Шизофрения

Д. Помимо шизоаффективного психоза, возможны и иные варианты сочетания шизофрении и депрессии. Кроме того, сходные с депрессией состояния могут быть вызваны лечением.

1. В стадии восстановления после приступа шизофрении может возникать постшизофреническая депрессия. Обычно она обусловлена осознанием происшедшего, но возможна и смена параноидных мыслей на депрессивные: представление о том, что "меня ненавидят", превращается в "я сам себя ненавижу".

2. Возможно сочетание шизофрении с депрессией как двух самостоятельных заболеваний. Так, у больного шизофренией вполне может развиться депрессия в связи со смертью близкого человека, причем проявления шизофрении при этом могут и не усугубиться. Если депрессия возникла на фоне приступа шизофрении, то иногда эффективно добавить к нейролептикам антидепрессанты. Депрессия может также предшествовать приступам шизофрении. Иногда в таких случаях бывает достаточно антидепрессантов, но без нейролептиков приступ все же обычно развивается.

3. Неврастения чаще возникает при хроническом течении шизофрении или на фоне остаточной шизофрении. Она проявляется депрессивным настроением, нежеланием возобновлять активный образ жизни. Иногда она бывает ятрогенной, возникая в результате длительной госпитализации и неправильных мер по реабилитации и социальной адаптации. Одна из частых врачебных ошибок, приводящих к неврастении, - это авторитарная тактика ведения ("врачу виднее"). Есть также мнение, что неврастения - обязательная фаза процесса восстановления психической целостности.

4. Иногда заторможенность и другие признаки депрессии могут быть обусловлены передозировкой нейролептиков. Снижение дозы приводит к улучшению.

5. Нейролептики могут вызывать лекарственный паркинсонизм, проявляющийся психомоторной заторможенностью и иными внешними признаками депрессии. В сомнительных случаях полезно пробное назначение антипаркинсонических средств.

IV. Дифференциальный диагноз

Шизофрения все еще отчасти диагностируется методом исключения. Симптомы, характерные для шизофрении, могут возникать при множестве состояний, при которых нарушается деятельность ЦНС, и все эти состояния здесь рассмотреть невозможно. Некоторые из них приведены в табл. 27.4.

Главное в дифференциальной диагностике - тщательный анамнез (включая семейный) и общее обследование с необходимым лабораторным исследованием. Важны данные о приеме лекарственных и наркотических средств и воздействии токсических средств, о наличии наследственных заболеваний, а также объективные признаки неврологических и системных заболеваний.

V. Течение и прогноз

Главным признаком, по которому Крепелин различал МДП и "раннее слабоумие", был исход. "Раннее слабоумие", как считал Крепелин, лишь изредка заканчивается выздоровлением. Правда, в своем учебнике по психиатрии, вышедшем в 1910 г., Крепелин все же отметил, что имеются данные о выздоровлении в 13% случаев, но одновременно он сослался на множество современных ему исследований, в которых подтверждалось неуклонное прогрессирование болезни с углублением психического дефекта.

Из представлений Э. Блейлера о шизофрении как группе заболеваний следовало, что течение, исход и прогноз при шизофрении могут быть разными. В то же время Блейлер отмечал, что, несмотря на периоды ремиссии и обратного развития, шизофрения, вероятно, никогда не проходит окончательно. Лангфельдт предлагал классифицировать шизофрении в зависимости от исхода. Он выделял ядерную, или истинную, шизофрению, при которой прогноз неблагоприятный, и шизофреноподобные психозы, отличающиеся как благоприятным прогнозом, так и особенностями клинической картины и течения (острое начало, хорошее состояние психических функций до приступа, симптомы депрессии). Данные Сейкеля о выздоровлении 88% больных шизофренией Лангфельдт считал результатом диагностической ошибки, при которой к группе больных шизофренией относили больных с реактивными психозами, обычно проходящими самостоятельно. Эту точку зрения разделяли многие; так, Стефенс писал, что "шизофрения с благоприятным прогнозом - это не легкая форма шизофрении, а другое заболевание".

