Синдром внезапной смерти

Оборудование для домашнего  наблюдения подобных больных обычно позволяет измерить амплитуду движений грудной клетки и частоту сердцебиения. Выявление брадикардии особенно важно у младенцев с респираторно обструктивным компонентом, так как при обструктивном апноэ амплитуда движений грудной клетки не уменьшается. Родители обязательно должны быть проинструктированы в отношении использования оборудования для поддержания функции дыхания, а также обучены распознаванию жизнеугрожающих признаков и выполнению приемов сердечно-легочной реанимации. Обеспечение домашнего наблюдения предусматривает не только предоставление необходимой для этого аппаратуры, но и создание специальной группы медицинского контроля для помощи семье в интерпретации любого эпизода апноэ и решения вопроса о прекращении проводимого мониторинга. Кроме того, необходим также технический персонал, обеспечивающий (круглосуточно) исправное функционирование предоставленного оборудования. Врачам ОНП нередко приходится консультировать родителей относительно использования монитора с сигнализатором. По сигналу тревоги наблюдаемые дома младенцы доставляются в отделение неотложной помощи. Врач должен четко различать ложную тревогу от истинной. Ведь действительно, опасное состояние ребенка предполагает применение сильных стимуляторов или восстановление дыхания методом "рот в рот". Если же появление сигнала тревоги обусловлено какой-либо неисправностью оборудования, то предоставляется срочная техническая помощь. Использование подобных мониторов для домашнего наблюдения в последние годы резко возросло. Стоимость такого наблюдения (включая начальное обследование) составляет примерно 3000 долларов на одного младенца. Хотя проведение домашнего мониторинга в значительной степени успокаивает родителей, снижение частоты последующего возникновения СВСМ у наблюдаемых младенцев остается сомнительным. По недавним сообщениям, смертность детей при домашнем наблюдении достигает 50 %. Во многих случаях этому способствуют технические погрешности и несоблюдение родителями необходимых требований. Есть, правда, и такие младенцы, которые просто не смогли адекватно ответить на агрессивную сердечно-легочную реанимацию.

Решение о прекращении мониторинга  обычно принимается участковым врачом. Как правило, домашнее наблюдение продолжается 6--8 месяцев. Критерии для прекращения домашнего мониторинга включают следующее: 2--3-месячный период без эпизодов, требующих проведения стимуляции или реанимации; 3-месячный период без апноэ продолжительностью 20 секунд или более; отсутствие апноэ, связанного с инфекцией верхних дыхательных путей или иммунизацией; улучшение какого-либо неврологического осложнения, в связи с которым и осуществлялся данный мониторинг (например, при апноэ, сочетающемся с судорогами).

7. ЖЕРТВЫ СВСМ

Не менее трудной для врача  оказывается ситуация с нереанимируемым младенцем, как и психологическая реабилитация его родителей. Врачу ОНП приходится иметь дело с обезумевшей от горя матерью, еще недавно кормившей своего ребенка, уложившей его спать и через некоторое время нашедшей его мертвым, холодным и посиневшим. Часто в отделении неотложной помощи предпринимаются энергичные, но практически безрезультатные усилия, когда ребенка удается оживить лишь на короткое время, и он погибает через несколько часов в отделении интенсивной терапии.

Основная задача врача при таких  обстоятельствах -- констатировать факт смерти ребенка и по возможности утешить родителей, призвав их к более спокойному осмыслению события. По законодательству большинства штатов во всех случаях внезапной и неожиданной смерти проводится судебно-медицинская экспертиза и осуществляется посмертная аутопсия. Если врач полагает, что ребенок является жертвой СВСМ, он должен уведомить об этом родителей, сообщив им, однако, что окончательное заключение может быть получено лишь после вскрытия. Врач ОНП должен постараться заверить родителей в отсутствии их вины в смерти ребенка, смягчив тем самым трагичность ситуации. Он также поддерживает контакт с семьей умершего и сообщает ей о результатах аутопсии. Дополнительная поддержка может быть обеспечена и местным священником или сотрудником социальной службы, однако понимание и сострадание, проявленные врачом, особенно важны для семьи. В большинстве регионов существуют ассоциации родителей--жертв СВСМ; информация о них может быть получена в Национальном объединении по вопросам внезапной смерти младенцев (101 Бродвей, Нью-Йорк, 10036). Родителей следует связать с этими организациями.

8. Факторы риска СВСМ.

Неполные семьи (23,4 % случаев).

Неполное среднее и  начальное образование у родителей (12 % случаев)

Жилая площадь менее 2 м ² на 1 человека.

Курение матери.

Алкоголизм одного из родителей.

4 - ые роды.

3 и более абортов.

Возраст матери 17 и менее  лет.

Промежуток времени  между беременностями менее 2 лет.

Масса ребёнка при рождении менее 2,5 кг и более 4 кг.

Постановка на учёт в  женской консультации позднее 24 недели беременности.

ДАД у беременной более 109 мм.рт.ст.

Многоплодная беременность.

Более 2-х беременностей  у матери.

По данным Национального  института здоровья и развития детей (США), период между первым и четвертым  месяцем жизни представляет наибольшую опасность в плане внезапной  гибели младенца.

Наиболее часто СВСМ отмечается в холодное время года - с октября по март.

Риск СВСМ повышается с 4 до 6 часов утра (за счёт снижения уровня кортизола крови).

Дети из индейских и  афро-американских семей подвержены риску неожиданной смерти вдвое - втрое чаще, чем дети из европеоидных семей.

Мальчики умирают чаще девочек (59,4 %).

