Сестринский процесс в предоперационном и интраоперационном периодах

Сестринский процесс в предоперационном и  интраоперационном периодах 
 
Периоперативный период — это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты (инвалидности). 
 
Предоперационный период — это время с момента принятия решения об операции и до доставки больного в операционную. Основная цель этого периода - максимально уменьшить возможные осложнения во время и после операции. 
 
Основные задачи при подготовке к операции: 

•  
  уточнить диагноз, показания к операции и сроки ее выполнения;
•  
  выявить функциональное состояние основных органов и систем (сопутствующие заболевания);
•  
  максимально скоррегировать выявленные нарушения жизненноважных органов и систем;
•  
  провести подготовку: психологическую, соматическую, специальную (по показаниям), непосредственную перед операцией и доставить больного в операционную.

 
Предоперационный период состоит из двух этапов: диагностического и предоперационной подготовки. 
 
Хирургическая операция — это механическое воздействие на органы и ткани с целью облегчения или излечения, а иногда с диагностической целью. 
 
Исходя из определения, все операции делятся на лечебные и диагностические в зависимости от их цели. На практике же может сложиться такая ситуация, когда лечебная операция будет остановлена на диагностическом этапе, а диагностическая операция перейдет в лечебную. 
 
Хирургические операции различаются также по сроку, по объему вмешательства, по степени инфицированности.  
 
^ Диагностические операции производят только в том случае, если другими способами невозможно поставить диагноз. К диагностическим операциям относятся биопсии, пробное чревосечение. 
 
Биопсия — это метод, при котором часть органа с измененной тканью (чаще всего онкологическим процессом) берут на гистологическое исследование для уточнения характера процесса (доброкачественный или злокачественный). Самый информативный материал находится на границе нормальной и патологически измененной ткани. Материал для биопсии берут из нескольких точек. Само исследование проводится в предоперационном периоде, например во время эндоскопического исследования, или во время операции. В зависимости от того, выявлен или нет рост раковых клеток, изменяется и цель, и объем вмешательства, и исход. 
 
^ Пробное чревосечение — это чаще всего лапаротомия, произведенная для уточнения диагноза «острый живот», или для выяснения стадии онкологического процесса и решения вопроса об операбельности. 
 
Лечебными является большинство хирургических операций. 
 
По сроку выполнения они могут быть экстренными, срочными и плановыми. 
 
^ Экстренные операции выполняются сразу после постановки диагноза, и промедление с хирургическим вмешательством угрожает жизни больного. Эти операции проводятся дежурной бригадой не позже чем через 2 ч с момента поступления больного. Бывает и так, что нет и 30 мин на подготовку больного к операции. 
 
Показаниями к экстренной операции являются кровотечения, асфиксии, прободение язвы желудка, прободение желчного пузыря, ущемление грыжи, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острый холецистит. 
 
Срочные операции должны быть выполнены в период с 24 ч до нескольких суток с момента постановки диагноза. Выполнять их в любое время суток нет необходимости, так как непосредственной угрозы жизни нет. Но и надолго откладывать тоже нельзя, так как могут развиться опасные для жизни осложнения (сепсис, гнойный перитонит, метастазы и др.).  
 
Плановые операции проводятся в сроки, оптимальные для данного больного и в согласованный с ним срок, который при проведении плановой операции на её исход не влияет. К таким относятся операции, проведенные по поводу желчно-каменной болезни вне обострения, неущемленной грыжи, язвенной болезни желудка, геморроя, варикозного расширения вен и др. 
 
Плановые операции проводятся в специализированных отделениях, после полноценной предоперационной подготовки и обследования больного. Поэтому риск проведение такой операции, по сравнению с экстренными, значительно уменьшается. С больными «группы риска» необходимо проводить разъяснительную работу, как врачу, так и медицинской сестре. 
 
^ По исходу операции могут быть радикальными и паллиативными. 
 
