Регенерация костной ткани

 

Несросшимся переломом называют таки случаи, когда костное сращение отломков не состоялось после двойного срока необходимого для консолидации перелома данной кости.

 

Дальше регенератный процесс при замедленном сращении может происходить в 2 направлениях:

 

- происходит  вторичное заживление перелома;

 

- формируется  псевдоартроз, который со временем  может переходить в неоартроз.

 

 

^ Несросшийся  перелом - после двойного срока  необходимого для консолидации  перелома данной кости: клинически - боль, патологическая подвижная  в месте перелома;

 

рентген. - щель между костными отломками, но костно - мозговые полости при этом не зарощены (не закрытые)

 

Псевдоартроз - ложный сустав

 

клинический признак - наличие патологической подвижной, отсутствие боли в месте перелома;

рентг. - щель между фрагментами кости, закрытие костно - мозговых полостей "замыкающими пластинками".

Псевдоартроз есть следствием нарушения костной регенерации. Между основными фрагментами перелома образуются хрящевая или фиброзная ткань, потому консолидации перелома не происходит даже за 6-8 мес.

^ Неоартроз - "новый сустав"

При длительном псевдоартрозе, концы проксимального и дистального отломков от трения шлифуются, укрываются грубоволокнистым хрящом, участок охватывается фиброзной капсулой - образуется синовиальная оболочка, иногда даже с продуцированием синовиальной жидкости (синовиальный псевдоартроз).

 

 

2 основных  типа псевдоартроза - гипертрофический  и атрофический

 

Гипертрофический - псевдоартроз с хорошим кровоснабжением, реактивный

 

Атрофический - нереактивный, аваскулярний

 

 

Гипертрофический

 

90% псевдоартрозов  после консервативного лечения  и меньшее количество после  оперативного лечения представлены  гипертрофическим, реактивным или  сосудистым типом. Рентген. - бурная  реакция кости - расширении костных  концов или костных фрагментов (псевдоартроз типа слоновьей  ноги, при меньшем количестве  костной ткани - типа конского  копыта). Определяется склероз костной  ткани, который является следствием  избыточного образования костной  ткани с прекрасным кровоснабжением.

 

Атрофический

 

Относят олиготрофический сосудистый псевдоартроз, характеризуется отсутствием костного мозоля

 

Рентген. - отсутствие костного мозоля, наличие интерпонованной ткани между костными фрагментами

 

 

Основные причины замедленной консолидации и образования псевдоартрозов: наличие инфекции; отсутствие контакта между костными фрагментами, в том числе дефект костной ткани

 

 

причины замедленной консолидации, несращения и образования псевдоартрозов:

 

- избыточная  подвижная в результате неадекватной  иммобилизации;

 

- наличие  щели между фрагментами в результате: интерпозиции мягких тканей, дистракции  фрагментов перелома, разведения  фрагментов имплантатами при  остеосинтезе, неправильной адаптации  фрагментов, наличия костного дефекта;

 

- нарушение  кровоснабжения в результате: нарушение  сосудов, которые питают отломки, обширное отслоение надкостницы  вместе с мышцами, которые к  ней прикреплены, наличие свободных  фрагментов, большого количества  фрагментов, нарушения кровоснабжения  в результате операции или  имплантатами остеосинтезу;

 

- инфекция  в результате: некроза кости (секвестры), остеолиз (щель), расшатывание имплантатов (движение);

 

- другие  факторы (способствуют формированию  псевдоартроза, но сами его не  вызывают): старческой возраст, питание, стероидные гормоны, антикоагулянты, облучение, ожоги.

 

^ Цель  лечения псевдоартрозов:

 

1 - коррекция  деформации (по длине, ширине, по  оси и под углом);

 

2 - мобилизация  прилегающих малоподвижных суставов, особенно при епифизарных и  метафизарных переломах (выполнение  артротомии и артролиза, также  мобилизация связки капсулы и  межмишечных спаек);

3 - достижение  срастания перелома в оптимальные  сроки после наименьшего количества  операций;

4 - при  инфицированных псевдоартрозах - достижение  излечения инфекции (может быть  необходимо несколько операций - плотное соединение и санация  инфицированной полости или наоборот).

^ Основные  принципы лечения несросшихся  переломов и псевдоартрозов

Общие средства - повышение иммуннореактивных сил организма, тонуса мышц, улучшения гемодинамики, обменных процессов

Местные средства - создание оптимальных условий для сращения - репозиция и обездвиживание обломков, нормализация местного кровообращения, лимфооттока, трофики тканей, профилактика и рациональное лечение гнойных осложнений.

Распределение на замедленную консолидацию, несращение и псевдоартрозы используют для планирования лечебного процесса.