Британские педиатры склонны  рассматривать небрежность и  невнимательность родителей в качестве одной из основных причин СВДС. По их мнению, шесть из десяти случаев  внезапной детской смерти происходят именно в результате незнания или  нежелания мамы с папой выполнять  элементарные правила ухода за грудным  ребенком. В пользу этой теории говорит  и тот факт, что практически  половина случаев СВСМ происходит в  выходные (суббота, воскресенье) и праздничные дни, когда родители склонны отдохнуть от забот и вообще всячески развлечься.

В качестве еще одного весьма серьезного фактора риска  наступления СВСМ ученые склонны  рассматривать положение тела малыша во сне. Самой опасной позой считается  сон на животе (27 % случаев). Существующие на этот счет многочисленные теории не могут в полной мере объяснить  причин данной опасности. Однако, по мнению специалистов, наличие связи между  сном на животе и случаями внезапной  гибели младенцев не вызывает сомнений.

Проведённый анализ 119 случаев  смерти детей младше двух лет в  г. St.Louis и окрестностях с 1994 по 1997 гг., выявил, что в некоторых случаях смерть ребенка наступила вследствие сдавления непосредственно телом взрослого или через постельное белье. Из 119 летальных исходов, причиной смерти в 88 случаев явился синдром внезапной смерти ребенка, а в 16 - удушье. У 15 причина смерти осталась не установленной. От синдрома внезапной смерти в США ежегодно умирает до 7000 детей. Этиология до сих пор не ясна, но частота заболевания снижается благодаря кампании за вырабатывание привычки спать на спине и за уменьшение количества постельного белья - мягких подушек и множества одеял, которые создают замкнутое пространство и ребенок вдыхает уже использованный воздух. Как пишут исследователи из Медицинской школы Вашингтонского университета и члены Медицинского отдела округа St.Louis, около половины из 119 детей спали с одним или более взрослыми в одной кровати. В некоторых случаях встречалось сдавление ребенка взрослым, сдавление бельем или придавливание ребенка к стене или спинке кровати.

Проведенные в Санкт-Петербурге и Москве исследования подтвердили свойственные другим странам закономерности распространения синдрома и позволили установить факторы риска развития кардиогенных жизнеугрожающих состояний у детей раннего возраста. Среди них нарушение вегетативной и прежде всего симпатической регуляции деятельности сердца. Это может приводить к удлинению времени электрической систолы желудочков, способствовать возникновению аритмий, угрожающих жизни.

9. Профилактика СВСМ.

В 1992 году Американская академия педиатрии в качестве одной из важнейших мер профилактики СВСМ рекомендовала избегать укладывать детей первого года жизни на живот во время сна. На основании этой рекомендации в США с 1994 года была развернута национальная кампания "Back to Sleep", призванная убедить родителей в том, что их малыши должны спать на спине, на боку, но не на животе. Желаемого эффекта удалось достичь не сразу - уж очень стойкими оказались привычки и семейные традиции. Однако за 4 года широкомасштабной просветительской кампании количество маленьких американцев, спящих на животах, уменьшилось практически вдвое, а количество случаев "смерти в колыбели" сократилось втрое.

Чтобы максимально снизить  риск возникновения СВСМ, мать должна самым внимательным образом отнестись к себе и своему ребенку еще во время беременности. Курение, наркотики, чрезмерное употребление алкоголя беременной матерью втрое повышают шансы внезапной гибели ребенка на первом году жизни. Кроме того, для профилактики СВСМ очень важно регулярное наблюдение врача в период беременности.

На первом году жизни, по крайней мере до того момента, пока ребенок сам не начнет активно переворачиваться, он не должен спать на животе. В детской кроватке должен быть жесткий матрас и не должно быть большой и мягкой подушки. Игрушки необходимо убирать из кроватки.

Во время сна малыш  не должен быть слишком тепло одет. В комнате, где он спит, температура  воздуха должна быть комфортной для  взрослого человека, одетого в  рубашку с коротким рукавом. Ребенок во время сна должен быть укрыт легким одеялом до уровня плеч.

В присутствии грудного ребенка нельзя курить. Более того, если по какой-то причине малыш спит рядом с отцом или матерью, то последние не должны источать резких запахов табака, алкоголя, парфюмерии и т.д.

Необходимо избегать воздействия  на ребёнка резких запахов, звуков, света, прежде всего во время сна.

Естественное вскармливание  является эффективным профилактическим мероприятием от СВСМ. Поэтому продолжать естественное вскармливание необходимо как можно дольше (по рекомендациям ВОЗ - до 3-х лет).

Вакцинация ни в коей мере не является причиной СВСМ, при отсутствии медицинских противопоказаний ребенок должен быть привит.

Обязательным является проводение своевременной терапии тимо - лимфатического диатеза глюкокортикоидами в комбинации с иммуномодуляторами.

Своевременная, патогенетически обоснованная нейрометаболическая, мембраностабилизирующая и антиоксидантная терапия нарушений сердечного ритма и проводимости.

Профилактика и лечения  апноэ назначают в соответствии с причинами, вызвавшими апноэ, например:

удаление увеличенных  миндалин;

коррекция анемии или аритмии;

купирование судорог с  использованием противосудорожных  препаратов;

апноэ, связанное с брадикардией, купируют с помощью теофиллина или атропина;

при наличии у ребенка гастроэзофагеального рефлюкса необходимо придать телу ребенка вертикальное положение и увеличить долю злаковых в пищевом рационе; при неэффективности мероприятий назначают метоклопрамид. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.

2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.