Ревматоидный артрит (РА

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями. Воспалительные изменения при данном заболевании наблюдаются в соединительной ткани всего организма.

Этиология: придают значение вирусной инфекции, а также другим инфекционным факторам. Молекулярные компоненты микробных клеток, продукты разрушения последних обладают тропизмом к суставным тканям, способны длительно персистировать в них и вызывать характерный иммунный ответ. Вирусы, встраиваясь в ДНК клеток хозяина, могут индуцировать синтез и секрецию неинфекционных белков, обладающих антигенной способностью, что является стимулом к развертыванию иммунных реакций. Предполагается, что вирус Эпштейна-Барр может длительно существовать в организме лиц с генетической предрасположенностью к такому персистированию, что ведет к нарушению супрессорной функции Т-клеток и нарушению продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами.

Генетическим факторам в настоящее время придается значение в происхождении данного заболевания: так, определенный антиген гистосовместимости (HLA DRW4) встречается у 52% больных РА и лишь у 13% в популяции. Отмечается повышенная заболеваемость РА родственников больного.

Патогенез: под влиянием гипотетических этиологических факторов повреждается синовиальная оболочка сустава, в результате чего развивается местная иммунная реакция, которая сопровождается образованием агрессивных IgG (IgA, IgM). Эти иммуноглобулины распознаются иммунной системой как чужеродный антиген, поэтому начинается выработка антител к ним – ревматоидные факторы (РФ). Эти антигены взаимодействуют с РФ и комплементом, в результате чего в суставной жидкости образуются комплексы .в ответ на это возникает иммунное воспаление, сопровождающееся дальнейшим повреждением тканей суставов и стимулированием иммунного ответа. Развивается и расширяется инфильтрация синовиальной оболочки плазматическими клетками и сенсибилизированными лимфоцитами, которые повреждают ткани. в процессе воспаления выделяются медиаторы воспаления – переход в хроническое течение. Главная особенность артрита – образование и разрастание рыхлой грануляционной соединительной ткани (так называемой паннус), которая постепенно разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием узур (эрозий). Исчезновение хряща ведет к развитию фиброзного, а затем и костного анкилоза сустава. Деформацию суставов обуславливает и изменение периартрикулярных тканей.

Классификация: по клинико-анатомической характеристики: Ра полиартрит, олигоартрит; РА с висцеритами, с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, глаз, почек, амилоидоз органов, псевдосептический синдром, синдром Фелти; в сочетании с остеоартрозом, ревматизмом, другими диффузными болезнями соединительной ткани.

       По клинико-иммунологической  характеристике: серопозитивный, серонегативный.

       По течению:  медленно-прогрессирующий, быстро  прогрессирующий, без заметного  прогрессирования

       По степени  активности: минимальная, средняя, высокая, ремиссия.

           По рентгенологической стадии: околосуставной остеопороз, остеопороз + сужение суставной щели; остеопороз, сужение суставной щели, множественный узуры; -/-/- + костный анкилозы.

Клиника: Поражение периферических суставов ( чаще 2,3 пястно-фаланговый, проксимальные межфаланговые суставы, коленные, лучезапястные суставы, голеностопные суствы). В проджроме выявлестя утренняя скованность. Боли в суставах во второй половине ночи и утром. Дефигурация суставов, появление контрактур, атрофии мышц.

  Наличие ревматоидный узелокв, локализующихся вблизи локтей, на разгибательных поверхностях предплечья. Они безболезненные, часто подвижные, но иногда спаиваются с апоневрозом или костью. Может быть вовлечение внутренних органов ( суставно-висцеральная форма). Поражение сердца, легких , почек.

Среди быстропрогрессирующих форм возможен септический вариант течения. Проявлется температурой гектического характера, полисистемностью поражения, прогрессирующей анемизацией. Морфология – по типу аутоиммунного процесса: антитела к остаткам ядер, антитела к ДНК, LE-клетки, рогоциты, значительные изменения синовиальной жидкости.