Радикальные операции излечивают больного от данного заболевания полностью и окончательно. Например, после холецистэктомии не может быть острого холецистита, после аппендэктомии — острого аппендицита. 
 
Паллиативные операции только облегчают состояние больного, но не вылечивают от основного заболевания. Их проводят в том случае, если невозможно провести радикальную операцию. Например, накладывается гастростома больному с раком пищевода, который не может питаться через рот. 
 
^ По способу выполнения различают одно и многомоментные операции, а также повторные. 
 
Одномоментные операции выполняются за один раз. Например, аппендэктомия, спленэктомия. Многомоментные операции проводятся в несколько этапов, разделенных временными промежутками. Например, у ожогового больного необходимо обработать ожоговую поверхность, провести кожную пластику, избавить от возможных контрактур, убрать косметические дефекты.  
 
Повторными называют операции, которые проводятся на одном и том же органе, по поводу одного и того же заболевания. Причиной может быть возникшее вторичное кровотечение или гнойно-воспалительное осложнение. 
 
 
^ На диагностическом этапе определяется срочность операции. Врач устанавливает диагноз хирургического заболевания, проведя тщательное обследование больного, и определяет срочность оперативного вмешательства. Сроки операции диктуются характером заболевания. Различают экстренную, срочную и плановую операции  
 
Показания к операции. Выделяют абсолютные и относительные показания. 
 
^ Абсолютные показания к экстренной операции — заболевания, при которых невыполнение или задержка операции угрожает жизни больного. Это кровотечения, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и др.), острые гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.). 
 
^ Абсолютные показания к плановой операции: злокачественные опухоли, стеноз привратника, механическая желтуха и др. 
 
Относительные показания к операции: 

•  
  заболевания, не представляющие угрозу для жизни больного (варикозное расширение вен конечностей, неущемленная грыжа, желчнокаменная болезнь и др.);
•  
  заболевания, лечение которых проводится как консервативными, так хирургическими методами (облитерирующий атеросклероз и эндартериит нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

 
По относительным показаниям операции выполняются в плановом порядке. 
 
^ Оценка функционального состояния органов и систем. 
 
При подготовке к операции медицинская сестра оказывает помощь врачу при сборе анамнеза, уделяя особое внимание аллергологическому анамнезу; при осмотре больного измеряет температуру тела (при необходимости в прямой кишке), АД, определяет частоту и характер пульса и дыхания. 
 
Минимум предоперационного обследования включает: клинический анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминаза, креатинин, сахар); время свертывания крови; определение группы крови и резvc-фактора; общий анализ мочи; флюорография грудной клетки (давность не более одного года); электрокардиограмма (ЭКГ); справка от стоматолога о санации полости рта; осмотр терапевта; осмотр гинеколога (для женщин). 
 
При необходимости медицинская сестра под руководством врача проводит дополнительные исследования органов и систем. 
 
^ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Различают три вида предоперационной подготовки: психологическую, соматическую, специальную. 
 
Психологическая подготовка. Основная цель этой подготовки — успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Важным моментом является беседа с пациентом, родственниками до начала операции, чтобы создать доверительные отношения между больным, близкими людьми и медицинским персоналом. Большую роль играет морально-психологический климат на отделении. В мягкой форме, спокойным голосом врач, медицинская сестра должны убедить пациента в необходимости операции и получить его согласие. Убеждения такого характера особенно важны при отказе больного от операции, обусловленном недостаточными сведениями о состоянии своего здоровья. Например, при проникающих ранениях живота, грудной клетки, остром аппендиците, прободной язве желудка, когда промедление операции может закончиться летальным исходом. 
 
Если больной без сознания, согласие на операцию должны дать родственники, а в случае их отсутствия вопрос решает консилиум в составе двух и более врачей. 
 
Для проведения психологической подготовки можно использовать лекарственные препараты (седативные, транквилизаторы), особенно у эмоционально-лабильных пациентов. 
 
