Род Klebsiella

 

 

Введение

Род Klebsiella, названный так в честь Э. Клебса, включает 4 вида, первый из которых Klebsiella pneumoniae состоит из трех подвидов: K. subsp. pneumoniae, K. ozaenae и K. rhinoscleromatis.

Короткие толстые эллипсовидные  палочки, 0,6-6,0 мкм длиной и 0,3-1,0 мкм  толщиной. В препаратах они располагаются  поодиночке, парами и короткими цепочками. Неподвижны, спор не образуют. Характерным признаком клебсиелл является наличие выраженной капсулы.

Клебсиеллы пневмонии вначале считали возбудителями заболеваний дыхательных путей (риносклерома, озена, пневмония). Затем было установлено, что они могут быть причиной поражения слизистых оболочек век, мочеполовых органов, а также мозговой оболочки, суставов, способны вызывать сепсис, ОКИ у взрослых и детей, гнойные послеродовые осложнения.

 

Основные возбудители

Клебсиелла пневмонии (лат. klebsiella pneumoniae),устаревшее название палочка Фридлендера, — наиболее важный, с точки зрения медицины, вид клебсиелл. Клебсиелла пневмонии, являясь условно-патогенной бактерией, в норме присутствует в толстой кишке человека. В то же время, klebsiella pneumoniae, а также klebsiella oxytoca вызывают поражения мочевыводящих путей, мозговых оболочек, суставов, глаз, а также бактериемии и септикопиемии. В меньшей степени встречаются, несмотря на название вида,пневмонии, вызванные klebsiella pneumoniae.  
 
Представители рода клебсиелл являются причиной небольшого числа внебольничных пневмоний — единицы процентов от всех случаев, однако летальность таких пневмоний, вызванных клебсиеллой, очень велика — 35,7 %.  
 
Клебсиелла пневмонии может встречаться во влагалищной микрофлоре, в частности, после приема антибиотиков, результатом которого было уничтожение нормальной микрофлоры влагалища. Клебсиелла пневмонии в мочеполовых путях часто является следствием внутрибольничных инфекций. 

 

Клебсиелла риносклеромы (лат. klebsiella rhinoscleromatis), называемая также палочкой риносклеромы или палочкой Фриша-Волковича, является возбудителем хронического инфекционного заболевания — склеромы, гранулематозного поражения слизистой оболочки носа (риносклерома) и верхних дыхательных путей. Клебсиеллы риносклеромы вызывают хронические воспалительные процессы слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов с образованием инфильтратов, которые затем рубцуются. Клебсиеллы риносклеромы обнаруживаются в гранулемах, где они локализуются внутри и вне клеток. 

 

 

Клебсиелла озены (лат. klebsiella ozaenae), называемая в прошлом палочкой озены или палочкой Абеля-Левенберга, выявляется у 80 % больных озеной — зловонным насморком, характеризующимся атрофическим процессом слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождающегося образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, плотным слоем покрывающие слизистую оболочку. Клебсиеллы озены вызывают хронические заболевания дыхательной системы, поражающие глотку, гортань, трахеи. Болезнь сопровождается выделением зловонного вязкого секрета. 

 

 Морфология  и физиология

Представители вида Klebsiella pneumoniae - короткие, толстые, неподвижные грамотрицательные палочки, образующие в отличие от других энтеробактерий выраженные полисахаридные капсулы. Клебсиеллы, так же как другие энтеробактерий, нетребовательны к питательным средам. Они ферментируют глюкозу с кислотой и газом и используют ее и цитрат в качестве единственного источника углерода, а аммиак - источника азота. Подвиды клебсиелл различают по биохимическим признакам. В отличие от вида Enterobacter, К. pneumoniae лишены жгутиков, не синтезируют орнитиндекарбоксилазу, ферментируют сорбит. Дифференциация разных видов клебсиелл проводится на основании их неодинаковой способности ферментировать углеводы, образовывать уреазу и лизиндекарбоксилазу, утилизировать цитрат и других признаков. Клебсиеллы образуют слизистые колонии.

Антигены. Клебсиеллы содержат О- и К-антигены. Всего известно около 11 О-антигенов и 70 К-антигенов. Последние представлены капсульными полисахаридами. Серологическая идентификация клебсиелл основана на их антигенных различиях. Наибольшее число О- и К-антигенов содержат К. pneumoniae. Некоторые О- и К-антигены клебсиелл родственны О-антигенам эшерихий и сальмонелл.