Течение и исход шизофрении должны рассматриваться с точки зрения не только явной психической патологии, но также социальной адаптации - работоспособности, межличностных взаимоотношений, независимости и самооценки. Лучше всего исход заболевания рассматривать как процесс, а не состояние в некий момент времени. Так, М. Блейлер, основываясь на исследовании 1941 г., в котором участвовало 500 больных, выделил семь возможных вариантов течения и исхода шизофрении: 1 - острое начало с последующим тяжелым хроническим психозом; 2 - постепенное начало с медленным развитием тяжелого хронического психоза; 3 - острое начало с последующим легким хроническим психозом; 4 - постепенное начало с медленным развитием легкого хронического психоза; 5 - несколько приступов с острым началом с последующим тяжелым хроническим психозом; 6 - несколько приступов с острым началом с последующим легким хроническим психозом; 7 - один или несколько приступов с последующим выздоровлением. Первые четыре варианта относятся к непрерывному типу течения, остальные три - к приступообразному. Проследив этих больных в течение 23 лет, М. Блейлер пришел к выводу, что к данным 7 вариантам относится 90% всех случаев шизофрении. В то же время возможны и другие варианты (например, с постепенным началом и последующим выздоровлением, хронический психоз с последующими острыми приступами и т. д.).

В 1942 г. М. Блейлер начал набирать новую группу, включившую более 200 больных. Через 26 лет, то есть более чем через 10 лет после введения в практику эффективных нейролептиков, он описал результаты их 23-летнего наблюдения. Оказалось, что вариант острого начала с последующим тяжелым хроническим психозом практически исчез, хронических психозов стало больше, а тяжелых хронических психозов - меньше. В то же время в своем исследовании М. Блейлер указывал, что, хотя "…острая форма шизофрении сегодня лечится, этого нельзя сказать о большинстве хронических форм. Процент вариантов с постепенным началом и последующим медленным развитием тяжелого хронического психоза практически не изменился за последние 25 лет… Разочаровывает также то, что не удается добиться выздоровления более чем в 30% всех случаев".

В середине 50-х годов, то есть до начала широкого применения эффективных нейролептиков, О. Арнольд описал результаты наблюдений 500 больных шизофренией в течение 3-30 лет. По его данным, у 15,6% отмечалось приступообразное течение с полным восстановлением после приступов; у 4% - приступообразное течение с переходом в шубообразное (восстановление неполное, каждый новый приступ сопровождается новой симптоматикой); у 0,4% - приступообразное течение с формированием тяжелого дефекта; у 3,4% - приступообразное течение с формированием тяжелого дефекта и последующими обострениями; у 9,6% - шубообразное течение с остаточной симптоматикой; у 3,6% - шубообразное течение с формированием тяжелого дефекта; у 14% - шубообразное течение с формированием тяжелого дефекта и последующими обострениями; у 7,2% - непрерывно прогрессирующее течение; у 38% - непрерывно прогрессирующее течение с последующими обострениями; у 6,6% - смешанный тип течения. Важный вывод из этого исследования заключался в том, что лишь 16% больных выздоравливали, а у 67% наблюдалось хроническое или прогрессирующее течение, прогноз при котором без лечения нейролептиками обычно неблагоприятный.

Многие пытались выявить анамнестические и клинические признаки благоприятного течения шизофрении, не зависящие от лечения (см. табл. 27.5). Оказалось, однако, что легче предсказать неблагоприятный прогноз, чем благоприятный.

Крайне сложен вопрос о полном излечении шизофрении. Мы знаем, что сахарный диабет пока неизлечим, несмотря на прекрасные результаты заместительной терапии, и точно также язва желудка может зарубцеваться, но предрасположенность к повышенной кислотности и инфекция Helicobacter pylori сохраняются. Шизофрения - это не только симптомокомплекс, но и скрытая предрасположенность. Так можно ли устранить ее окончательно с помощью современных средств? Является ли ремиссия только приостановкой болезни или же ее обратным развитием (как предполагал Э. Блейлер)? Могут ли какие-либо факторы спровоцировать приступ даже на фоне устойчивого излечения? Наконец, можно ли ставить диагноз шизофрении при стойкой ремиссии? К сожалению, ответа на эти вопросы пока нет.

VI. Лечение шизофрении

А. Госпитализация. Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Многие психиатры, однако, отмечали, что слишком долгое пребывание в стационаре может привести к отрицательным последствиям. Эти последствия были подробно описаны английским врачом Дж. Уингом и американским врачом Ю. Гофманом. Сегодня же, в связи с общей тенденцией к снижению затрат на лечение, наблюдается другая крайность - госпитализация бывает слишком короткой, и ее положительный эффект не достигается. Многих же вообще не госпитализируют, и они пополняют армию бездомных.

