимации новорожденных, специальные выездные педиатрические реанимационные бригады. Совершенствование анестезиологической и реанимационной помощи детям во многом позволило улучшить результаты лечения наиболее тяжелого контингента больных детей разного профиля.

История реанимации погружена  в многие столетия, а то и века. Давайте разберемся, что и откуда взялось?

«Сердце и мозг слишком хороши, чтобы умирать» П. Сафар

Попытки оживления человека после  наступления смерти имеют давнюю историю. В своих ранних формах реанимация, возможно, так же стара, как и человечество. В египетской мифологии Исида, богиня плодородия, воды и ветра, изображалась дышащей в рот своему мужу богу Осирису, тем самым, оживляя его. В Библии рассказывается, как пророк Елисей оживил умершего ребенка:

32. И вошел Елисей в дом,  и вот ребенок умерший лежит  на постели его.

33. И вошел и запер дверь  за собою, и помолился Господу.

34. И поднялся и лег над  ребенком, и приложил свои уста  к его устам, и свои глаза  к его глазам, и свои ладони  к его ладоням, и простерся  на нем, и согрелось тело  ребенка.

35. …И чихнул ребенок раз семь, и открыл ребенок глаза свои.

(Ветхий завет, 4 Книга Царств, Глава  4)

В Средние века попытки оживления  человека связанны с именами А. Везалия (1514-1564), который в своем классическом труде «De Humani Corporis Fabrica» (1513 г.) показал в экспериментах на животных, что проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) воздухом под положительным давлением через трахеостомическое отверстие восстанавливает деятельность сердца. А также Т. Парацельс (1493 – 1541), который впервые использовал кузнечные меха (1530) в качестве импровизированного ручного респиратора для проведения ИВЛ при реанимации людей.

Важной вехой явилось создание в 1767 г. Голландского общества спасения утопающих, ставшего первой в мире организацией по реанимации людей.

Реанимационное пособие, которое использовали в то время для спасения утонувших, включало в себя: согревание пострадавшего, удаление воды из дыхательных путей, проведение дыхания «изо рта в рот» и вдувание табачного дыма в прямую кишку.

Начало эры общего обезболивания, послужило значительным стимулом для  дальнейшего развития методов реанимации. Так, в 1874 г. норвежский анестезиолог Heiberg с целью предупреждения западения корня языка в гортаноглоточной области при проведении хлороформного наркоза, предложил выдвигать вверх нижнюю челюсть, а в 1878 г. Esmarch в качестве дополнения к этому приему, предложил выполнять максимальное разгибание головы в шейном отделе.

В Германии R. Boehm (1878 г.) проводил реанимацию животных с остановкой кровообращения, вызываемой передозировкой хлороформа путем наружного (непрямого) массажа сердца, а Maass (1892 г.) применил этот метод на людях. В Норвегии K. Igelsrud (1901 г.) впервые провел прямой массаж сердца хирургическому больному.

Открытый еще в 1890-х гг. адреналин, был впервые использован для реанимации G. V. Crile и D. H. Dolley (1906 г.) в эксперименте. Однако только значительно позже был подробно изучен механизм его действия в работах C.J.Wiggers (1936 г.), J.S. Redding и J.W. Pearson (1963 г), что позволило обосновать его клиническое применение при сердечно – легочной реанимации (СЛР) в качестве препарата первой линии.

Впервые, в 1900 г. французскими физиологами J. I. Prevost и F. Batelli была описана электрическая дефибрилляция, они показали, что фибрилляция желудочков может быть устранена высоковольтным током.  

Пионером наружной дефибрилляции Н. Л. Гурвичем в 1938 – 1947 гг. вначале в экспериментах на животных, а затем и клинической практике было обосновано использование данного метода. Он доказал, что для дефибрилляции необходимо использовать не переменный, а постоянный ток в виде импульсного конденсаторного разряда. Данный принцип был им реализован в одном из первых дефибрилляторов для клинического применения ИД – 1 ВЭИ, а в 1967 г. Н. Л. Гурвичем был изобретен дефибриллятор, использующий биполярный импульс (импульс Гурвича) – принцип, положенный сейчас в основу всех выпускающихся современных дефибрилляторов.

Первую прямую дефибрилляцию (с расположением электродов на открытом сердце) у человека в операционной выполнил К.С. Бэк (1947 г.), а первую наружную дефибрилляцию П.М. Зал (1956 г).

Первый автоматический респиратор для проведения ИВЛ был разработан R. Drager и начал промышленно выпускаться в Германии в 1911 г. – это был легендарный «Пульмотор». Он был снабжен баллоном с кислородом и применялся для дыхательной реанимации шахтерами и пожарными. Особенностью респиратора была регуляция цикла вентиляции по давлению. Своеобразным толчком, стимулировавшим разработку аппаратов для ИВЛ, стала эпидемия полиомиелита, разразившаяся в 1952 г. в Дании, а в 1953 г. и в Швеции, вызвавшая необходимость протезирования функции внешнего дыхания у большого числа больных. В связи с чем датским исследователем C.G. Engstrom был создан и начал промышленно производиться одноименный аппарат для ИВЛ, который начал широко применяться в клиниках всего мира.