 

 Патогенность

Вирулентность клебсиелл пневмонии обусловлена их адгезией, связанной с капсульным полисахаридом, пилями и белком наружной мембраны, последующим размножением и колонизацией энтероцитов. Капсула также защищает бактерии от действия фагоцитирующих клеток. При разрушении бактериальных клеток освобождается эндотоксин (ЛПС). Кроме того, клебсиеллы пневмонии секретируют термостабильный энтеротоксин, усиливающий выпот жидкости в просвет тонкой кишки, что играет существенную роль в патогенезе ОКЗ, и мембранотоксин с гемолитической активностью. Клебсиеллы являются возбудителями пневмонии, ОКЗ, риносклеромы, озены. Они также могут вызывать поражения мочеполовых органов, мозговых оболочек взрослых и детей, токсико-сеп-тические состояния и ОКЗ у новорожденных. Клебсиеллы могут вызывать внутрибольничные инфекции. Для пневмонии, вызванной К. pneumoniae, характерны образование множественных очагов в дольках легкого с последующим их слиянием и ослизнением пораженной ткани, содержащей большое количество клебсиелл. Возможно образование гнойных очагов в других органах и развитие сепсиса. При склероме, вызванной К. rhinoscleromatis, поражается слизистая оболочка носа (риносклерома), носоглотки, трахеи, бронхов. В тканях образуются гранулемы с последующими склеротическими изменениями. При озене, вызванной К. ozenae, поражается слизистая оболочка носа и придаточных полостей с последующей атрофией носовых раковин и выделением зловонного секрета.

 

Этиологическая  и патогенетическая роль

Острые кишечные инфекции, чаще у детей раннего возраста, могут вызывать бактерии рода Klebsiella. Частота выделения их из испражнений у больных с диареей колеблется от 5 до 40 %, а у детей раннего возраста - еще выше - в пределах 40-77 %, тогда как у здоровых - значительно ниже. Согласно данным Л.Д. Мартыненко и соавторов (1990), обследовавших более 2000 детей в возрасте до 1 года с острыми кишечными инфекциями, клебсиеллы выделены у 17,7 %-1,4 % новорожденных и у 42,5 % ±1,4 % детей в возрасте 1 мес - 1 год.

Отмечено увеличение удельного  веса клебсиелл в этиологической структуре острых кишечных заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями, у взрослых за 10 лет наблюдения (с 5,2 до 26,5 %. Описаны групповые заболевания клебсиеллезной этиологии. По данным Международного конгресса по нозокомиальным инфекциям, удельный вес клебсиелл при внутрибольничных инфекциях возрос от спорадических случаев в 50-е годы до 7,5 % от всего количества госпитальных инфекций в 80-е годы.

Причем по летальности  клебсиеллезная инфекция занимает у новорожденных второе место после заболеваний, вызванных Pseudomonas aeruginosa. По данным Э.В. Жуковой и соавторов (1992), клебсиеллы занимают второе место среди причин внутрибольничных бактериальных кишечных инфекций. Заболевание чаще вызывает К. pneumoniae.

Этиологическая роль микроорганизмов  рода Proteus при острых кишечных бактериозах доказана многими исследователями. Микробы этого рода могут вызвать как спорадические заболевания, так и вспышки пищевой токсикоинфекций, возможна их внутрибольничная циркуляция. Наиболее часто у больных с диареей из испражнений выделяют P. mirabilis, P. vulgaris серогрупп 03, 010, 026, 030.

Острые диареи могут вызвать  бактерии рода Citrobacter. Заболеваемость спорадическая, иногда регистрируются эпидемические вспышки цитробактериозов, протекающие по типу пищевой токсикоинфекций или энтероколита. Их возбудителем чаще является С. freundii.

Клебсиелла часто вызывает воспаление легких, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, менингит, конъюнктивит, кишечные инфекции, сепсис, редкая болезнь - озена (зловонный насморк), риносклерома. Клебсиелла у грудничков часто вызывает поражение ЖКТ, пневмонию. Очень часто микроорганизмы данного рода поражают пищеварительную систему человека, вследствие чего возникает энтерит или энтероколит. Инфекция может развиваться в течение нескольких часов или даже шести суток. У больного возникает лихорадка, слабость, тошнота, боли в области кишечника, жидкий стул. При этом может быть высокая температура, боли в животе, кал может содержать слизь, зеленые включения в виде ниток, комков или фекалии могут быть полностью зелеными. Вероятен резкий запах.

Клебсиеллы пневмонии вначале считали возбудителями заболеваний дыхательных путей (риносклерома, озена, пневмония). Затем было установлено, что они могут быть причиной поражения слизистых оболочек век, мочеполовых органов, а также мозговой оболочки, суставов, способны вызывать сепсис, ОКИ у взрослых и детей, гнойные послеродовые осложнения.

Инфицирование новорожденных  может привести к развитию тяжелых  пневмоний, кишечных инфекций, токсико-септических  состояний с летальным исходом.

Клебсиеллы считают возбудителями внутрибольничных инфекций. Они часто встречаются при смешанных инфекциях.