При замедленной консолидации сращения перелома достигают консервативными методами - надежной фиксацией и стимуляцией репаративных процессов. (если перелом не срастается в нормальный для него срок, и сопровождается гипертрофическою мозолью, целесообразно продолжать фиксацию сегмента гипсовой повязкой, ортезом, аппаратом внешней фиксации в сочетании с функциональной нагрузкой конечности; одновременно применяют общие и местные средства стимуляции костного срастания).

Руководство АО считает, что при правильном расположении фрагментов лечение может быть консервативным (иммобилизация в гипсе без нагрузки) или оперативным (остеосинтез, открытая репозиция, внутренняя фиксация).

^ Методы  лечения псевдоартрозов:

консервативный и оперативный.

Консервативный - иммобилизация, электростимуляция.

Иммобилизация - (при сосудистой форме замедленной консолидации) с помощью шины или гипсовой повязки, устранение избыточной нагрузки.

Псевдоартроз большеберцовой кости можно успешно лечить путем проведения остеотомии малоберцовой кости и нагрузки весом тела в гипсовой повязке (может возникнуть укорочение конечности и варусная деформация последней)

Электростимуляция - считают, что разные виды электростимуляции приводят к консолидации переломов в 60 % случаев, за исключением:

- щель  перелома 1 см и больше; аваскулярный  и синовиальный псевдоартроз; когда  движения в участке перелома  тяжело контролировать (перелома  проксимального отдела бедра, плечевой  кости); при метафизарных несращениях;

- невозможно  проводить коррекцию смещения  фрагментов перелома, или исправить  укорачение конечности;

- необходимая  длительная иммобилизация в гипсе  без нагрузки весом тела, что  приводит к атрофии мягких  тканей, тугоподвижности суставов  и потере функции.

Оперативный

Оперативное лечение устраняет таки причины замедленной консолидации:

^ Стабильный  остеосинтез - уменьшение подвижной  фрагментов перелома - компрессионная  пластина, стягивающие шурупы, интрамедулярный  гвоздь или внешний фиксатор;

^ Компресионно-дистракционный  остеосинтез по Илизарову - закрытие  щели перелома, стабилизация перелома  с помощью межфрагментарной компрессии, пересадка кортико-спонгиозного  костного блока или перемещение  сегмента

^ Декортикация  и пересадка губчатого вещества - улучшение кровообращения - сращение  при аваскулярном псевдоартрозе, в дальнейшем свободные движения  при стабильной фиксации, что  уменьшает атрофию мышечной ткани;

^ Свободная  пересадка лоскутов (кость и мягкие  ткани с микрохирургической техникой)

Если перелом лечился оперативно, и была выполнена внутренняя фиксация пластинами или стягивающими шурупами, которые расшатались та (или ) щель перелома расширилась, к быстрой консолидации может привести замена или добавление стягивающего шурупа, затягивания расшатанного шурупа, добавления костного трансплантата и декортикация.

^ При  сосудистом псевдоартрозе

Остеосинтез пластиной (бедренной, б/б к-й) - удаляют расшатанную пластину, рассверливают канал, фиксируют интрамедулярным стержнем.

Диафизарный перелом - стабилизация перелома (не нужно проводить резекцию концов фрагментов, трансплантацию костной ткани; концы фрагментов освежают лишь при угловой деформации)

^ При  ававскулярном (олиготрофичном, атрофичном) псевдоартрозе

Обязательным элементом лечения является пересадка губчатой кости.

Для стимуляции процесса регенерации используют декортикацию и трансплантацию костной ткани в добавление к стабильной внутренней фиксации (как было упомянуто выше). Когда кость порозна и шурупы не держат, в расшатанные отверстия вводят метилметокрилатний костный цемент, повторно вкручивают шурупы и ожидают затвердения цемента.

Декортикация по Judet (и Femister).

Мягкие ткани рассекают до кости. Выделяют кость, отсекают долотом маленькие кусочки, которые при этом должны сохранить надкостницу и свои мягкотканевые прикрепления (то есть кровоснабжение). Декортикация составляет 1/2-3/4 окружности кости и должна распространяться на 5 см проксимально и дистально от места псевдоартроза. Такой слой мобильных живых кортикальных фрагментов кости быстро консолидируется с образованием жесткого фиксирующего мозоля, вне зависимости от характера псевдоартроза (инфицированный или не инфицированный). После декортикации рану зашивают и накладывают гипсовую повязку

Пересадка губчатой кости.

Для пересадки используют аутотрансплантанты, алотрансптантанты (трупную кость) или ксенотрансплантанты (бычью кость). Аутотрансплантант берут из крыла подвздошной кости или проксимального метаепифиза большеберцовой кости. Трансплантат интимно пригоняют губчатой поверхностью к обнаженному и освеженному слою участка псевдоартроза и крепко фиксируют винтами (трансплантат вставляют в подготовленную полость между костью и мягкотканым покровом).