Попытки оживления человека в подавляющем  большинстве случаев носили чисто  эмпирический характер. Впервые в  мире научное обоснование возможностей борьбы за жизнь человека, находящегося в пограничном со смертью состоянии  дал гениальный ученый, надолго опередивший  свое время – Владимир Александрович Неговский – создатель реаниматологии (термин, введенный им в 1961 г.). По собственной инициативе, в 1936 г. он добился создания в Москве при институте нейрохирургии первого в мире научно – исследовательского центра по реанимации – Лаборатории специального назначения по проблеме «Восстановления жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью», которая была преобразована в 1985 г. в современный институт общей реаниматологии РАМН. Он и его научная школа являются создателями всей патофизиологии терминальных состояний, что позволило затем в клинической практике доказать реальность и необходимость оживления людей при помощи мероприятий, названных реанимационным комплексом. На фронтах Великой Отечественной войны ему и его бригаде удалось добиться успешного оказания реанимационной помощи у солдат, находившихся в состоянии клинической смерти. Это позволило В.А. Неговскому обобщить весь полученный опыт, как экспериментальных, так и клинических наблюдений в первой в мире монографии по СЛР, которая была переведена на английский язык и издана в США – «Восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или периоде клинической смерти», изданной в 1943. По его инициативе в 1956 г. было открыто первое в Советском Союзе отделение реанимации, которое располагалось в Москве на базе больницы им. С.П. Боткина, а в 1959 г. первые реанимационные бригады скорой медицинской помощи. В.А. Неговский и соавт. в 1972 г. ввели и обосновали понятие постреанимационной болезни.

Современный комплекс СЛР был создан работами другого патриарха реаниматологии – Питера Сафара (1961 г.), который доказал в исследованиях на курарезированных добровольцах, что дыхание «изо рта в рот» является наиболее эффективным методом искусственного поддержания дыхания (прием Сильвестра и пр.), он также разработал «тройной прием» на дыхательных путях и S – образный воздуховод (1958 г.), организовал в 1958 г. первое в США отделение интенсивной терапии (intensive care unit – ICU), впервые обосновал необходимость разработки вопросов церебральной реанимации СЛР в СЛЦР (1966 г.).

Автор первого международного руководства  по СЛЦР, которое выдержало 3 издания, ставшего «золотым стандартом» на протяжении более чем 30 лет для врачей во всем мире. Основал (1979 г.) международный  центр по реанимационным исследованиям  при Питтсбургском университете, который сейчас носит его имя.

С 1972 г. издается международный журнал по СЛЦР – «Resuscitation» (Реанимация), являющийся сейчас печатным органом ERC.

В настоящее время стандарты  по СЛЦР разрабатывают: в США –  Американская Кардиологическая Ассоциация, издающая рекомендации по СЛР и неотложной кардиологической помощи, в Европе – созданный в 1989 г. Европейский  Совет по Реанимации. В конце 2010 г. были опубликованы новые рекомендации Европейского Совета по реанимации, в  которых был внесен ряд существенных изменений в алгоритм сердечно –  легочной реанимации.

Официальное признание  анестезиологии

До Второй мировой войны специализация  в анестезиологии не получила широкого распространения. В США первым профессором  анестезиологии был назначен Ральф  Уотерс. Это случилось в 1933 г. в университете Висконсина. В 1937 г. был основан Американский совет анестезиологов (the American Board of Anesthesiology). B Англии в 1935 г. впервые был введен экзамен для получения диплома анестезиолога, и первая кафедра анестезиологии была предложена Роберту Макинтошу (Robert Macintosh) в 1937 г. в Оксфордском университете. Анестезиология получила официальное признание как медицинская специальность в Англии только в 1947 г., когда в Королевском хирургическом колледже был основан факультет анестезиологии.