Внесуставные проявления ревматоидного  артрита

Поражение кожи. Подкожные ревматоидные узелки – одно из наиболее частых клинических проявлений васкулита. Как правило, они развиваются в течение РА и чаще всего локализуются в периартикулярных тканях на разгибательных поверхностях или на поверхностях, подвергающихся механическому давлению, т.е. по ходу сухожилий, бурс, на периосте в области локтевых, коленных суставов, мелких суставов кистей рук, реже – на лопатках, позвонках, тазовых костях, на скальпе и в других местах. Узелки могут быть локализованы и в других областях, включая плевру ми менингиальные оболочки. Они различные по размерам и по консистенции, они редко причиняют беспокойство больному, но в отдельных случаях могут вскрываться в результате травмы и инфицироваться. Их, как правило, находят у лиц с циркулирующим в крови ревматоидным фактором. В указанных случаях имеют место выраженная мышечная слабость и атрофия скелетной мускулатуры. При биопсии таких мышц обнаруживают второй тип атрофии мышечных волокон, а также их некроз с наличием мононуклеарно-клеточных инфильтратов (или без них).

Ревматоидные узелки по гистологическому строению представляют собой гранулему с центральным фибриноидным некрозом, палисадобразным расположением клеточных элементов и поражением сосудов (васкулит).

 У больных РА с ревматоидными  узелками наблюдается более тяжелое  течение полиартрита, более быстрое   развитие деструктивного процесса и наступление инвалидизации. У этих больных довольно часто определяется генерализованная лимфаденопатия (у 75%),  лихорадка (более чем у 1/3), быстрая потеря массы тела, меньше эффективность нестероидной противовоспалительной терапии. Ревматоидные узелки часто обнаруживаются у больных РА с клинически выраженными признаками васкулита (дигитальный ангиит, полиневропатия, эписклерит), синдромом Фелти. Таким образом, обнаружение ревматоидных узелков у больных РА имеет значение как объективный, легко диагностируемый признак системности патологического процесса.

Ревматоидный васкулит. Может поражать любую систему органов, обнаруживается у больных с тяжелым РА и высокими титрами циркулирующего ревматоидного фактора. При наиболее агрессивных своих проявлениях ревматоидный васкулит может быть причиной полиневропатии, множественного мононеврита, изъязвления и некротизации кожи, гангрены пальцев, а также тех или иных висцеральных инфарктов. Но чаще наблюдаются более ограниченные по локализации его формы, особенно у представителей европеоидной расы с высокими титрами ревматоидного фактора.

Поражение нервной системы. Большую роль играет распознавание таких клинических проявлений РА, как полиневропатия, обусловленная поражением vasa nervorum, дигитальный артериит, хронические язвы голени, синдром Рейно, различные кожные сыпи. Двигательные нарушения либо по типу вялого паралича стоп или кисти, либо по типу множественного мононеврита при РА развиваются редко и прогностически всегда неблагоприятны.

Неврологические проявления РА могут быть вызваны подвывихом атлантоосевого сустава и суставов в средней трети шейного отдела позвоночника. Пролиферативный синовит или деформация суставов может повлечь за собой ущемление тех или иных нервов с возникновением соответствующих невропатий: срединного, локтевого, лучевого и переднего большеберцового нервов.

Поражение легких и плевры. Чаще отмечаются у мужчин. Включают в себя плеврит, интерстициальный фиброз, плевропульмональные ревматоидные узелки, пневмонит и артериит. По данным аутопсии, плеврит при РА встречается весьма часто, но симптоматически в течение жизни проявляется редко.

Фиброз легких вызывает нарушение  диффузионной способности легких. Ревматоидные узелки могут быть единичными или  располагаться небольшими скоплениями. Если они возникают у больных с пневмокониозом, то может развиться синдром Каплана – диффузионный нодулярно-фибротический процесс в легких. Иногда ревматоидные узелки в легких подвергаются некротизации с образованием полости, в результате чего может возникнуть пневмоторакс или бронхоплевральная фистула. Изредка как следствие облитерации легочного сосудистого русла возникает легочная гипертензия.

Поражение сердца. В патологический процесс при РА могут вовлекаться все 3 оболочки сердца. Перикардит при РА часто имеет скрытое или малосимптомное течение, и поэтому клиническая диагностика его крайне трудна. На аутопсии признаки асимптомного перикардита обнаруживают у 50%. В клинике перикардит диагностируется лишь у 3-5% больных РА. По данным эхокардиографии перикардит выявляется у 16% больных РА и наблюдается при умеренной и высокой активности заболевания. Иногда смерть больного наступает от тампонады сердца. У отдельных больных развивается также и констриктивный хронический перикардит.

Поражение глаз. Поражение глаз при РА наблюдают менее чем у 1% больных, и чаще это лица с длительно текущим РА и наличием ревматоидных узелков. При этом развивается эписклерит обычно нетяжелый и быстро проходящий, или склерит. Основу склерита при РА составляют поражение сосудистого сплетения, а также отек тканей склеры и узелковые образования, которые по своей структуре являются типичными ревматоидными узелками.