1. Показания (см. табл. 27.6). Появление симптомов шизофрении само по себе не является показанием для госпитализации. Если обеспечена достаточная социальная поддержка, а психическое состояние больного не угрожает ему самому или окружающим, всегда лучше попытаться лечить его амбулаторно. При этом сохраняется привычная система социальных связей и помощи. Изучение причин госпитализации показывает, что часто ее можно было бы избежать при наличии достаточной поддержки со стороны семьи и общества.

Если же больной опасен сам для себя или для окружающих, то, несмотря на все соображения об экономичности лечения, необходима госпитализация. Мысли о самоубийстве или убийстве у больных шизофренией особенно опасны (см. гл. 17). В состоянии острого психоза трезвая оценка мыслей и желаний и контроль над побуждениями утрачивается, особенно при наличии императивных псевдогаллюцинаций. Опасные побуждения усугубляются из-за бредовых идей, особенно при бреде преследования. В то же время к тем раздражителям, которые у здорового человека вызывают защитные, а порой и агрессивные реакции, больные шизофренией могут оставаться равнодушными.

Сознание при шизофрении обычно ясное, однако иногда наблюдается растерянность или выраженная дезориентация. В этих случаях, а также при резкой тревожности способность к самообслуживанию утрачивается, и тогда также необходима госпитализация. Для оценки этой способности важно выяснить, может ли больной планировать и выполнять распорядок дня, спит ли он по ночам.

Иногда приходится прибегать к временной госпитализации по социальным показаниям. Это может понадобиться, например, если дома больному не может быть уделено достаточное внимание (заболел кто-то из родных, в семье родился ребенок) или же для того, чтобы уберечь его от агрессии со стороны окружающих. В таких случаях врачи психиатрического стационара могут оказать большую помощь больному, а тем самым - и его семье, и существенно повлиять на его социальную адаптацию.

2. Пребывание в стационаре. После того как решение о госпитализации принято, больному необходимо четко объяснить ее причины. Надо использовать малейшую возможность для того, чтобы добиться согласия больного на госпитализацию. Иногда этого достичь не удается из-за выраженных психических расстройств, но все же в большинстве случаев твердая уверенность врача в пользе временной госпитализации дает благоприятный психологический эффект. В стационаре же многие больные испытывают облегчение - они чувствуют себя в безопасности, в том числе и от собственных неконтролируемых действий.

Очередной приступ шизофрении часто бывает спровоцирован внешними обстоятельствами - постоянным действием стрессовых или возбуждающих факторов, доступностью наркотических средств. В таких ситуациях госпитализация может на время вывести больного из психотравмирующей ситуации, а иногда и прервать порочный круг, при котором неправильные социальные взаимоотношения и болезнь усугубляют друг друга. В идеальном случае госпитализация должна помочь больному восстановить нормальные, уважительные, дружественные отношения с окружающими.

В стационаре необходимо обеспечить больному максимально возможную свободу передвижения. В то же время должны быть сформулированы и вывешены четкие правила поведения, касающиеся курения, выхода из отделения, посещений и личных вещей.

Особая сложность ведения психиатрических больных заключается в агрессивном или неадекватном половом поведении. Раздражители, способные вызвать агрессивные или сексуальные чувства (например, телепередачи), должны быть сведены к минимуму. Необходимо помнить, что агрессивное поведение чаще бывает обусловлено реакцией на чрезмерные ограничения или провоцирующие действия персонала или других больных, чем императивными псевдогаллюцинациями. Говорить с больным надо недвусмысленно и кратко, так как подробные или уклончивые объяснения могут спровоцировать тревогу, растерянность и злобу. Если на больного невозможно повлиять словами, иногда приходится прибегать к фиксации или изоляции (см. гл. 7 и гл. 8), хотя в идеале агрессивное поведение должно подавляться применением нейролептиков.

Нередко больные отказываются от пищи и лечения. Недопустимо, чтобы такие действия наносили вред больному, и это необходимо объяснить как ему самому, так и членам его семьи. При необходимости используют в/в введение жидкостей и искусственное питание (соблюдая при этом соответствующие юридические нормы). Принудительное лечение показано и при тяжелых острых психических расстройствах, выраженной агрессии или суицидальных намерениях. При отказе от приема препаратов прибегают к в/м введению или даже к электросудорожной терапии (см. гл. 15). Обычно больные вскоре сами начинают принимать препараты внутрь.