Развитие анестезиологии в США

В США в конце XIX в. некоторые врачи  начали специализироваться в анестезиологии. 
Анестезию вначале проводили младшие хирурги, проходящие специализацию, или студенты-медики, которые проявляли гораздо больший интерес к хирургическим манипуляциям, нежели к тому, чтобы наблюдать за больным. Из-за недостаточного количества врачей, интересующихся анестезиологией, хирурги в клиниках Мейо (Мауо) и Кливленда (Kleveland) обучали ее навыкам медицинских сестер и поручали им проведение общей анестезии. 
Первой организацией врачей-анестезиологов в США стало Лонг-Айлендское общество анестезистов (Long Island Society of Anesthetists), созданное в 1911 г. Это общество в конце концов было переименовано в Нью-Йоркское общество анестезистов (New York Society of Anesthetists), а в 1936 г. приобрело федеральный статус. Впоследствии это общество стало называться Американским обществом анестезистов (American Society of Anesthetists), а позднее, в 1945 г., было переименовано в Американское общество анестезиологов (the American Society of Anesthesiologists — ASA). 
Три врача стояли у истоков развития анестезиологии в Соединенных Штатах Америки в конце прошлого века: Артур E. Гведел (Arthur E. Guedel), Ральф M. Уотерс (Ralph M. Waters) и Джон С. Ланди (John S. Lundy). Гведел был первым, кто, после первоначального описания Сноу, выделил и подробно охарактеризовал стадии эфирной анестезии. Он выступал за использование эндотрахеальных трубок с манжетками и проведение искусственной вентиляции во время эфирной анестезии (позже названной Уотерсом управляемым дыханием). Первая плановая интубация трахеи во время анестезии была выполнена в конце XIX в. хирургами: сэром Уильямом Мак-Эвеном (William Мас-Ewen) в Шотландии, Джозефом О’Двайером (Joseph O’Dwyer) в США и Францем Куном (Franz Kuhn) в Германии. Интубация трахеи во время анестезии пропагандировалась в Англии в 1920 гг. Айвэном Мэйджилом (Ivan Magill) и Стенли Роуботамом (Stanley Rowbotham). Вкладом Ральфа Уотерса в развитие анестезиологии в США стал длинный список достижений, наиболее значительным из которых явилось жесткое требование адекватной подготовки квалифицированных специалистов в области анестезиологии.

Развитие анестезиологии в Великобритании

После первой публичной демонстрации общей анестезии в США эфир с этой целью стали применять  и в Англии.  
Джон Сноу (John Snow), которого считают отцом анестезиологии, был первым врачом, полностью посвятившим себя исследованию и применению этого нового анестетика, для которого он изобрел специальный ингалятор. Джон Сноу первым провел научные исследования эфира и физиологии общей анестезии. (Сноу был также пионером эпидемиологии: он помог остановить эпидемию холеры в Лондоне, предположив, что вызывающий холеру возбудитель передается через желудочно-кишечный тракт, а не воздушно-капельным путем.) В 1847 г. Сноу опубликовал первую книгу по общей анестезии — Об ингаляции эфира (On the Inhalation of Ether). Когда стало известно о применении хлороформа для анестезии, Сноу быстро изучил его свойства и создал ингалятор также и для этого препарата. Ученый верил, что употребление ингаляторов для введения препаратов позволит регулировать дозу анестетика. Его вторая книга — О хлороформе и других анестетиках (On Chloroform and Other Anaesthetics) — была издана посмертно в 1858 г. 
После смерти Сноу место ведущего английского врача-анестезиолога по праву стало принадлежать Джозефу T. Кловеру (Joseph T. Clover). Кловер придавал особое значение постоянному наблюдению за пульсом больного во время анестезии, что не было широко распространено в те годы. Кловер первым применил выдвижение челюсти больного для предотвращения обструкции дыхательных путей, первым настоял на том, чтобы оборудование для реанимационных мероприятий во время проведения анестезии всегда находилось в операционной, и первым применил пункционную коникотомию (для спасения больного 
с опухолью полости рта и угрозой полной обструкции дыхательных путей). 
Сэр Фредерик Хьюитт (Frederick Hewitt) — ведущий английский анестезиолог конца XIX в. Ему принадлежат многие изобретения, включая рото-глоточный воздуховод. Из-под пера Хьюитта вышли также труды, которые явились первым настоящим руководством по анестезиологии и выдержали пять переизданий. Сноу, Кловер и Хьюитт заложили традиции врачебной анестезиологии, которые сохраняются в Англии до сих пор. В 1893 г. Дж. Ф. Силк (J. F. SiIk) организовал первую в Англии ассоциацию врачей-анестезиологов — Общество анестезистов (the Society of Anaesthetists).

Опиоиды

Морфин был выделен из опия в 1805 г. Сертюрнером (Serturner) и впоследствии применялся как внутривенный анестетик.  
В ранних сообщениях отмечалось, что использование опиоидов в больших дозах сочетано с высоким риском развития осложнений и летального исхода, поэтому многие анестезиологи отказались от применения опиоидов и отдали предпочтение ингаляционной анестезии. Интерес к использованию опиоидов при общей анестезии появился вновь после того, как в 1939 г. был синтезирован меперидин. 
Концепция сбалансированной анестезии была предложена Ланди (Lundy) и другими авторами; она состояла в рекомендации применять тиопентал для индукции, закись азота для амнезии, меперидин (или другой наркотический анальгетик) для аналгезии и препараты кураре для миорелаксации. В 1969 г. Ловенстайн (Lowenstein) возродил интерес к опиоидной анестезии, повторно рассмотрев концепцию моноанестезии наркотическими анальгетиками в высоких дозах. 
В качестве моноанестетика-наркотического анальгетика вначале использовали морфин, затем в клиническую практику ввели фентанил, суфентанил и алфентанил. 
Ремифентанил — новый опиоид ультракороткого действия, который быстро разрушается неспецифическими эстеразами плазмы и тканей.