Среди системных проявлений РА значительное место занимают генерализованная лимфаденопатия, серозиты (полисерозиты), гранулематозное  поражение легких, сердца, аорты и др.

Синдром Фелти. Яркое проявление системности РА – синдром Фелти, серопозитивный РА, сопровождающийся лейконейтропенией, спленомегалией и другими разнообразными внесуставными признаками: лихорадкой (у половины больных), быстрой потерей массы тела и амиотрофиями, ревматоидными узелками (у 50-70%), генерализованной лимфаденопатией (у всех), гепатомегалией и у 2/3 больных ишемической полиневропатией. Синдром Фелти может развиться уже после того, как воспалительные изменения в суставах подверглись обратному развитию.

Синдром Шегрена. У больных с системными проявлениями РА нередко присоединяется синдром Шегрена. Например, у 56% больных с синдромом Фелти были обнаружены признаки ксеростомии и сухого кератоконъюнктивита. Особенностями РА, сочетающегося с синдромом Шегрена, являются прежде всего сероположительный по ревматоидному фактору в высоких титрах полиартрит с множественным поражением суставов, включая тазобедренные, и выраженным эрозивно-деструктивным процессом в них; наличие у больных многочисленных системных проявлений, таких, как лимфаденопатия, реже гепатоспленомегалия, сосудистые нарушения, различные висцеропатии. Обращает на себя внимание высокая частота лекарственной аллергии.

Яркий пример системных проявлений при РА – его вариант, пограничный с СКВ, характеризующийся сочетанием системного серопозитивного РА с некоторыми чертами, свойственными СКВ, такими, как множественные висцеропатии, наличие антиядерных реакций, необходимость высоких доз глюкокортикостероидов для подавления активности болезни в сочетании с эрозивно-деструктивным типом артрита, высокими или умеренными титрами ревматоидных факторов.

Развитие системного ревматоидного  васкулита неблагоприятно в отношении  жизненного прогноза. Синдром Фелти  характеризуется крайне тяжелым прогнозом из-за развития вторичной инфекции, нередко ведущей к смертельному исходу.

Одним из прогностически грозных проявлений РА является амилоидоз почек или  системный амилоидоз, который чаще развивается у больных с высокими титрами ревматоидных факторов и признаками системности патологического процесса.

Лабораторная диагностика:

1. наличие ревматоидного фактора. Ревматоидный фактор состоит из IgM, IgG  и антител к этим иммуноглобулинам.
2. Определение гамма-глобулина, и иммуноглобулинов различных классов.
3. Определение С-реактивного белка, СОЭ.
4. Для периферической крови характерна гипо- или нормохромная анемия.
5. Исследование синовиальной жидкости суставов. Жидкость мутная ( в норме прозрачна, желто-зеленого опалесцирующего цвета), с хлопьями. В синовиальной жидкости находят ревматоидный фактор вмесет с IgM, G. Цитоз до 60 тыс клеток воспалительного характера.

На внутренней поверхности сустава  можно обнаружить гранулемы. В центре ее находистя рогоцит ( клетка с налипшими  остатками ядер других клеток). В различных слоаях синоваильной оболочки видны изменения типичные для ревматоидного узелка. В центре находится лимфоцит, моноцит с токсической зернистостью ( незавершенный фагоцитоз – симптом “ленивых лимфоцитов”). Кроме этих клеток могут быть участки некроза, фибробласты и плазматические клетки. Плазматические клетки вырабатывают иммуноглобулин, что типично для системного заболевания. Органом – мишенью является сустав, куда мигрируют В-лимфоциты и трансформируясь в плазмациты  вырабатывают моноклональные иммуноглобулины ( в данном случае IgM) образующие ревматоидный фактор.

  Характерным морфологическим изменением для ревматоидного артрита является васкулит. Он играет ведущую роль в генезе различных синдромом эого забоелвания: при васкулите отмечается инфильтрация, микротромбоз, преципитаты, некрозы. Васкулит может быть и в сердце и в легких, сосудистых оболочках мозга, почках.

Лечение: возникает зависимость от приема препарата, уменьшается продукция собственных кортикоистероидов. Доза 30-40 мг/ на 1 квадратный метр поверхности тела в сутки. Прием пероральный.

  Методы:

• пульс-терапия ( дача 2-х суточных доза через 2 дня на третий).
• Ежедневный прием.