Костная пластика по Хахутову - используют при тугих псевдоартрозах без смещения отломков. После обнажения участка псевдоартроза, со стороны раны поднадкостнично вырезают трансплантаты одинаковой ширины в обоих обломках, при этом длина в одном из отломков -2/3 длины трансплантата, в другом - 1/3. Трансплантат перемещают так, чтобы более длинной частью перекрыть щели псевдоартроза, а более малой заполнить дефект, которой образовался после перемещения.

Костная пластика по Волкову - применение тонкого аллотрансплантата и следующая их фиксация в виде "вязанки хвороста".

При наличии обширного диафизарного дефекта (после открытого перелома) используют внешнюю фиксацию, либо пластину, либо интрамедулярный гвоздь с блокировкой. В зависимости от щели перелома альтернативным методом стабилизации является трансплантация кортико-спонгиозного или васкуляризованого сложнотканного костного трансплантата (малоберцового).

^ При  неоартрозе (синовиальном псевдоартрозе)

Применяют аналогичные принципы трансплантации в зависимости от кровоснабжения костных концов. Кроме этого концы фрагментов освежают, выполняют декортикацию, ткань псевдоартроза удаляют, открывают костный мозговые каналы и репонируют перелом, предоставляя отломкам правильное положение. Операцию заканчивают стабильной внутренней фиксацией.

^ Инфицированный  псевдоартроз

При лечении инфицированного недренируемого псевдоартроза рекомендованы следующие процедуры:

При неактивной форме (сухой, без секреции в течение, как минимум, трёх месяцев): используйте краткосрочную антибиотико профилактику; удалите некротизированную кость и рубцовые, некровоснабжаемые мягкие ткани и свободные фрагменты, а также расшатанные имплантаты остеосинтеза; иногда приходится выполнять резекцию кости; проверьте правильность репозиции; используйте пересадку губчатого вещества кости при гипотрофической или аваскулярной форме псевдоартроза; для стабилизации используйте пластину, интрамедуллярный гвоздь или наружный фиксатор; мобилизируйте соседние суставы путем физиотерапии, постоянных активных и пассивных движений.

^ Активные („секретирующие")инфицированные  псевдоартрозы требуют в большинстве  случаев выполнения многоэтапных  операций. Первый этап состоит  в расширенной некрэктомии и  обильном промывании. Дренирование  осуществляется открытым ведением  раны или закрытым способом  посредством проточного промывания. Возможно местное использование  антибиотиков. Стабилизации достигают  при помощи наружного фиксатора. Как правило, применяют парентеральное  введение антибиотиков до, во  время и после операции; антибиотикотерапию  необходимо продолжать при наличии  выделений из раны. Второй этап  —через 10-20 дней в случае, если  процесс заживления протекает  нормально —состоит в декортикации  и трансплантации аутогенной  губчатой кости. В зависимости  от стабильности, остеосинтез можно  оставить без изменений или  улучшить. Благодаря наличию дистракционного  остеогенеза сегодня существует  возможность резекции больших  инфицированных сегментов и их  замещению после санации мягких  тканей путем перемещения фрагментов  от здоровой части кости. Вновь  образованная костная ткань имеет  высокие качественные характеристики, пересадки аутогенной губчатой  кости можно избежать или же  использовать её в зоне резекции.

^ Послеоперационное  лечение

Мобилизацию после оперативной стабилизации псевдоартрозов нижней конечности начинают как можно раньше путем контролируемых активных и пассивных движений, при возможности — с использованием СРМ (Continious Passive Motion).Частичная нагрузка весом при ходьбе на костылях или в ходунках необходима до появления рентгенологических признаков формирования костной мозоли. Это означает разрешение нагрузки в 10-20 килограммов, что объясняет пациенту физиотерапевт с использованием специальных весов. Когда на рентгенограммах очевидным становится образование достаточной костной мозоли, то разрешают постепенное, но постоянное еженедельное увеличение нагрузки весом. За упражнениями по активным движениям должен внимательно наблюдать физиотерапевт до достижения максимальной подвижности в суставах. При ограниченной подвижности в суставах необходимо воздержаться от любых энергичных упражнений до полной костной консолидации псевдоартроза. Для укрепления нестабильных суставов и ослабленных конечностей, а также у некооперативных пациентов, можно использовать дополнительное наложение шин для предотвращения перегрузки, способной привести к расшатыванию имплантатов или их разрушению. На верхней конечности рекомендовано немедленное начало активных и пассивных движений, если позволяет ситуация с мягкими тканями. Наложенная шина поддерживает и защищает руку после операции, однако она не должна препятствовать активным движениям, в особенности в плечевом суставе.