^ Соматическая подготовка. Основная цель этой подготовки — скорректировать нарушения функций органов и систем, возникшие вследствие основного или сопутствующего заболевания, и создать резерв функциональных возможностей этих органов и систем. 
 
Коррекция выявленных нарушений проводится с использованием различных методов лечения с учетом характера заболевания. 
 
Так, при поступлении больного в стационар в состоянии травматического шока проводят противошоковую терапию (устраняют боль, восстанавливают ОЦК); при гипертонии назначают гипотензивные средства и т. д. 
 
При соматической подготовке особое внимание особое внимание уделяется профилактике эндогенной инфекции. Необходимо выяснить, нет ли у пациента хронических воспалительных заболеваний (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи и др.), и провести санацию органов хронической инфекции, а при необходимости — лечение антибиотиками. 
 
^ Специальная подготовка обусловлена характером заболевания, локализацией патологического процесса и особыми свойствами органа, на котором выполняется операция, например, предстоящая операция на толстом кишечнике требует особой подготовки больного: бесшлаковая диета, прием слабительных препаратов, назначение антибиотиков широкого спектра действия, очистительные клизмы до чистых промывных вод. 
 
При различных хирургических заболеваниях предоперационная подготовка имеет свои особенности, которые рассматриваются в курсе частной хирургии. 
 
^ Подготовка детей к операции. Внимательное отношение медицинской сестры к больному ребенку — залог его быстрого выздоровления. Перед операцией необходимо получить письменное согласие родственников или опекунов на выполнение оперативного вмешательства. Они должны знать характер операции, степень ее риска, возможные осложнения. Отступление от этого правила допустимо в отсутствии родителей в случае неотложной операции по жизненным показаниям, когда вопрос решает консилиум в составе не менее двух врачей. О принятом решении ставятся в известность заведующий отделением и главный врач ЛПУ. 
 
Количество дополнительных исследований у детей стараются ограничить. При подготовке к операции необходимо учитывать физиологические особенности растущего организма: например, дети грудного возраста чувствительны к голоданию, поэтому накануне операции они получают пищу соответственно своему возрасту до 22 ч. Детям, более старшего возраста накануне разрешается легкий ужин. В день операции за 3 ч — сладкий чай. 
 
Система терморегуляции у детей, особенно первого года жизни, несовершенна, поэтому нельзя допускать переохлаждения ребенка. 
 
Ранимость тканей ребенка требует бережного обращения медицинской сестры при выполнении манипуляций. 
 
Дозы лекарственных средств подбираются в соответствии с возрастом ребенка и учетом индивидуальной переносимости препаратов. 
 
^ Подготовка больных пожилого и старческого возраста к операции. Из-за снижения компенсаторных возможностей организма и меньшей сопротивляемости к операционной травме пациенты старшего возраста требуют более тщательного обследования и особой медикаментозной  
 
подготовки. 
 
Нервная система пожилых людей лабильна и ранима, поэтому психологическую подготовку медицинская сестра проводит щадящим образом, учитывая индивидуальные особенности. 
 
Со стороны сердечно-сосудистой системы у пожилых людей наблюдаются явления недостаточности кровообращения и атеросклероза. Поэтому у них обязательно проводится ЭКГ с последующей консультацией терапевта. Из-за ломкости сосудов внутривенные пункции и инъекции медицинская сестра должна выполнять бережно и аккуратно. 
 
У людей пожилого и старческого возраста часто наблюдается эмфизема и пневмосклероз легких. Медицинская сестра при подготовке к операции должна уделять особое внимание дыхательной гимнастике — важному профилактическому средству послеоперационных пневмоний. Не допускать переохлаждения больного. 
 
Пожилые люди нередко страдают запорами. Поэтому перед операцией медицинская сестра должна проследить за соблюдением ими диеты, периодически ставить очистительные клизмы по назначению врача. 
 