Клебсиеллы озены являются этиологическим фактором хронических заболеваний дыхательной системы. Поражают глотку, трахею. гортань. Воспалительный процесс сопровождается выделением вязкого секрета, издающего зловонный запах. ьКлебсиеллы риносклеромы вызывают хронические воспалительные процессы слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов с образованием инфильтратов, которые затем рубцуются. Возбудители могут быть обнаружены в гранулемах, где они локализуются внутри и вне клеток. Результат - асфиксия. В кишечнике обитает K. pneumoniae, которая при попадании в другие внутренние органы вызывает их воспаление.

 

Экология

Клебсиеллы обитают у человека и животных, входят в состав кишечного биоценоза, обнаруживаются на коже и слизистых оболочках. Они широко распространены. Благодаря капсуле устойчивы к факторам окружающей среды и длительно сохраняются в почве, в воде, на предметах в помещениях. В молочных продуктах выживают и размножаются при хранении в холодильнике и при комнатной температуре. При температуре 65 °C погибают через 60 мин, чувствительны к растворам обычных дезинфектантов.

Клебсиеллез является антропонозной инфекцией. Источник инфекции - больные и носители. Заражение происходит через респираторные пути. Клебсиеллы входят в состав кишечного биоценоза, обнаруживаются на коже и слизистых оболочках. Они устойчивы к факторам окружающей среды и сравнительно долго сохраняются в почве, воде, в помещениях. В молочных продуктах выживают и размножаются при хранении их в холодильниках.

 

Лабораторная  диагностика

Диагноз основывается на результатах  микроскопии мазков из исследуемого материала (мокрота, слизь из носа и  др.) и выделении чистой культуры возбудителя. Дифференцировка клебсиелл и их идентификация проводится по морфологическим, биохимическим и антигенным признакам. Серодиагностику проводят в РСК с сыворотками больных и О-антигеном клебсиелл.

Выделение из испражнений больного чистой культуры возбудителя и ее идентификации.  Для ускоренной диагностики  применяют,  метод флюоресцирующих антител.

Серодиагностика (РА, РНА) - дополнительный метод лаб. исследования

Основной метод - бактериологический

Материал - первая порция фекалий (т. к. дизентерия - поражение толстого кишечника)

· Высевают на селенитовый бульон (он помутнеет)

· Среды Левина / Эндо Плоскирева (образуются гладкие S-колонии)

· Накапливаем на среде Клигглера

· Идентификация:

Среда Гисса

Полужидкий агар - проба на подвижность

Фагодиагностика

Определение серовара (Шигелла Зонне серовара не имеет)

Определение чувствительности к антибиотикам - шигеллы уже выработали устойчивость ко многим антибиотикам.

 

Профилактика  и лечение

Профилактика внутрибольничных инфекций является сложным и комплексным  процессом, который должен включать три составляющие:

·минимизация возможности  заноса инфекции извне;

·исключение распространение  инфекции между больными внутри учреждения;

·исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ.

Специфическая вакцинопрофилактика клебсиеллезов не разработана. Для лечения применяют антибиотики, из которых цефалоспорины третьего поколения являются наиболее эффективными.

Комплексное лечение заболеваний, вызванных клебсиеллой, зависит от выраженности и локализации патологического процесса. Например, кишечные заболевания могут быть вызваны смешанной флорой, в которой присутствует клебсиелла. Для их лечения вместе с бактериофагами необходимо использовать препараты, восстанавливающие кишечную микрофлору.  
Пробиотик «Бифидум 791 БАГ» (жидкий концентрат бифидобактерий) обладает высокими антагонистическими свойствами. За счет этого, они успешно конкурируют с бактериями условно-патогенной флоры. Бактерии препарата находятся в жидкой форме и обладают высокой колонизационной активностью. Они прилепляются на слизистую оболочку кишечника, и начинают стремительно заполнять стенку кишечника. Бифидобактерии препарата очень сильны, поэтому вытесняют болезнетворные бактерии и препятствуют их росту.  
Для лечения клебсиеллезов применяются антибиотики: ампициллин, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, рифаксимин, нифуроксазид, левофлоксацин и другие, однако в последнее время широко распространились штаммы клебсиелл, резистентных к антибиотикам. Также используются лекарственные препараты, действующим веществом которого являются бактериофаги: Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный жидкий и Бактериофаг клебсиеллезный поливалентный жидкий очищенный, Пиобактериофаг (комбинированный препарат; торговые наименования лекарств: Пиобактериофаг комплексный жидкий, Пиобактериофаг поливалентный, Пиополифаг, Секстафаг). Бактериофаги действуют избирательно, только на клебсиелл (или, для комбинированных бактериофагов, на комплекс бактерий), не имеют противопоказаний, но они значительно менее эффективны, чем антибиотики.