У пожилых пациентов происходят определенные изменения в печени и почках. В связи с этим им с большой осторожностью назначают барбитураты. 
 
Непосредственная подготовка к операции начинает осуществляться после назначения времени операции. Общие принципы и различие в объеме проводимых подготовительных мероприятий между экстренной и плановой операциями.

 
Любое перемещение больных  проводится осторожно, избегая резких движений и толчков. Больного доставляют в операционную на каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, надев на его голову шапочку или косынку, на ноги — носки или бахилы. 
 
В операционную больного транспортируют обязательно на каталке хирургического отделения, а в предоперационной его перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционный зал. Пациента перекладывают на операционный стол в положение, необходимое для данной операции с учетом ее характера и состояния пациента. Следует правильно зафиксировать верхние, а при необходимости и нижние конечности. 
 
Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру. 
 
Транспортировка и перекладывание больного с наружными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью. 
 
Как только больной поступает в операционную, начинается интраоперационный период, который включает в себя: 

•  
  укладывание больного на операционный стол;
•  
  выполнение местного обезболивания или введение в наркоз;
•  
  подготовку операционного поля;
•  
  собственно хирургическую операцию;
•  
  выведение больного из наркоза.

 
Участниками хирургической  операции являются: хирург, ассистент, операционная медсестра, врач-анестезиолог, медсестра-анестезист, санитарка оперблока. 
 
Операционная сестра должна знать положение больного на операционном столе при различных операциях и уметь обеспечить его. 
 
Любая хирургическая операция проводится в три этапа: 

•  
  создание оперативного доступа;
•  
  выполнение оперативного приёма;
•  
  завершение операции.

 
В интраоперационном периоде  проводится профилактика инфекционных осложнений. Это достигается тщательным соблюдением асептики, хорошей остановкой кровотечения в ране. 
 
 
^ Лекция №15 
 
Сестринский процесс в послеоперационном периоде 
 
 
Послеоперационный период – это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности). 
 
Основными задачами этого периода являются: 

•  
  предупреждение возможных осложнений;
•  
  своевременное их распознавание и лечение;
•  
  облегчение состояния больного;
•  
  ускорение процессов регенерации в организме больного;
•  
  восстановление трудоспособности больного.

 
Основные стадии этого  периода: 

•  
  ранняя реанимационная (3-5 дней);
•  
  поздняя послеоперационная (2-3 недели);
•  
  отдаленная (реабилитационная, от 3 недель до 3-6 месяцев).

 
Роль медицинской сестры в организации послеоперационного ухода. От её профессионализма зависит  успешность проведённой операции. 
 
^ Подготовка палаты и постели. После обширных операций больного на 2-4 дня помещают в отделение реанимации. Затем, в зависимости от его состояния, переводят в послеоперационную или общую палату. В этих палатах необходимо строго соблюдать СЭР: проветривание, кварцевание, влажная уборка. 
 
Функциональная кровать для каждого больного застилается чистым бельем, готовится чистое полотенце и поильник с водой. Перед укладыванием послеоперационного больного постель необходимо согреть грелками. 
 
^ Доставка больного из операционной. С операционного стола больного перекладывают на каталку или функциональную кровать и, соблюдая меры предосторожности, транспортируют в реанимационную или послеоперационную палату. 
 
При доставке больного на каталке, последнюю ставят головным концом под прямым углом к нижнему концу кровати. Втроем, по команде, одномоментно поднимают больного и перекладывают на кровать. Другой спосо.6: ножной конец каталки ставят к головному концу кровати под прямым углом и перекладывают больного на кровать. Сверху укрывают одеялом. 
 
^ Положение больного на кровати определяется видом операции. 
 
Положение на спине — самое частое после наркоза. Первые два часа больной лежит без подушки, голова повернута набок. Такое положение предупреждает развитие гипоксии головного мозга, аспирацию дыхательных путей рвотными массами и слизью. 
 
^ Положение на боку — облегчает работу сердца, улучшает функцию ЖКТ, предупреждает рвоту. Допускается после стабилизации состояния больного. 
 
Положение Фаулера (полусидячее) — головной конец приподнят, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах под углом 120-130°. Способствует восстановлению функции кишечника, облегчает работу сердца и легких. Применяется после операции на ЖКТ. 
 
^ Положение на животе — применяется после операции на позвоночнике, головном мозге. 
 
Положение Транделенбурга — головной конец опущен, ножной поднят на 30-45°. Применяется при острой анемии, шоке, а также на операционном столе (операции на органах малого таза). 
 
При операциях на нижних конечностях — их укладывают на шины Белера. 
 
^ Наблюдение за больным. Медицинская сестра наблюдает за внешним видом больного: выражение лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температура при ощупывании. 
 
Медицинская сестра обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, потом, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии больного она немедленно докладывает врачу. 
 
Медицинская сестра осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит больного, выполняет все назначения врача.  
 
^ Послеоперационный уход за детьми. После операции, выполненной под местной анестезией, ребенка помещают в общую палату. Детей первого года жизни передают матери. После операции, выполненной под наркозом, ребенка помещают в реанимационную палату. Во избежание переохлаждения детей температура воздуха в послеоперационной палате должна быть 20-22 °С. Для новорожденных и недоношенных выделяется специальная палата, где, поддерживается температура 22-26 °С. После операции под наркозом, ребенок укладывается горизонтально на спину, без подушки, голову поворачивают набок. В случае рвоты полость рта обрабатывается тампоном, смоченным водным раствором антисептика. Через сутки верхняя часть туловища приподнимается (положение Фаулера). Особое внимание медицинская сестра обязана уделить контролю за повязкой, дренажами, постоянными катетерами, так как дети стараются избавиться от них и могут выдернуть. При ранах на промежности, в нижней части живота применяют особые меры предосторожности с использованием влагонепроницаемых материалов (клеенка, полихлорвиниловая пленка) и памперсов. При загрязнении повязки испражнениями ее следует немедленно сменить. Для борьбы с болью детям назначаются дроперидол в комбинации с ненаркотическими анальгетиками и барбитураты в возрастной дозировке. После операций под местной анестезией детям сразу же дают сладкий чай с учетом характера оперативного вмешательства. После наркоза и при отсутствии рвоты питье назначают через 4-6 ч. Кормление детей разрешается через 6-8 ч после операции с учетом характера заболевания, видом оперативного вмешательства, возрастом ребенка. Для профилактики метеоризма детям вводят газоотводную трубку несколько дней подряд. Гипертермия — повышение температуры тела до 40-41°С — особенность детского организма. Она наблюдается у детей даже после небольших операций. Особенно опасен синдром бледной гипертермии. Через несколько часов после операции отмечается подъем температуры (40-41 °С), лицо становится бледным, развивается коллапс, на фоне которого ребенок погибает. Медицинская сестра должна знать основные принципы лечения этого состояния, чтобы грамотно осуществлять уход за больным ребенком. Используются физические методы охлаждения: пузырь со льдом к голове, на область печени, паховых складок; обтирания кожи растворами спирта с водой (1/1) или уксуса с водой (1:1). Внутренно вводится 5 % раствор глюкозы (18-20 °С), внутримышечно — анальгин 0,1 мл на 1 год жизни. Судороги — отличительная черта оперированных детей. Причины их возникновения различны: гипоксия, гиперкапния (повышенное содержание углекислого газа в артериальной крови), передозировка новокаина, повышение температуры, внутричерепное кровоизлияние и др. Лечение назначает врач в зависимости от причины, вызвавшей судороги. Используются транквилизаторы (седуксен), а также оксибутират натрия, тиопентал натрия в дозах, соответствующих возрасту ребенка. 
 
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникает у детей вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, реже — центрального происхождения. Ребенок беспокоен, губы цианотичны, отмечается потливость, затрудненное дыхание с участием вспомогательных мышц. Может наступить внезапная остановка дыхания. 
 
Для профилактики ОДН медицинская сестра должна предупреждать аспирацию рвотных масс, отсасывать слизь из носоглотки, осуществлять подачу увлажненного кислорода, в случае необходимости проводить ИВЛ. 
 
Острая сердечно-сосудистая недостаточность характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния оперированного ребенка. Нарастает апатия, теряется интерес к окружающему, снижается реакция на боль, появляется цианоз ногтевых фаланг, пульс становится нитевидным и мягким, АД падает, кожа влажная, сероватого оттенка, тоны сердца приглушены. 
 
При появлении этих симптомов медицинская сестра должна немедленно поставить в известность врача; опустить голову ребенка и приподнять ноги (положение Транделенбурга); приготовить препараты (кордиамин, эфедрин); осуществить подачу кислорода. При остановке сердца проводится закрытый массаж сердца с учетом возраста ребенка. 
 
Послеоперационный уход за больным пожилого и старческого возраста. Эти больные склонны к легочным осложнениям, поэтому профилактике бронхитов и пневмоний медицинская сестра должна уделять особое внимание. С этой целью с первого дня после операции придают больному положение Фаулера, проводят раннее поворачивание, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж и др. Организм пожилых людей чувствителен к кислородному голоданию, поэтому им необходимо проводить оксигенотерапию. 
 
Кровеносные сосуды больных старческого возраста склерозированы, малоэластичны, поэтому быстрое введение большого количества жидкости внутривенно вызывает перегрузку сосудистого русла и правых отделов сердца. В связи с этим инфузии и трансфузии этой категории больных проводят медленно, капельно. Подкожные инъекции также следует проводить осторожно, так как у людей преклонного возраста жидкость плохо рассасывается, а быстрое введение ее вызывает сдавливание тканей, что может привести к некрозу участков кожи и подкожной клетчатки. Поэтому на место инъекций наносить йодную сетку, ставить компрессы. 
 
Снижение иммунитета в старческом возрасте приводит к бессимптомному нагноению послеоперационной раны. В связи с этим пожилым людям рекомендуются частые перевязки. 
 
Уход за кожей пожилых людей после операции требует особой тщательности для профилактики пролежней, которые плохо поддаются лечению в этом возрасте. 
 
Неосложненный послеоперационный период 
 
Хирургическая операция и наркоз вызывают определенные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. При нормальном («гладком») течении послеоперационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирургического вмешательства. Причиной боли в области послеоперационной раны является травматичность операции и нервное возбуждение. С целью профилактики боли в первые дни после операции назначают аналгетики, придают удобное положение в постели. Причиной нарушения сна является боль, нервное возбуждение. Необходимо удобное положение в кровати, проветривание палаты, снотворные средства. Травматичность операции и реакция организма на всасывание белков в зоне операции, приводят к повышению температуры тела не выше 38 С. После общей анестезии может возникнуть дрожь, озноб. Необходимо согреть постель, грелки к ногам. Травматичность операции и кровопотеря вызывают учащение дыхания, тахикардию, незначительное снижение АД. М/сестре необходимо измерять и регистрировать ЧДД, АД, пульс, по назначению врача восполнять кровопотерю. Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента может привести к острой задержке мочи. Необходимо измерение суточного диуреза, применение рефлекторных мер (включить кран, тепло на лонную область, отгородить ширмой и т.д.). После операции изменяется состав крови: лейкоцитоз, уменьшение количества Э, тромбоцитов, снижение гемоглобина. М/сестре необходимо своевременно подавать заявку в лабораторию для обеспечения проведения клинических анализов крови.  
 
Возможные осложнения после операции, со стороны органов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадии) и поздние (реабилитационная стадия). 
 
Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынужденным положением пациента. 
 
Основные ранние послеоперационные осложнения